動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測知情同意書____________醫(yī)院

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有________，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。

____動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測是一種利用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)對(duì)患者血糖進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測的技術(shù)。CGMS主要由血糖記錄器、探頭、資料傳輸器及下載器等組件構(gòu)成，醫(yī)生可根據(jù)血糖圖進(jìn)一步了解血糖波動(dòng)、變化的趨勢、幅度、頻率、時(shí)間以及原因，發(fā)現(xiàn)許多平時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的高血糖和無癥狀性低血糖，全面評(píng)價(jià)患者病情，從而確定最佳治療方案。CGMS具有操作簡單、佩戴方便、損傷性小、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，常用于：（1）1型糖尿病和（或）雖然進(jìn)行自我血糖監(jiān)測但血糖在較高水平者；（2）2型糖尿病患者在開始治療或改用特殊治療方案后，可以使用CGMS以了解自身病情；（3）患者有無癥狀性低血糖或頻繁出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖；（4）需要了解運(yùn)動(dòng)、疾病、應(yīng)激、藥物、飲食以及其他各種因素對(duì)患者血糖的影響時(shí)；（5）幫助糖尿病患者在懷孕期間對(duì)胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整；（6）提供一種用于糖尿病教育的可視化手段。

有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者、無監(jiān)護(hù)人的年幼或年長患者以及生活無法自理者不適合進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。

其他

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治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我如下動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1．我理解該項(xiàng)檢查需要患者配合記錄進(jìn)餐、活動(dòng)、工作、情緒、注射或口服用藥等情況并及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，每天需至少測4次指血血糖進(jìn)行校正，監(jiān)測數(shù)值需要下載到電腦上讀取，患者無法立即看到血糖值。

2．我理解該項(xiàng)檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

安裝CGMS時(shí)可因穿刺引起局部疼痛；佩戴期間輸液管埋置部位有不適感；

注射部位可能發(fā)生感染，局部出現(xiàn)紅、痛或腫脹；

監(jiān)測裝置因任何原因出現(xiàn)故障，不能及時(shí)記錄血糖數(shù)值；

因血糖過高或過低而不能準(zhǔn)確記錄血糖數(shù)值；

治療過程中因患者無法耐受而必須中斷監(jiān)測。

3．我理解如果我患有心腦血管疾病、肝腎功能不全、出凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大。

4．我理解在監(jiān)測期間不能洗澡。可能對(duì)生活造成不便。

5．我理解本裝置價(jià)格較昂貴，應(yīng)防止損壞。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

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一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他檢查方法并且向我解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。

我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方案作出調(diào)整。

我理解檢查過程中需要多位醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行。

我并未得到檢查百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。

我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。

患者簽名___________________________簽名日期_________年_________月_________日身份證號(hào)___________________________聯(lián)系電話_____________________________________

通訊地址_____________________________________________________________________

如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名_________與患者關(guān)系__________簽名日期_______年____月______日身份證號(hào)___________________________聯(lián)系電話_____________________________________

通訊地址_____________________________________________________________________

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將