從味辛溫利水論桂枝活血規律及臨床應用

桂枝是樟科植物的樹枝。一般來說，《神農本草經》中的“牡桂”一詞是今天桂枝的原始記載。經劍說：“它又辛又軟。主治上氣咳逆,結氣,喉痹,吐吸,利關節,補中益氣?！焙笫馈侗窘浭枳C》將桂枝的功效概括為:“蓋其用之道有六,曰和營,曰通陽,曰利水,曰下氣,曰行淤,曰補中?！敝赋銎溆谢钛杏俚墓πА，F代《中藥學》教材將桂枝歸于“解表藥”一類,學術研究亦集中關注桂枝發汗解表、助陽化氣等作用,對其活血行淤的功效少有論述,本文將就此探討桂枝的中醫活血機制及規律。1桂枝的作用與激活之間的關系桂枝性溫,味辛甘,歸心、肺、膀胱經。其性味歸經,尤其是其辛溫之性決定了其有溫通經脈、補氣行氣、化氣行水的功效。1.1桂枝在臨床上的作用桂枝辛甘發散為陽,歷代本草典籍皆記載其具有溫熱之性。桂枝去皮以后為桂心,可入心經,心主血脈,心氣充沛,心脈通利,心陽得溫,則血脈能正常運行。如《本草便讀》曰:“桂枝體用可通絡,辛甘能入血,溫經達絡散風寒?！敝嗅t認為,血得寒則凝,得溫則行,桂枝因其溫通之性,能驅除內外寒邪,推動氣之溫煦,并溫化血中寒滯,起到活血的功效。但桂枝不僅僅可以溫陽,更可以通陽,通陽和溫陽有一定的區別,溫陽是較靜態的作用,而通陽則更體現了桂枝味辛,芳香走竄經絡,通行內外的特點,這與干姜、肉桂等專溫臟腑內寒的藥物有顯著不同。桂枝溫通經脈的作用在臨床上的應用,一是治療各種經絡痹證,方如當歸四逆湯、黃芪五物湯,二是可治療婦科癥瘕、寒凝胞宮等病證,如桂枝茯苓丸、溫經湯,三是心胸陽氣閉阻諸證,如桂枝甘草湯、枳實薤白桂枝湯,四是瘀熱互結之蓄血證,如桃核承氣湯,四是陰證癰疽,如轉陽化毒湯。現代亦多見以桂枝及其類方治療冠心病、風濕性關節炎等疾病的報道。藍玉梅以獨味桂枝外洗治療輕型凍瘡,療效良好。1.2桂枝、通血利水《本經》中記載桂枝有“補中益氣”的功效,此當與其性味甘溫相關,如小建中湯、再造散中皆用桂枝。張錫純尤其肯定桂枝宣通氣機的作用,在《醫學衷中參西錄》評桂枝:“能升大氣,降逆氣,散邪氣?！薄秱摗分幸怨鹬庸饻?、苓桂草棗湯治療奔豚正是取桂枝溫通上下,平沖下氣的作用。而《本經》中言桂枝可治咳逆,仲景麻黃湯、大小青龍湯中亦用桂枝,除以桂枝解表外,亦是以其利肺氣。中醫認為氣血之間有密切的關系,氣為血之帥,血為氣之母,氣中有血,血中有氣,治血必治氣。桂枝通過對內外經絡臟腑氣機的疏達作用,使氣行血亦行,去瘀滯、通血脈;其補中益氣的作用,使氣生血亦生,去舊血生新血。1.3化氣行水桂枝通膀胱經能化氣行水,但利水的作用與茯苓、澤瀉等淡滲之品有所不同。桂枝發揮利水作用,其一是由于入血分、入氣分,通過治氣血以利水,其二是通過其溫通之性,尤其可補中益氣,溫運中焦,溫陽化氣行水。仲景之苓桂術甘湯、五苓散、防己黃芪湯等治水飲名方皆用桂枝。血與津液同屬陰分,相互轉化、相互資生,二者一損俱損,一榮俱榮。水濕壅塞常致血脈壅滯而不暢,血不利則為水,血瘀也致水停而引起水腫,病久不愈則形成瘀水互結之重癥,而桂枝可利水化瘀,血水同調。藥理研究表明五苓散和苓桂術甘湯具有降血脂的作用,對血液流變性有良好的改善作用,這為利水化瘀的方法提供了佐證。2桂枝與活血化瘀的綜合制備2.1桂枝、桂枝、通養血藥活血藥能通利血脈,桂枝既入氣分又入血分,和桃仁、牡丹皮、川芎、丹參等活血藥配合使用治療各種瘀血阻滯證,桂枝一可因其辛溫之性配合活血藥行血消癥,二可制方中某些藥物寒涼之性,三可利水而使邪自小便而出。這種配伍見于桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、溫經湯等活血化瘀名方,被臨床廣泛應用于治療婦科、內科、外科等血瘀引起的諸病。2.2舊血得去,新血得生桂枝與當歸、芍藥、阿膠、大棗等養血藥配伍,使之補中有動,動中有補,活血化瘀的同時,舊血得去,新血得生。此種配伍常用于治療血虛不行,經絡阻滯之證,如仲景當歸四逆湯、溫經湯等。陜西孫斌將桂枝茯苓丸與當歸芍藥散合用,以治療瘀血內阻之痛經、寒凝血瘀、氣滯血瘀之崩漏、子宮肌瘤等,認為兩方合用后比單方效果更好,且作用平和,未見有不良反應者。2.3培育通經活絡桂枝也常與附子、干姜、吳茱萸等辛溫大熱、擅走臟腑的溫里藥配伍,桂枝與這類藥物藥性相似,兩陽相合,相須為用,溫血活血之力更彰,而桂枝較輕薄能走氣分,配合使用更能溫中有通,引導藥力通經活絡,此類配伍多用于治療寒凝血滯之證。如桂枝附子湯、當歸四逆加吳茱萸湯、溫經湯等。臨床研究表明,桂枝附子湯具有顯著的抗炎鎮痛效果,治療風濕性關節炎、慢性痛風性關節炎等屬中醫“寒濕痹”疾病有良好的效果。2.4類氣、瀉下—桂枝與理氣藥配伍枳實、薤白等理氣藥多辛溫芳香,走竄經絡,桂枝溫熱通陽,二者相配可使氣中郁滯得疏、血中瘀滯得行,陽氣得以宣通,這種配伍可用于治療氣滯血瘀證,如《金匱》枳實薤白桂枝湯,普濟方之桂枝散。實驗室研究顯示,枳實薤白桂枝湯可降低大鼠血清MDA水平,提高SOD活性,保護血管內皮細胞,并且可降低高脂血癥大鼠的血漿黏度和全血黏度,對血液流變學異常有較好的改善作用,在抑制高凝狀態等方面有一定優勢。2.5養血長、桂枝辛散、血清學方氣血關系密切,氣虛則血滯,故桂枝亦常與黃芪、人參等補氣藥配伍,補氣藥可補益正氣,扶助氣生血長,桂枝辛散,一方面活血溫經,另一方面宣通陽氣使補而不滯,此種配伍見于治療氣血虧虛、陽虛血凝證,如《金匱》黃芪五物湯。臨床常用黃芪桂枝五物湯治療辨證屬陰陽俱微,陰血凝澀的內外科疾病,治療范圍較廣泛,甚至如舞蹈病、不寧腿綜合征、格林巴利綜合征等疑難雜癥也取得了一定療效。3化學成分現代藥理研究表明,桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸、2-甲氧基桂皮醛、2-甲氧基桂皮酸、反式桂皮酸、香豆素、丁香醛等化學成分。近年來的研究顯示,桂枝具有鎮靜鎮痛、解熱抗驚厥、抗炎抗病毒、抗腫瘤等作用,桂枝對血液和心血管系統也有明顯的藥理作用。3.1血小板聚集抑制了引起血栓烷素2的因素桂皮醛具有良好的體外抗血小板聚集和體內抗血栓形成的作用。機制可能為能抑制膠原蛋白、花生四烯酸、二磷酸腺苷和凝血酶等誘導的血小板聚集,延長小鼠斷尾后的出、凝血時間,并進而抑制血栓烷素A2的形成,發揮體內抗血栓作用。另有研究比較了桂樹中13種不同成分的抗血小板聚集和抗凝血作用,認為其中所含的丁香酚與松柏酚是最為有效的成分。3.2血管擴張桂枝或桂皮醛有中樞和外周性血管擴張作用,桂皮醛可使蛙足蹼血管擴張。有學者用小鼠主動脈條和人臍靜脈內皮細胞進行了研究,表明桂皮醛可舒張小鼠的主動脈條,其機制可能是通過NO-cGMP-PKG途徑來激活K+通道以及抑制Rho激酶。3.3vegf及fsk-1/kr的表達及其調節肉桂酸可以在體內外誘導血管生成,增加血管性血友病因子抗原的表達和血紅蛋白的數量,并誘導血管內皮細胞的增值、遷移和形成管狀結構,這可能與影響血管內皮細胞上的VEGF及Flk-1/KDR的表達有關。3.4降血脂效果桂枝對于高脂血大鼠的心電圖有改善作用,能顯著降低CHO、L-CHO,升高H-CHO,改善血液的流變性。3.5耳廓靜脈和桂枝呂超等以桂枝水煎液給小鼠灌胃,對正常小鼠耳廓靜脈有擴張作用,能恢復“寒凝血瘀”模型小鼠的肛溫及耳廓微循環的血流速度,表明桂枝有改善微循環的作用。3.6提高氧自由基活性桂枝蒸餾液能降低缺血再灌注心肌MDA的形成,提高SOD的活性,提示桂枝具有抑制缺血再灌注心肌細胞膜脂質過氧化的作用,減少了氧自由基對心肌細胞的損傷,保護心血管系統。4桂枝可采取活用藥,根據證型進行臨床使用,共成活之效,可分為感知藥、養血藥、溫里藥、補氣藥等3種多藥桂枝是一味歷史悠久的中藥,歷代本草醫籍記