急性有機磷農藥中毒

acuteorganosphosphorouspesticidespoisoning2023/11/28【概言】一、概述有機磷是我國使用最廣的一類殺蟲劑。色澤由淡黃至棕色，稍有揮發性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，在酸性環境下穩定，在堿性條件下易分解失效。常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。2023/11/28二、毒性分類根據致死毒性（半數致死量）的不同，又可分為：劇毒類（LD50<10mg/kg）：對硫磷(parathion1605)、內吸磷(1059)、甲拌磷(thimet)。高毒類（LD50<10-100mg/kg）：甲基對硫磷、敵敵畏(dichlorphos)、氧化樂果；中度毒性（LD50<100-1000mg/kg）：乙硫磷、敵百蟲(dipterex)、樂果(rogor)等。低毒類（LD50<1000-5000mg/kg）：馬拉硫磷(karbofos)、氯硫磷、殺螟松。2023/11/28三、中毒原因：①生產性中毒：生產過程中藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過皮膚和呼吸道吸收導致中毒。②使用性中毒：如配制、噴灑農藥時，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。③生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲藥污染的水源和食物，或濫用于治療皮膚病等引起中毒。2023/11/28四、毒物的吸收和代謝

吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。

分布:肝中濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。無蓄積。

代謝:主要肝臟代謝,一般氧化后毒性反而增強。

對硫磷氧化為對氧磷，毒性增強300倍；內吸磷氧化形成亞楓，毒力增加5倍;敵百蟲轉化為敵敵畏，毒性先增強而后降解。2023/11/28五、中毒機制

主要是抑制膽堿酯酶。進入體內的有機磷毒物，與膽堿酯酶的酯解部位結合成磷酰化膽堿酯酶，失去分解乙酰膽酶的能力，造成乙酰膽堿在體內大量積聚，從而產生膽堿能神經先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀，嚴重者昏迷、呼吸衰竭而死亡。2023/11/287M2調控ACh釋放

M1

M5-——2023/11/28【臨床表現】

一、毒蕈堿樣（M）癥狀

1.出現最早，主要是副交感神經末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現臟器平滑肌痙攣及腺體分泌增加。

2.臨床表現有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重者可出現肺水腫。急性膽堿能危象2023/11/28二、煙堿樣(N)癥狀

乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處蓄積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束發生顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹出現周圍性呼吸衰竭。

交感神經節受乙酰膽堿刺激，其節后交感神經末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高，心跳加快和心律失常。2023/11/28三、中樞神經系統癥狀

頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，也可出現中樞性呼吸衰竭。四、其他

癥狀復發:樂果和馬拉硫磷口服中毒，可在數日至一周后突然再次昏迷，肺水腫或突然死亡。可能與殘留有機磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早有關。

過敏性皮炎:并可出現水泡和剝脫性皮炎。

結膜充血和瞳孔縮小

遲發性神經病：個別發生2023/11/28中間綜合征：發生于中毒后24-96h或2-7d，在膽堿能危象和遲發性神經病之間，故稱中間綜合征。主要表現以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。2023/11/28遲發性多發性神經病有機磷遲發性多發性神經病常在急性中毒恢復后1-2w開始發病。首先累及感覺神經，逐漸發展至運動N。趾端發麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物；2w后延緩性麻痹足/腕下垂。2023/11/28急性中毒分級：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、、腹痛、腹瀉、步態蹣跚、意識清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。2023/11/28【實驗室檢查】

一、全血膽堿酯酶活力測定

特異性指標，中毒程度＼療效＼預后。正常人血膽堿酯酶活力值100%，70%~50%為輕度中毒，50%~30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。

二、尿中有機磷農藥分解產物測定

可以作為毒物接觸的指標。對硫磷、甲基對硫磷－－對硝基酚敵百蟲－－三氯乙醇2023/11/28中暑、急性胃腸炎、腦炎等。擬除蟲菊酯類：口腔和胃液無特殊臭味，血膽堿酯酶活力正常；殺蟲脒中毒：嗜睡、發紺、出血性膀胱炎為主要表現而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。要點：有機磷殺蟲藥接觸史及特殊中毒表現【診斷和鑒別診斷】接觸史臨床表現全血膽堿酯酶活力初診尿液鑒定＋確診2023/11/28【治療】

一、迅速清除毒物

脫離現場/清洗：脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚毛發和指甲。

洗胃/導瀉：口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1︰5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復洗胃，直至洗清為止，然后給硫酸鈉或硫酸鎂導瀉。

沖洗：眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。2023/11/2817插管前應用石蠟油潤滑胃管前端插管時動作應輕巧洗胃2023/11/2818插胃管通過咽喉部時，囑做吞咽動作，同時將胃管插入洗胃2023/11/28副作用眩暈、視力模糊、復視、血壓升高、癲癇樣發作等，雙復磷副作用較明顯。二、特效解毒藥的使用

1．膽堿酯酶復活劑

2023/11/2820氯解磷定應用問題應用原則：早期、快速、足量首次應用：

輕度中毒1.0g,im

中、重度中毒靜脈1.0－2.0g2023/11/282023/11/282．抗膽堿藥阿托品早期、足量、反復使用，迅速達到“阿托品化”，并給予維持量。阿托品化：①瞳孔明顯擴大；②口干、皮膚干燥；③顏面潮紅；④心率加快；⑤肺部濕羅音消失。2023/11/282023/11/28阿托品化和阿托品中毒的鑒別臨床表現阿托品化阿托品中毒體溫37~38℃＞39

℃心率90~130次/分＞140次/分血壓穩定可下降瞳孔0.4~0.5cm＞0.5cm肺部濕啰音減少或消失減少或消失后又復出現神志由煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷逐漸轉清醒清醒后又逐漸轉煩躁、譫妄、抽搐、昏睡、昏迷2023/11/2825急診血液凈化技術急診血液灌流(HP)急診持續血液凈化（CBP)

對縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時可作非特異治療手段對阿托品中毒患者可行HP

2023/11/28三、