以聽骨鏈區為中心的中耳炎診治理念

簡化、正確、高效的疾病診斷和治療方法來自正確的診斷和治療理念。正確的診斷和治療理念來自對疾病本質和特點的全面理解和理解。這是疾病診斷和治療的基本原則，是臨床診斷和治療的思想靈魂。疾病診治理念往往是長期基礎理論研究和臨床經驗積累的有機結合和高度抽象、概括,并在醫學科學不斷發展的過程中得到不斷的修正和提高。1般影像學檢查當今中耳炎的診治理念主要建立在臨床認識和經驗積累、總結的基礎上,在中耳炎的檢查診斷中主要強調病史的長短、鼓膜的體征表現(包括充血、內陷、穿孔、增厚、萎縮、鈣斑、活動度等)、咽鼓管是否通暢、中耳炎性滲出液或耳漏出液的性質(包括漿液性、化膿性、粘液性等)、純音、阻抗測聽結果和中耳的一般影像學檢查所見。治療則著重于咽鼓管通氣、炎性滲出液的抽出和引流、抗感染、鼓膜修補、聽骨重建等,缺乏對聽骨鏈這一較隱蔽的關鍵性中耳聽力結構及其周圍病變情況的精確檢查、診斷、預防和治療方面的考慮,在病理學方面的研究尚欠深入。2中耳腔、聽骨鏈區和鼓竇-血清組織的改變中耳結構的首要功能是傳導聲音,中耳腔的許多解剖結構都與聽覺有關,但最重要的聽力結構是聽骨鏈。中耳炎時從咽鼓管到乳突尖氣房,各不同區域的炎性病變嚴重程度是否有差別?如果有差別其原因是什么?它有什么臨床意義?作者為回答這些問題曾對美國明尼蘇達州大學中耳炎研究中心顳骨病理實驗室290耳中耳炎顳骨連續切片進行了分區組織病理學比較觀察,將中耳系統分為咽鼓管區、前半中耳腔、聽骨鏈區(包括上鼓室和后上中鼓室)、鼓竇-乳突區,把中耳炎的最具代表性的炎性病變滲出液和肉芽組織作為主要的觀察記錄對象。結果顯示前半中耳腔、聽骨鏈區和鼓竇-乳突區的滲出液積存率分別為47.0%、92.5%和93.4%,肉芽組織發生率分別為11.3%、88.4%和89.4%。中耳前部區域(包括咽鼓管和前半中耳腔)病理改變程度明顯輕于中耳后部區域(包括聽骨鏈區和鼓竇乳突區),經統計學處理有顯著差異(P<0.05),且聽骨鏈區病變程度最重,咽鼓管粘-軟骨膜病變最輕。作者還對256耳各種慢性中耳炎(包括33耳膽脂瘤型中耳炎)進行了顳骨超薄斷層掃描分區觀察,并對156耳慢性中耳炎進行術中分區觀察。結果也都顯示前半中耳腔病變明顯輕于聽骨鏈區和鼓竇乳突區,聽骨鏈區病變陰影出現率最高。其中33耳膽脂瘤全部侵占聽骨鏈區,占100%,侵入前半中耳腔僅5耳,占15.1%,與顳骨病理研究結果相同。上述研究結果清楚地表明:中耳炎時中耳各區域病理改變嚴重程度有很大差別,咽鼓管黏膜幾乎無炎性病理改變,前半中耳腔黏膜病變很輕,聽骨鏈區病變最嚴重,中耳后部區域病變明顯重于前部區域。同時還顯示中耳前部區域多為易于消退的可逆性病變,處于動態變化中;而中耳后部區域多為頑固的或不可逆性病變,且這些病變對聽骨鏈或周圍骨質有較強的吸收破壞作用。作者把中耳炎病理改變的這種特點稱之為“中耳炎區域性病理差異改變現象。”對于出現“中耳炎區域性病理差異改變現象”的原因,作者在以前另一中耳炎顳骨病理研究得出結論:認為這是由于聽骨鏈周圍有許多縱橫交錯的懸韌帶和黏膜皺壁,炎癥時此區易發生黏膜腫脹、粘連、包裹性積液并阻塞中耳腔系統內部象鼓峽這樣的狹窄通風引流通道,導致滲出液長期積存在聽骨鏈區和鼓竇乳突區,久之便形成肉芽組織。這是聽骨鏈區病變嚴重的主要解剖學原因和病理病因。3聽骨鏈區病變的治療根據以上病理和臨床研究結果作者有理由認為:聽骨鏈是中耳腔最重要的聽力結構,中耳炎時聽骨鏈區病變最嚴重,這些病變對聽力損害很大,無論從解剖、生理、病理和臨床診治需要的角度都應該將聽骨鏈區作為中耳炎診治的中心區域。這比在中耳炎診治中過多關注咽鼓管功能、鼓膜改變、是否有耳漏等更直接地切中診治的關鍵性問題。以聽骨鏈區為中心的中耳炎診治理念有很重要的臨床指導意義。首先這一診治理念提示中耳炎的檢查診斷方面應更重視鼓膜松弛部和后上象限的檢查,因為這兩部位鼓膜的內側即是聽骨鏈區,聽骨鏈區的炎性病變往往影響到這兩部位鼓膜,有不同體征。依此兩部位鼓膜的表現對進一步推斷、檢查聽骨鏈區的病變、性質很有幫助。顳骨的超薄斷層CT掃描是顯示中耳病變,特別是聽骨鏈區病變的最佳檢查方法,它象一張活體病理切片,能精確地顯示聽骨鏈區病變的部位、性質和程度,必要時可結合治療進行動態觀察,以了解病變對治療的反應(圖1)。此診治理念為中耳炎的預防指明了正確的思路。在慢性中耳炎形成之前,應預測并防止聽骨鏈區頑固性病變的形成。例如對一滲出性中耳炎應進行抗感染、引流等治療,復查CT注意觀察聽骨鏈區病變是否消退,并防止頑固性病變形成。如果CT示僅有鼓竇-乳突區有炎性病變,為防止中耳炎復發病變累及上鼓室聽骨鏈區,據CT顯示可行乳突鑿開,清除乳突病變,終止炎癥,“舍車保帥”,防止病變進一步擴大,保護聽骨鏈不受累,以達到保存聽力的目的。按照對中耳炎預后估價和外科治療方法設計的需要,把聽骨鏈區病變情況列入中耳炎分類標準的重要指標。例如,我們把病變只限于鼓竇-乳突區的慢性中耳炎稱之為“慢性乳突炎”(圖2)。因為此型中耳炎病變沒有侵及聽骨鏈區,所以聽力損失一般較輕,僅作乳突鑿開即可,治療簡單,效果好。將CT片顯示病變累及上鼓室聽骨鏈的慢性中耳炎稱之為“慢性上鼓室-乳突炎”(圖3),此型中耳炎聽力損失較重,治療較困難。但由于砧鐙關節及鐙骨足板未受累,很有希望行Ⅱ或Ⅲ期鼓室成形術,可望獲得較好聽力。若CT顯示后半中鼓室砧鐙骨周圍亦有病變,我們稱這種中耳炎為“中耳乳突炎”(圖4)。此型中耳炎聽力損失嚴重,治療復雜、困難,往往預后不佳。據聽骨鏈區病變的CT所見進行的此種中耳炎分類法為中耳炎的預后評估和治療方法選擇提供了清晰的思路,具有重要的臨床價值。在中耳炎的治療方面,以聽骨鏈區為中心的診治理念指明了清晰的治療思路,對于早期可逆病變階段的中耳炎應盡力設法引流聽骨鏈區的炎性滲出液,防止此區頑固性病變的形成和不良后果的發生(圖5)。如果不能明確聽骨鏈區病變是否為可逆性,可進行抗炎和滲液引流試驗治療,影像學動態觀察,以確定其病變性質,并作進一步適當治療。如果鼓竇-乳突區有難治性病變,聽骨鏈區尚未累及,可根除乳突病變,保護聽骨鏈不受炎性病變侵害。如果聽骨鏈區已有頑固性病變,根據顳骨超薄斷層CT掃描所示病變范圍和程度,依“量體裁衣”方法設計個體化外科手術方式,行病變根除和聽力改進外科治療。以聽骨鏈區為中心的中耳炎診治理念