慢性化膿性中耳炎活動期鼓室成形術臨床分析

耳科醫生關注的問題之一是，無論泰氏急性中耳炎的活動期是否進行鼓室術。自1992年以來,對慢性化膿性中耳炎活動期的患者,在徹底清除病灶的基礎上行鼓室成形術,部分患者作了較長時間隨訪,現將資料完整的37例報告如下。1數據和方法1.1上鼓室及骨導聽力1992年以來在汕頭大學醫學院第二附屬醫院就診的按西安會議分類和分型診斷為慢性化膿性中耳炎的患者37例,均為單耳病變,其中男17例,女20例。年齡22~48歲,平均36.7歲。有耳流膿,聽力下降病史5~23年,平均15.4年,其中間隙流膿15例,持續流膿22例。CT掃描示全部病例上鼓室有軟組織影,15例并鼓竇有軟組織影,氣化型乳突8例,板障型乳突19例,硬化型乳突10例。臨床檢查見全部患者鼓膜緊張部有中或大穿孔,鼓室內潮濕或鼓室黏膜肥厚。手術中見上鼓室后外側壁有不同程度破壞,上鼓室的聽骨鏈被炎性肉芽組織或纖維組織充填或包裹;7例錘骨柄破壞,20例砧骨脫位、移位或缺如,炎性組織阻塞鼓竇入口;4例有鼓室硬化灶;所有患者鐙骨完整,活動可(其中有9例為肉芽組織包裹,清理后活動可);4例發現上鼓室有少許膽脂瘤樣上皮。術前純音測聽氣骨導差22~50dB,平均39.6dB,29例患者骨導聽力正常,8例有30dBHL以內的骨導聽力損失。全部病例術前用鼓室滴藥法評價咽鼓管功能,其中16例咽鼓管功能欠佳者行導管吹張治療至其功能恢復正常才手術。1.2骨鏈移植物內骨膜內固定結構的改良術前一周全身應用抗生素,每天用雙氧水洗耳,吸引器清洗鼓室分泌物,滴用氯霉素加可的松滴耳液。手術均在局麻下進行。常規行耳內切口,上鼓室進路,適當鑿除上鼓室外后壁,保留大片的皮質骨,以備需要修復時用。清理上鼓室、鼓竇入口、前后鼓峽的病變,溝通上中鼓室和乳突通道,盡量不損傷正常黏膜和可以逆轉的水腫黏膜,若砧骨和錘骨頭有破壞、移位、粘連、固定的予以取出。擴大鼓竇入口,經此放入彎形刮匙探查乳突,刮除肥厚的黏膜,用前端彎頭吸引器沖洗,吸出乳突腔炎性組織;探查中下鼓室病變和聽骨鏈,撼動聽骨鏈時,若患者聽力有明顯改善時,保留原有的聽骨鏈,無改善時,探查、找出中斷的聽骨予取出。清理鐙骨周圍病變時,注意勿損傷鐙骨肌腱,用直徑0.5mm的金剛鉆磨除面神經隱窩周圍的骨質,清除這些部位的病變,清理咽鼓管鼓室口周圍的肉芽組織,對術前檢查咽鼓管功能不良者,用1mm管徑的硬膜外麻醉導管探查咽鼓管均通暢,取乳突骨膜作移植物修補鼓膜。本組病例中,保留自身聽骨鏈11例,移植物直接與鐙骨頭連接的小鼓室1例,鐙骨“戴帽”25例,其中自身聽骨重建鐙骨鼓膜連接22例,乳突皮質骨重建者3例。用自制的小鉆頭將用于“戴帽”的骨一端鉆成直徑1mm的臼柱狀凹槽,置于鐙骨頭上,周圍用抗生素浸泡的明膠海綿填塞,復回外耳道皮瓣后,不縫合耳屏和耳輪腳間切口,外耳道用碘仿紗條擴撐,術后堅持換藥到創面愈合,以獲得足夠大的外耳道。術后3周起囑患者捏鼻鼓氣行咽鼓管吹張,保持咽鼓管通暢,可不斷重復吹張。1.3關于隨訪全部病例出院后半年內根據情況1周~1月復查一次,以后半年~1年隨訪一次,隨訪1~1.5年者37例,2~3年者19例,3~4年者8例。2移植物及其他氣骨導差37例中,術中及術后無1例發生面癱和眩暈,3例術腔填塞時有耳鳴,取出填塞物后即恢復正常。術后兩周去除外耳道填塞物后,29例移植片色澤正常,生長好,6例血供稍差,2例移植片下緣有裂隙,經對癥處理后,移植物全部存活。術后1年,鼓膜生長良好30例,占81%;2例半年后再發生鼓膜穿孔,但鼓室內干燥;1例移植的鼓膜穿孔后再流膿;2例移植物內陷,經咽鼓管吹張后好轉;2例鼓膜內陷較明顯,聽力無改善。術后1年純音測聽語頻區氣骨導差較術前平均縮小10dB者10例,占27%;縮小15~20dB者15例,占40%;縮小25~30dB者7例,占19%;無變化5例,占14%。術后隨訪2年以上者27例,均無感染復發,鼓膜保持完整,自覺聽力與術后1年時比較無明顯改變。3其他方面的保護慢性化膿性中耳炎的鼓室成形術,傳統方法是干耳2~3月后進行。臨床上觀察到,許多患者經長期保守治療,始終無法干耳,病程遷延不愈,致聽力逐漸下降。近年來有慢性中耳乳突炎Ⅰ期鼓室成形術的報道。控制炎癥、徹底清除病變、選擇良好的聽骨贗復物是手術成功的關鍵。本組病例術前一周于全身和局部抗炎治療,術中仔細清除上鼓室、鼓竇、乳突的炎癥病灶和肉芽組織,在聽骨鏈、鐙骨底板、面神經骨管等部位操作時,動作要輕柔,避免損傷面神經和內耳,此乃本組病例取得較好療效的保證。慢性化膿性中耳炎遷延不愈的原因,是因為炎性組織的阻塞使中耳乳突腔內通氣引流不暢,炎性滲出物不能順利排出所致,術中注意通暢引流是手術成功的關鍵。正常的咽鼓管功能能維持中耳正常氣壓,決定整個中耳乳突腔的通氣引流。通過本組病例的手術體會到:術前有效地、有目的地了解咽鼓管功能,可以利于術中清理病變;術中應有針對性的探查鼓室口,注意清理其周圍的病灶,放置移植物時不要太靠近前下方,以防阻塞鼓室口;術后監測咽鼓管功能,及時治療鼻、咽部的炎癥,保持咽鼓管通暢;維持正常的咽鼓管功能,是鼓室成形術成功的必要條件,對消除鼓室負壓,防止鼓膜粘連有重要作用。另外,除咽鼓管外,上鼓室的前后鼓峽也決定中上鼓室的通氣,鼓竇決定乳突腔的通氣,中鼓室經前后鼓峽與上鼓室相通或經面神經隱窩與乳突鼓竇相通,維持這些通道的通氣引流至關重要。慢性化膿性中耳炎久治不愈,上鼓室和鼓竇引流不暢是主要原因,也是影響鼓室成形術療效的主要原因。砧骨及其周圍結構對上鼓室、鼓竇的通氣引流起決定性作用,因此術中要仔細探查上述部位。有作者通過術中切除錘骨和砧骨來開放鼓峽,本組病例在手術中探查聽骨鏈時,見聽骨鏈完好者其周圍炎癥大多不嚴重,清除病變后聽小骨可予以保留,以自身聽骨鏈重建聽力;而對錘、砧骨病變明顯的部份患者,則予去除之,同時徹底清除其周圍的病變組織,使鼓竇、上鼓室、中鼓室成一腔。有些病例則可通過開放面隱窩維持鼓竇和乳突的通路。本組病例取用乳突骨膜修補鼓膜,具有取材方便、抗感染力強、成活率高等優點。對于在清除病變時上鼓室后外壁骨質去除較多的患者,可取較厚的乳突骨膜置于上后方,這樣支撐性較好,移植物不易塌陷。對較大的骨壁缺損需要修補者,可在取乳突骨膜的同時取乳突皮質骨,用生物膠修補上鼓室后外壁和外耳道后壁,以保持鼓室的有效容積,有利于恢復聽力和防止移植片塌陷。本組中2例移植物內陷明顯者可能與術腔寬大致移植片塌陷有關。聽骨鏈重建采用自身組織,不易被排斥、吸收,應選用顏色正常最好無肉芽組織包裹的聽小骨,用蚊氏鉗尖端夾住骨質無破碎者方可采用;“戴帽”聽骨的長度以使移植物放上后,鼓膜與鼓岬間有一定的間隙為宜。慢性化膿性中耳炎活動