在心血管手術決策中的作用中南大學湘雅醫院王鍔關于圍術期基本監測的專家共識發揮在心血管手術決策中的作用避免提供錯誤信息一、關于圍術期基本監測的專家共識心血管常用超聲技術二維影像(心腔，室壁，容量，結構)脈沖或連續波頻譜多普勒(流速和壓差)彩色多普勒(狹窄,返流和分流)型或彩色型超聲(腔室,瓣膜和心室功能）三維影像（多角度成像）四維影像（多心跳多角度成像）關于圍術期基本監測的專家共識個標準切面圍術期操作指南個標準切面關于全面檢查的指南個標準切面

個切面的基本監測內容：左室和右室功能血容量初步診斷瓣膜病變肺栓塞空氣栓塞心包積液和胸部損傷成人簡單先心病二、在心血管手術決策中的作用

在心血管手術中的應用范圍證實術前診斷補充、糾正術前診斷決策、調整手術和麻醉方案確認手術效果在封堵、經皮瓣膜置換等微創術和外科插管中應用病例一冠脈氣栓病例一，歲男性患者，行，術前證實和功能正常，無心內分流。脫離后患者血壓,心電圖正常。發現左心大量氣泡，如圖：，心內大量氣體的原因？心內積氣是心內直視手術中最常見的現象，文獻報道房缺修補和左房粘液瘤切除術發生率最高，其次是瓣膜手術。排氣的方法：機械通氣幫助排出肺靜脈積氣，心腔充盈、按摩心臟把氣體趕至主動脈，頭低位主動脈灌注針持續吸引等，突然患者血壓降低至,、、導聯段明顯下移，此時未給予魚精蛋白，圖像如下所示，低血壓的最可能的原因是什么？仰臥位下右冠脈氣栓是停機數分鐘后突然低血壓和低心排的常見原因右冠狀動脈支配區域，最常見左室下壁受累，可伴有或不伴有右室功能障礙。超聲典型表現是下壁節段性室壁運動異常和局部心肌回聲增強（亮度增高，區別于冠脈損傷和冠脈受壓）。這種情形下，功能是否正常、其他冠脈情況、容量狀態和其他導致低血壓的原因也需檢查和排除。，此時處理患者低血壓最好的辦法是什么？最好的辦法是返回,尚未給魚精蛋白，右冠脈分布區可見心肌內氣體回聲和局限性室壁運動異常回泵后血壓有助于將氣體驅向冠脈遠端，一般后，段和室壁運動將改善，同時左心繼續排氣經以上處理，以正性肌力藥和血管收縮藥維持血壓和心功能，逐步脫機。如果不能緩解，需尋找其他原因。病例二肺梗塞和功能障礙病例二，歲男性患者，急癥行三支血管術，術中導管測得中重度肺動脈高壓，檢查如下：,超聲如何幫助診斷肺梗塞引起的肺動脈高壓？最有利的證據是在、和中發現團塊狀回聲。右室擴大和收縮功能不全,排除分流。，右室擴大的原因與判斷：常見原因有心內分流、嚴重、重度功能障礙、原發性肺動脈高壓、肺梗塞等右室擴大的測量方法：基底部橫徑（>）、中段橫徑（>）、基底部到心尖部的軸向距離（>）。或與左室面積比較。右室擴大導致收縮功能下降（游離壁運動減低、）。，此患者的鑒別診斷和外科建議此為缺血性心臟病患者，需鑒別右室心肌梗死。肺栓塞的右室室壁運動異常與右室心肌梗死相似。肺動脈內發現栓子的團塊影，頻譜多普勒診斷肺動脈和右室壓力升高有助于確診。經胃右室流入流出道切面的三尖瓣反流頻譜予正性肌力藥維持右心功能。如肺梗塞范圍較大，只要在或介入室內、有設備人員條件，都應該積極干預。病例三二尖瓣成形術后的征和病例三，歲女性患者，因前瓣瓣葉連枷樣改變行二尖瓣成形術，脫離體外循環后，盡管使用多種正性肌力藥和，患者血流動力學不穩定，檢查如圖：，術后殘余的二尖瓣反流提示什么？尋找最可能的原因。二尖瓣反流束很大，占據大部分擴大的左房，提示成形術不成功。整個收縮功能正常，排除了缺血所致心室擴大和瓣膜活動受限引起的中度二尖瓣反流。中央型二尖瓣反流排除了前瓣仍然脫垂和后瓣騎跨。最可能原因是征合并梗阻，冗長的瓣葉在收縮期前向運動，導致兩種影響血流動力學的因素：和。，進一步明確原因，如何使用頻譜多普勒診斷？經和的多普勒最有助于測量的高速血流，判斷壓差，診斷征經的多普勒僅僅診斷的嚴重程度，無法判斷的發生機理經肺靜脈的血流頻譜也只能反映程度，不能判斷原因多普勒只能測量低速血流，不適合測量狹窄和反流的高速血流，經、彩色多普勒和頻譜多普勒檢查診斷二尖瓣成形術后征，如何治療？瓣膜對合點過高、幾何形態改變導致反流，前瓣和瓣下結構收縮期被拉向流出道造成梗阻。一個重要的成因就是左室小。治療在于增大左室容積、減輕梗阻和提高心輸出量：補充血容量、增加后負荷、停止正性肌力藥、停止、給予β受體阻滯劑等。經以上處理征和重度不能改善，重上修復或置換瓣膜。多數情況下，術后征逐漸消失。征是二尖瓣成形術的術后并發癥，發生率約，肥厚型心肌病和是危險因素，心肌過度收縮和低血容量是誘發因素仔細觀察才能辨別征征所致嚴重的梗阻是低心排的特例，傳統治療方法如正性肌力藥、血管擴張藥和只能使病情惡化是正確診斷和治療征的有效工具病例四術中發現的和病例四，歲男性患者因冠心病擬行三支血管的,入院時仍有不穩定型心絞痛和氣促，級，有高血壓和慢性腎功能不全病史。術中發現邊緣鈣化、狹窄，反流。

，如何判斷的嚴重程度？退行性鈣化、狹窄是成人常見原因，退行性瓣膜硬化占老年人口，僅出現狹窄。程度需多因素綜合判斷：血流速度、平均壓差、瓣口面積。瓣口面積測量：面積法和連續方程法(）×當功能下降時，測得的流速、壓差低，壓差是流速依賴性的，不能準確反映嚴重程度。無量綱指數（)是非流量依賴性的，≤時，準確反映重度.無量綱指數測量方法：,包絡同一形成的重疊頻譜曲線，低速由產生，高速由產生。鑒別診斷：瓣下隔膜、梗阻和誤讀。，如果面積法測得,連續方程法測得，，，外科如何決定？指南：如果合并重度，無論有無癥狀，在行的同期需行。術中意外發現的,用做出決斷是有挑戰的，有時需同時綜合考慮患者年齡、預期壽命、同期手術的風險等因素。，術中同時發現中度，測得,瓣環橫徑（前后徑）、（交界區），栓系距離,如何判斷、處理？判斷‘分型和反流機制：:瓣葉活動正常，瓣環擴張，中心性反流:瓣葉活動過度，又稱瓣葉脫垂，偏心性反流:瓣葉活動受限，結構性，功能性.此患者是.，此例患者的，外科如何決策？功能性，外科處理有爭議。功能性是功能不全的標志（繼發于擴大和乳頭肌移位），常見處理方式是放入較小號的成形環。也有人主張只做、主動脈瓣置換或其他改善功能的手術，除非重度合并有癥狀的心衰才進行成形術。二尖瓣成形術優于置換術。成形術后仍需判斷是否有殘余或，如成形不成功則建議瓣膜置換。術中發現,注意面積可能與壓差不匹配術中發現，需判斷反流機制，結合大小、功能考慮是否進行成形功能性可能會在、主動脈瓣置換術后減輕或消失在二尖瓣成形術前術后均有很強的應用指征三、如何避免提供錯誤信息和建議

不斷實