宮頸病變致妊娠晚期出血的研究進展

大多數(shù)妊娠晚出血的原因與胎盤提前剝離、胎盤破裂和側(cè)方血管破裂有關(guān)。單純宮頸病變在妊娠晚期也可以表現(xiàn)為出血,但發(fā)生率很低,主要表現(xiàn)為宮頸炎(<2%)、宮頸腫瘤(<0.1%)和宮頸息肉。宮頸疾病引起的晚期妊娠出血也可表現(xiàn)為無痛性陰道出血,但是宮頸炎癥因素出血量少,而且可以自行停止。診斷宮頸因素的出血首先通過癥狀、體征的辨別以及超聲檢查排除前置胎盤和胎盤早剝等最常見病因,然后通過陰道窺診檢查觀察宮頸的形態(tài),必要時進行宮頸活檢等檢查。有時直接陰道窺診非常重要,局部晚期宮頸癌等病變,通過直視檢查,往往就可以獲得深刻印象。1妊娠合并子宮頸癌的發(fā)病機制在無宮頸疾病篩查人群中,子宮頸癌的發(fā)病高峰,從35～55歲就進入發(fā)病的高峰平臺期,這個年齡跨度范圍是比較大的,所以高齡孕產(chǎn)婦,從35歲始,如未進行常規(guī)宮頸細胞學檢查,也同時進入了子宮頸癌的高峰期。然而近些年研究發(fā)現(xiàn),子宮頸癌的高發(fā)年齡平臺期提前5年,即在女性30歲前后實際進入了宮頸癌高發(fā)期。這種發(fā)病學規(guī)律變化,將女性一生中妊娠時期和子宮頸癌高發(fā)病率時期重疊的范圍更大,可以理解在高危人群中妊娠合并子宮頸癌的發(fā)病率近年來逐漸增加的原因。現(xiàn)在已經(jīng)了解到,妊娠期并子宮頸癌和宮頸癌前病變婦女可以在妊娠晚期表現(xiàn)為陰道出血。有時陰道出血癥狀明顯,說明宮頸癌往往發(fā)展到晚期階段。值得注意的是,妊娠晚期的陰道出血,不能簡單歸結(jié)為產(chǎn)科因素,在一定條件下必須對宮頸進行直視下窺診。晚期妊娠階段,在備血和開放靜脈的情況下,實施陰道窺診是完全可行的。妊娠期宮頸癌的診斷過程與非妊娠期的宮頸癌的診斷相同,宮頸惡性病變的直觀表現(xiàn)往往給臨床醫(yī)生提示惡性疾病可能。目前在國內(nèi),宮頸細胞學涂片檢查已經(jīng)被廣泛用于孕婦產(chǎn)前檢查,對于異常宮頸細胞學檢查結(jié)果,陰道鏡檢查和活檢是非常必要的,這一點同非孕期婦女的宮頸病變篩查是一樣的。但對于孕婦陰道鏡下活檢的病理檢查,要非常慎重仔細,這是由于孕期宮頸會表現(xiàn)為宮頸體積增大,間質(zhì)水腫、腺上皮增生和血管密度增加等改變。1.1妊娠期間合并妊娠和浸潤性睪丸的進展情況對于妊娠合并浸潤前宮頸病變,關(guān)鍵問題是如何理解整個妊娠期間直至產(chǎn)褥期CIN病變的轉(zhuǎn)歸。目前對于妊娠合并CIN病變的前瞻性的臨床研究報道非常有限,2006年有學者報道,隨訪至70例妊娠合并CINⅢ的婦女直至產(chǎn)褥期,結(jié)果發(fā)現(xiàn),27%的患者,產(chǎn)褥期后經(jīng)宮頸活檢轉(zhuǎn)歸為正常組織;2.5%的患者為CINⅠ;3.8%的患者為CINⅡ;63%的患者仍然為CINⅢ;僅有2例患者(2.5%)進展為浸潤性宮頸癌。綜合分析4篇這方面的研究結(jié)果,估計妊娠期間合并宮頸CINⅡ～Ⅲ的婦女進展為浸潤性宮頸癌發(fā)生率約為0～10%。妊娠期CIN的治療主要是期待療法,但是獲得CIN的診斷必須依靠于經(jīng)驗豐富的陰道鏡醫(yī)師的取材和病理醫(yī)師可靠的病理報告。采取期待療法的患者,孕期還應每隔1～2個月,重復進行細胞學和陰道鏡檢查,必要時,仍然可以取材活檢。如果陰道鏡活檢下提示微浸潤癌,最好能盡快實施宮頸楔形或錐切獲得更準確的診斷。如果得到宮頸浸潤癌的診斷,那么可以在合適的孕周進行相應的處理。妊娠期間,由于激素水平的改變,鱗柱移行帶外移出宮頸外口,錐切深度勿需很深,特別是宮頸內(nèi)口頸管損傷,可能引起出血和流產(chǎn)或者早產(chǎn)等并發(fā)癥。所以,實施錐切后的宮頸殘端應注意縫合仔細,注意止血,術(shù)后給予宮縮抑制劑和抗生素預防感染。妊娠合并CIN的患者可以經(jīng)過陰道分娩,剖宮產(chǎn)沒有絕對的指征。產(chǎn)后6周時,再次通過陰道鏡評估宮頸病變給予相應的處理。1.2孕產(chǎn)婦患者的影像子宮頸癌是妊娠期間最常見的婦科腫瘤,發(fā)生率(1.2～10.6)/萬孕婦。然而經(jīng)過一些數(shù)量有限的臨床研究,比較了妊娠期宮頸癌和非孕期宮頸癌患者的治療后的情況,當匹配上患者的年齡、臨床分期和診斷后隨訪時間,目前還沒有依據(jù)表明,妊娠狀態(tài)會影響宮頸癌患者的預后。影像學檢查對于患者的術(shù)前臨床分期,明確疾病累及或者轉(zhuǎn)移范圍、制定治療方案有非常重要的臨床價值。考慮到宮內(nèi)胎兒的安危,孕期婦科腫瘤患者能夠接受的比較安全的影像學檢查措施,僅限于超聲和MRI,而MRI對于孕期母兒是否安全還需要大規(guī)模的臨床研究加以進一步確認。而X線和CT檢查由于產(chǎn)生大量的射線,現(xiàn)已明確將對宮內(nèi)胎兒安全產(chǎn)生明顯不利的影響。最近新發(fā)展的PET檢查,結(jié)合細胞代謝和實體影像的技術(shù),對于微小病變、轉(zhuǎn)移范圍的惡性腫瘤疾病,表現(xiàn)出很高的敏感性。但是PET對于孕期腫瘤患者的檢查對于宮內(nèi)胎兒的影像的安全性,目前還缺乏臨床依據(jù)。總之,孕期合并婦科腫瘤患者影像學檢查以超聲和MRI較為安全可靠。目前對于妊娠期宮頸癌的治療還是缺乏大量的臨床資料支持,治療原則的實施取決于診斷時孕齡、分期、患者對此次妊娠的期盼程度。孕期,子宮血供顯著增加,但在有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師手中,還是可以實施根治性的子宮切除。妊娠中晚期之后,實施根治術(shù)前,可以先予剖宮產(chǎn)終止妊娠。放療在早期妊娠期間實施沒有任何影響,宮內(nèi)胎兒可以發(fā)生自然流產(chǎn),但在妊娠中期,直接給予放化療,流產(chǎn)的發(fā)生可能延遲,發(fā)生出血或者感染等并發(fā)癥,期間可能會影響放療的效果,建議先予子宮切除或者引產(chǎn)后,再給予放療或者放化療等治療,能達到更好的效果。如果孕婦和家人對妊娠結(jié)局非常期盼,必須與患者進行認真的溝通,詳細的告知可能發(fā)生的各種風險,包括妊娠期間治療對母兒影響,當終止妊娠后給予患者正規(guī)的宮頸癌治療時,可能發(fā)生的風險。當然,采取上述治療時最主要的決定因素取決于診斷宮頸癌的孕齡,因為不可能從早期妊娠階段長時期的任由宮頸癌和妊娠進展同時進行。如果晚期妊娠階段,估計胎兒成熟時,可以再實施剖宮產(chǎn)后,給予標準的治療。在2009國際婦科腫瘤雜志(InternationalJournalGynecologicalCancer)專刊介紹了宮頸癌孕期管理方法:(1)中期妊娠階段Ⅰb1患者(瘤體直徑<2cm),可以對中孕期患者進行盆腔淋巴清掃,對于淋巴結(jié)陽性者,給予標準治療;淋巴陰性者給予根治性宮頸切除后,繼續(xù)妊娠或者新輔助化療后給予根治性宮頸切除或者較大范圍的錐切。(2)對于Ⅰb1的2～4cm病灶的患者,可以選擇盆腔淋巴清掃或者新輔助化療,盆腔淋巴結(jié)陽性者,直接給予標準治療,淋巴陰性者,給予新輔助化療或者經(jīng)腹宮頸根治術(shù),接受新輔助化療的患者,可以等待選擇性剖宮產(chǎn)后,再行子宮根治性切除或者較大的錐切或?qū)m頸根治術(shù)。而先選擇新輔助化療患者,可以化療后再實施盆腔淋巴結(jié)清掃,其后處理過程同前。(3)對于Ⅰb2～Ⅱb的中期妊娠患者,可以先選擇新輔助治療和促胎肺成熟,盡可能保證早產(chǎn)剖宮產(chǎn)胎兒成熟,實施選擇性剖宮產(chǎn),之后可以選擇根治性子宮切除或者根治性宮頸切除。從以上國際婦科腫瘤組織的共識,妊娠合并宮頸癌可以采取標準手術(shù)治療和化療,而且孕期化療的主要是新輔助化療(NACT)。然而在非孕期子宮頸癌患者的NACT的化療方案、綜合治療方案和患者結(jié)局進行了一些臨床研究,妊娠合并子宮頸癌的NACT的研究非常少,最主要缺乏胎兒宮內(nèi)和長期隨訪的安全性問題,多見于數(shù)篇病例報道[13,14,15,16,17,18,19,20]。2妊娠合并宮頸炎早、中、晚期妊娠階段可以發(fā)生宮頸炎。其中與產(chǎn)科結(jié)局密切有關(guān)的宮頸炎,主要是支原體和淋球菌的感染有關(guān)。妊娠期宮頸炎發(fā)病率隨不同國家地區(qū)而有所不同,但有一點是非常明確的,那就是妊娠期宮頸炎的發(fā)生與當?shù)厣钯|(zhì)量和經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān),經(jīng)濟發(fā)展水平落后地區(qū),妊娠期宮頸炎發(fā)生率較高。妊娠期淋菌性宮頸炎發(fā)生率,國內(nèi)報道發(fā)生率為0.5%,而妊娠期支原體宮頸炎發(fā)生率為19.1%。跟非妊娠期宮頸炎類似,最典型的臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多,異常氣味,少數(shù)患者可能合并妊娠晚期的陰道出血。有研究表明,妊娠期宮頸炎患者,其中陰道出血發(fā)生率約12%。宮頸炎引起的妊娠晚期陰道出血量少,往往可以自凝,但一定合并有異常的陰道分泌物。對于這類少見的晚期出血,可以通過陰道窺診和陰道分泌物的培養(yǎng)獲得診斷,檢查可見宮頸充血、觸之出血、糜爛及水腫。經(jīng)擦拭陰道內(nèi)血跡外,絕大多數(shù)有黃色或者膿性分泌物從頸管流出。孕婦淋病,雖以宮頸炎最為常見,但往往同時合并尿道炎、尿道旁腺炎和前庭大腺炎。獲得陰道分泌物后,經(jīng)過培養(yǎng)后可獲得診斷。妊娠期淋菌性和支原體性宮頸炎的治療同非孕期,這里不再贅述。上述兩類宮頸炎治療同非孕期治療。3臨床處理意見缺乏宮頸息肉是由富含血管的結(jié)締組織的間質(zhì)構(gòu)成,被覆柱狀和鱗狀上皮,多發(fā)生于子宮頸管,是常見的子宮頸良性病變。但是妊娠期宮頸息肉的臨床研究文章非常少見,僅見數(shù)篇文獻報道。有關(guān)流行病學的資料也是非常缺乏,而且目前沒有統(tǒng)一的臨床處理意見。妊娠期宮頸息肉的臨床表現(xiàn)主要是無痛性陰道出血。早期妊娠期宮頸息肉引起的出血,可以誤診為難免流產(chǎn)。晚期妊娠宮頸息肉引起的出血,同樣首先需要超聲仔細排除常見的胎盤因素引起的出血,偶爾較大的宮頸息肉也可通過彩超提示出來,必要時進行頸管內(nèi)組織的活檢能進一步確定診斷。宮頸息肉也可能引起產(chǎn)后出血,因為息肉組織富含血管。妊娠期對于宮頸息肉的管理并未達到共識,據(jù)報道宮頸息肉的惡變的機率為1.7%。多數(shù)學者建議,如果妊娠期宮頸息肉的診斷已經(jīng)明確了,可以采取期待保守的方法,以避免息肉摘除可能會引起嚴重的出血。個別學者認為息肉的冷凍療法在孕期是安全的。4妊娠產(chǎn)前出血有文獻報道1例在妊娠28周的嚴重產(chǎn)前出血患者,根據(jù)出血性狀和量,開始診斷為前置胎盤或者胎盤早剝,然而超聲檢查排除該診斷,經(jīng)陰道窺診,發(fā)現(xiàn)類似于浸潤性宮頸癌,然而經(jīng)組織學病理檢查后,又排除宮頸癌,而為子宮頸蛻膜反應,局部潰瘍出血導致的嚴重產(chǎn)前出血,這種特殊子宮蛻膜炎癥引起的血,臨床表現(xiàn)類