--本頁僅作為預覽文檔封面，使用時請刪除本頁新冠肺炎流行病學調查方案(共頁)20XX年X月X新型冠狀病毒感染的肺炎流行病學調查方 一、調查目 二、調查對 三、調查內容和方 四、組織與實 五、信息的上報與分 附件:新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調查表（第二版）5（二）o縣（區）（三）可能感染來源：對病例發病前14狀況進行追蹤和排查，擬定親密接觸者。親密接觸者定義和鑒定縣（區）級疾病防止控制機構完畢個案調查或聚集性疫情專項調查后，應于2個小時內，將個案調查表或專項調查報告及時通過網絡報告系統進行上報，具體報告方式和網址另行告知。同時將行病學調查分析報告報送本級衛生健康行政部門和上級疾控機構。附件:新型冠狀病毒感染的肺炎病例個案調查表（第二版問卷編號 身份證號第一部分：初步調查姓名 ；若為小朋友，則監護人姓性別：□ □女（與否孕婦：□是□否出生日期：年月日（陽歷）（如出生日期不詳，則實足年紀 歲 月現住址 縣（區 鄉（街道） 聯系電話與否為醫療機構工作人員：□是□發病前14天內，與否有武漢居住史：□□否；與否有武漢旅行史：□是□發病前14天內，與否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史：□ □同一家庭、工作單位、托幼機構或學校與否有聚集性發□ □否□不清既往病史（可多選）：□無□高血□□心腦□肺部疾病（纖維化、矽肺等）□慢性腎□□免疫缺點類□發病日期 年月癥狀和體征：□發熱：最高溫 ℃□乏力□干咳□咳痰□鼻□流涕□寒□□呼吸困□□頭□□關節□胸悶□□□臨床嚴重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重癥□危重癥）□與否住院：□是（住院日期 年月日 □與否收住ICU治療：□是□采集標本類型（可多選）：□咽拭子□鼻拭子□□□氣管吸取物□□血標□糞便□采樣日期 年月新型冠狀病毒檢測成果：□陽性□陰性□待診療類型：□肺炎病例（□疑似病例□確診病例）□第二部分：確診病例調查（一）診 □不懂得□是如果是，□退熱藥□抗生素類藥品□抗病毒類藥品□其它藥品確診前就診 家醫療機構醫療機構名稱分 確診時間：年月日，確診時所在醫療機構名稱 與否出院：□ □是（出院日期 年月日轉歸狀況：□□好□加重□死亡（死亡時間：年月日血常規檢查與否異常：□□若是，則WBC×109/L；L×109/L；L％；N％；檢測時間：年月日胸部Ｘ線檢查與否異常：□□檢測時間年月日；初步印象：胸部CT檢查與否異常：□□檢測時間年月日；初步印象：除新型冠狀病毒病原學和血清學檢查外，與否還開展過其它病原□ □是，若是，請填寫下*檢測單備*標本類型：1.咽拭子2.鼻拭子3.痰液4.氣管分泌物5.6.7.血液標8.糞便9.**檢測病原：1.流感病 2.呼吸道合胞病 3.腺病4.5.6.7.SARS冠狀病毒8.MERS冠狀病毒9.***檢測辦法：1.核酸2.血清學3.****檢測成果：1.2.3.（二）發病前14天內，與否有發熱□ □是，若是，請填寫下性別頻□經□□同餐□同住□同屋□□□醫療□同室工作學□□工作場□診療、護理□□□娛樂場□娛樂活□□□經□□同餐□同住□同屋□□□醫療□同室工作學□□工作場□診療、護理□□□娛樂場□娛樂活□□□經□□同餐□同住□同屋□□□醫療□同室工作學□□工作場□診療、護理□□□娛樂場□娛樂活□□發病前14天內農貿市場活動 若去過，您是農貿市場的：□市場從業人員□供貨／進貨商 從業市場與否售賣野生動物：□是（市場名 動物名 ）□與否接觸野生動物：□是（動物名 ）□與否發現野生動物出現不正常死亡：□是（動物名 ）□從業市場與否售賣其它動□是（市場名 動物名 ）□與否接觸其它售賣動物：□是（動物名 ）□與否發現其它售賣動物不正常死亡：□是（動物名 ）□與否見過市場內出現過非商品類動物（如老鼠、黃鼠狼等□是（市場名 動物名 ）□與否接觸過上述動物：□是（動物名 □與否發現上述動物出現不正常死亡：□是（動物名 □您從業有關市場名稱及攤位：①售賣市場②送貨市場 □家禽，具體品種 □野味，具體品種：□生鮮家畜，具體品種 □蔬菜□水果□其所從事具體工種為（可多選□市場管理人員□店鋪老 □加工、宰殺、分揀□售賣□搬運配 □清□供貨／進貨□開票／收銀□其它 備□水□□□野生動□□購□路□□水□□□野生動□□購□路□□水□□□野生動□□購□路□病例居住環家中與否養寵物/動物：□是（動物名 ）□鄰居家中與否養寵物/動物：□是（動物名 ）□發病前14天內，與否接觸過其它動物（老鼠、黃鼠狼等□是（動物名 □與