病例匯報醫院腦科患者女性，67歲，主因四肢無力、言語不能20余天，發熱、嘔吐17天入院既往胃食管返流病史30余年；類風濕性關節炎、結締組織病病史5年余，長期服用潑尼松治療；

高血壓、冠心病、肺栓塞病史2年余；泌尿系感染病史半年余，間斷治療，具體不詳。病史2患者于入院前20余天出現四肢無力，不能行走，伴言語不能，能理解他人言語，表達困難。就診于總醫院，行頭MRI示左側

小腦半球、腦橋、雙側額頂枕葉多發腔隙性梗塞；延髓、雙側基底節區軟化灶。給予口服藥物治療（具體不詳）。

患者自覺癥狀無明顯緩解。入院前17天，出現發熱，體溫最高達38.5℃。伴嘔

吐兩次，均為非咖啡色胃內容物。于總醫院住院治療。

住院期間間斷發熱、嘔

吐，訴頭痛。給予改善腦循環、激素抗炎、抗生素抗感染（舒普深、拜復樂）

等治療后，仍未見好轉。請我院會診，不除外結核性腦膜腦炎，轉入我院進一

步治療。患者自發病以來，精神稍差，食欲欠佳，二便不知。入院后給予導尿治療。病史3生命體征：T37.2℃P106bpmR16bpmBp138/70mmHg專科查體：神志模糊，不語，雙瞳孔等大等圓，3：3mm，光反應（+），眼位居中，眼動不合作。張口伸舌不合作。頸強，頜下1-2橫指。四肢肌力檢查不合作，右肢偶可見自主活動。四肢肌張力齒輪樣增高。雙上肢及右下肢腱反射（+++），左下肢腱反射（+），感覺及共濟檢查不合作。雙側巴氏征（+）。查體4頭MRI增強示雙側大腦半球、基底節區、腦干、雙側小腦半球及小

腦蚓部多發異常強化結節，考慮：1.轉移瘤2.炎性肉芽腫性病變血清抗結核抗體弱陽性胸部CT示雙肺炎性病變；雙側胸膜增厚粘連；冠狀動脈硬化輔助檢查56

1.顱內感染性質待查

結核性腦膜腦炎？

隱球菌性腦膜炎？

化膿性腦膜炎？2.高血壓2級極高危

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

4.肺栓塞5.類風濕性關節炎

6.結締組織病初步診斷7

初壓：280mmH2O腦脊液常規：總細胞100×10^6/L白細胞50×10^6/L單核80%，

多核20%腦脊液生化：糖1.2mmol/L，氯化物100mmol/L，蛋白3.12g/L，

乳酸10.05mmol/L革蘭染色/抗酸染色/墨汁染色/豬囊蟲試驗陰性結核桿菌DNA檢測陽性/結核感染T細胞檢測陽性/腦脊液快速結核

菌培養回報結核分枝桿菌陽性腰椎穿刺（入院當日）8異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星抗結核治療激素抗炎治療甘露醇脫水降顱壓治療保護胃黏膜、補鉀補鈣保肝、營養支持等治療治療9患者入院后經過抗結核治療神志轉清，語可，四肢肌力Ⅲ-Ⅳ級，定期

復查腰穿呈好轉趨勢，入院45天復查腰穿示白細胞數10×10^6/L，糖2mmol/，氯化物升至115mmol/L，蛋白正常，乳酸3.5mmol/L治療第51天，患者出現寒戰，高熱，體溫最高達40.4℃，伴惡心嘔吐，意識稍差。患者無咳嗽咳痰、無尿急尿痛、無腹痛腹瀉等癥狀發熱原因考慮：1、結核活動？2、肺部感染？3、泌尿系感染？4、PICC導管感染？5、自身免疫性疾病活動期？予抽取血培養、行胸部CT、尿常規、風濕免疫、腰穿檢查治療經過-第一次發熱10血培養回報：產氣腸桿菌胸部CT：雙肺散在斑片、條索影，考慮為炎性病變；右肺中葉膨脹不全；雙側胸

膜增厚粘連腰穿：腦脊液白細胞數正常，糖及ADA正常，氯化物119mmol/L，蛋白0.6g/L，

乳酸4.85mmol/L，腦脊液化驗指標較前好轉尿常規：未見明顯異常風濕免疫：抗核抗體陽性，1:100，風濕抗體余項正常患者存在菌血癥，根據藥敏結果，給予美羅培南抗炎治療治療經過11根據上述化驗及檢查結果，結合患者癥狀，考慮患者入

院后即開始PICC治療，目前已有51天，不除外導管相

關性感染。予拔除PICC導管并送普通菌培養導管細菌培養：未見異常治療經過12感染源？血培養有陽性結果，抗感染治療療程應如何掌

握？第一個問題13入院第79天，患者再次出現寒戰、高熱，體溫最高達40.6℃，意識恍惚，呼之不應，伴惡心嘔吐2次，均為非咖啡色胃內容物患者偶有咳嗽，無痰。無尿急尿痛、無腹痛腹瀉等癥狀發熱原因考慮：1、肺部感染？2、泌尿系感染？3、菌血癥？予抽取血培養、行胸部CT、尿常規、腰穿檢查治療經過-第二次發熱14血培養結果回報：多耐藥肺炎克雷伯菌胸部CT示右肺中葉實變影，雙肺多發斑片索條影，考慮炎性改變；心影飽滿；心包少量積液；右側胸腔積液，雙側胸膜增厚粘連床旁胸腔彩超提示雙側胸腔積液尿常規示尿潛血1+，尿常規余項正常腰穿提示白細胞計數0個，腦脊液糖、氯化物、蛋白、ADA均正常，乳酸2.67mmol/L。腦脊液結果較前好轉治療經過1516我科考慮本次菌血癥原因為肺部感染。是否正確？根據藥敏結果，給予美羅培南抗炎治療，2天后體溫漸恢復正常，

治療1月后停藥。后復查胸部CT回報雙肺散在斑片、實變影，考

慮為炎性改變，右肺中葉膨脹不全；右側胸腔積液，雙側胸膜增

厚粘連；心影飽滿，動脈硬化復查胸部CT炎癥較前稍有好轉，仍存在胸腔積液，積液量較前變

化不明顯1月后予停用美羅培南。用藥療程如何掌握？治療經過-第二個問題17入院治療117天，患者出現低熱，體溫最高達37.9℃。發熱前自覺發冷，無寒戰，患者自訴存在尿路刺激癥狀，無意識改變，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，

無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等癥狀。聽診雙肺未聞及明顯濕羅音。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3-5次/分。低熱原因考慮：1.泌尿系感染？2.肺部感染？3.結核活動？予血常規、血沉、CRP、血尿培養、腰穿化驗檢查治療經過-第三次發熱18血常規示白細胞及中性粒細胞計數正常，中性粒細胞比率0.785，稍高血沉100mm/hCRP109mg/L抗核抗體陰性血培養：無細菌生長尿培養：大腸埃希菌腰穿：白細胞/蛋白/糖/ADA均正常;乳酸2.68mmol/L;氯化物117mmol/L（患者血氯95mmol/L）。考慮腰穿結果較前變化不明顯，較穩