病 例 報 告Basic

informationF，43歲。職業：農民。既往史：無特殊病史。否認肝炎、結核等傳染病史。預防接種史隨社會。家屬訴平素易感冒。否認疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。否認放射性物質及毒物接觸史。Medical

History入院時間：2014-03-17。主訴：咳嗽、咳痰、發熱10余天

。2014年3月初無明顯誘因出現高熱，體溫最高40.1℃，伴咳嗽、咳痰，并少量淡黃色痰液

。社區診所抗感染治療1周（具體不詳），無好轉。后轉入河北省滄州市某醫院，化驗示血白細胞升高，行胸部CT示左下肺大片實變影

，縱隔淋巴結腫大。Medical

History依據CT表現，當地醫院考慮左肺占位引起阻塞性肺炎可能。繼續給予2代頭孢抗感染治療1周無效。同時行肺穿刺活檢及肺組織細菌培養

。2014-03-06

肺CTMedical

History2014年3月17日轉入我院胸外科住院治療。入院后給予頭孢噻肟舒巴坦及莫西沙星抗感染治療。仍反復高熱，咳嗽，咳大量鐵銹色膿痰，并伴有呼吸困難，血氣示Ⅰ型呼吸衰竭，給予激素、舒張支氣管及化痰藥物無明顯好轉

。Medical

History2014年3月21日轉入我科監護病房治療。查體：左肺叩診濁音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及哮鳴音及痰鳴音，左下肺、中肺聞及濕羅音及管狀呼吸音ABG：血液酸堿度7.468、氧分壓56.8mmHg、有效氧飽和度89.2%

。血常規：白細胞計數12.18×10^9/L、中性粒細胞百分比95.0%。復查胸部CT示左肺實變較前明顯進展，右肺有新發病灶，縱隔淋巴結腫大。2014-03-21

肺CTMedical

HistoryPPD陰性、結核抗體陰性。腫瘤標志物

CA125

115.5U/L。C反應蛋白120.1mg/L，降鈣素原1.14ng/mL。G、GM試驗陰性。痰涂片（3月18）：革蘭陽性桿菌。1、肺炎？病原菌？2、肺惡性腫瘤？DiagnosisTherapy轉入后給予美平+穩可信。3月23日，呼吸加重，氣管插管+呼吸機輔助通氣。3月23日外院病理回報：化膿性炎。3月24日組織細菌培養：星型奴卡菌。3月24日加用復方新諾明

2片

Q6h。3月25日停用美平+穩可信，調整為復方新諾明+泰能+斯沃。但體溫仍高，氣管插管內可吸出鐵銹色膿痰。Therapyand

outcome4月4日在復方新諾明+泰能+斯沃基礎上加用阿米卡星。體溫逐漸好轉，氣道分泌物減少，呼吸機參數下調。4月7日撤離呼吸機、拔除氣管插管。4月7日復查肺CT，病灶較3月21日明顯吸收。4月12日停用阿米卡星。4月21復查肺CT，病灶進一步吸收，停用斯沃。4月28日復查肺CT，病灶進一步吸收，停用泰能。4月30日病情好轉出院，囑維持繼續服用復方新諾明總療程3個月。2014-04-07

肺CT2014-04-21

肺CT2014-04-28

肺CT2014-06-26

肺CTDiscussion奴卡菌是自然界普遍存在的微生物，為需氧性、革蘭陽性菌,

常具抗酸性，屬原核細菌界、厚壁細菌門、真細菌綱、放線菌科。Nocard1890年自牛支氣管肺炎病例中分離，1891年Eppinger自人肺炎病例中第一次分離出該病菌，故為人畜共患菌，廣泛存在于土壤、水、昆蟲、植物體、動物腐敗尸體中，空氣塵埃中亦可飛散。Discussion人主要傳染途徑為吸入菌絲片段，亦有經破損皮膚或消化道進入人體引起感染。目前已知的奴卡菌共約30多種，星型奴卡菌,

巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌較為常見。其中主要致病菌為星型奴卡菌。星型奴卡菌好發于具有免疫功能低下基礎患者，故有學者認為星形奴卡菌是一種條件致病菌。星形奴卡菌病也可發生在健康人，為原發性感染，本病例患者亦為無基礎病、免疫正常者。患者發病可能與患者長期務農，接觸泥土，吸入致病菌有關。Discussion病理改變：化膿性肉芽腫伴大量中性粒細胞、漿細胞、組織細胞浸潤，組織壞死并形成膿腫，且趨于融合。在膿腫內可發現菌絲。臨床表現：無特異性。主要為發熱、咳嗽、咳痰、氣急，部分可以通過血液播散，常引起轉移性病灶，轉移到腦部引起相應的神經系統癥狀，轉移到皮下引起單發或多發膿腫等。Discussion常見影像表現為:局限或彌漫肺部浸潤影:

磨玻璃影、斑片影,

大部分實變為主。單個或多個結節、團塊影:

結節大小不等,

早期可見粟粒樣結節,大部分為較大結節影,

甚至團塊影。空洞:因病變是化膿性感染,

病灶壞死排出,

空

洞較常見。病灶分布以肺野外帶為主,

中下肺野較明顯。胸腔積液:

胸膜常受累，少數可伴肺門、縱隔淋巴結腫大。Discussion診斷與鑒別診斷:奴卡菌病的臨床表現、影像學改變均無特征性，容易被誤診為普通細菌性肺炎和肺膿腫、侵襲性肺真菌病、結核或非結核分枝桿菌感染等。對于肺部的亞急性或慢性感染經抗感染或抗結核治療無效時應考慮本病。奴卡菌感染診斷的金標準為從痰液、肺泡灌洗液、膿液、胸水等樣本中培養分離奴卡菌。Discussion奴卡菌培養:奴卡菌培養分離率低---它在培養基上生長緩慢，在室溫或普通培養基上培養48h才能看見針尖大小的菌落，很容易被遺漏。常規涂片時，若鏡下見到G+桿菌呈分枝狀或著色不均勻的絲狀菌時需懷疑。有些菌種呈弱酸性，易誤為結核菌，用弱抗酸染色法可與分枝桿菌區別開。Discussion肺奴卡菌病治療:使用最多的方案：聯合使用甲氧芐氨嘧啶（

TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。其他藥物

米諾環素、碳青霉烯類、利奈唑胺、喹諾酮類、阿米卡星等。