歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!質(zhì)量萬里行自查報(bào)告質(zhì)量萬里行自查報(bào)告為了認(rèn)真貫徹落實(shí)縣衛(wèi)生局文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我院根據(jù)衛(wèi)生局質(zhì)量萬里行活動(dòng)要求，進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，立即召開領(lǐng)導(dǎo)班子專題會(huì)議安排部署此項(xiàng)工作，并成立了由院長任組長，其他班子成員任副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)班子專題會(huì)議結(jié)束后，又迅速召開了全院中層干部會(huì)議，對此工作進(jìn)行認(rèn)真安排。會(huì)議要求各科室對照細(xì)則，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作。張典甲院長在會(huì)上就此項(xiàng)活動(dòng)作了專門指示：要求全院干部職工提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念；加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想；對本次活動(dòng)要精心組織，具體落實(shí)；嚴(yán)格自查，積極整改；張培林副院長強(qiáng)調(diào)：一定要以本次活動(dòng)為契機(jī)，扎實(shí)做好活動(dòng)各個(gè)階段的工作；要按照方案精心準(zhǔn)備、認(rèn)真實(shí)施。

第二篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告衛(wèi)生院2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告

根據(jù)縣衛(wèi)生局文件，《XX省“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案的通知》的有關(guān)要求，我院于2011年7月開展了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下：

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)實(shí)施方案，我院成立了2011年醫(yī)院管理年暨衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的具體實(shí)施。

一、做好臨床合理用藥

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院已更新了抗菌藥物管理各項(xiàng)制度；并已將醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化。“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組還專門在綜合住院部抽查了現(xiàn)場病史，并發(fā)現(xiàn)存在（1）抗生素管理不夠規(guī)范，（2）抗生素使用時(shí)間過長，（3）規(guī)格過量等問題。現(xiàn)已責(zé)令其立即整改。今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應(yīng)用的動(dòng)態(tài)檢測力度，促進(jìn)臨床合理用藥。

二、安全生產(chǎn)

我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境等方面存在的隱患，制定了突發(fā)時(shí)間應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)了對重要設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理和維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行。對宿舍等相關(guān)部門進(jìn)行用水、用電防火安全的宣傳教育，對潛在危險(xiǎn)處進(jìn)行檢查，防止漏電、漏水等。

三、醫(yī)院感染

已創(chuàng)建“醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組”職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。定期組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核。我院嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度，消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。在綜合住院部抽取的病歷中，未發(fā)現(xiàn)治療過程中應(yīng)用多種抗生素的現(xiàn)象。清潔工每日對地面、凳子等公共場合設(shè)施進(jìn)行消毒。在檢查中未發(fā)現(xiàn)亂丟棄醫(yī)療廢物現(xiàn)象。

四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理我院強(qiáng)調(diào)相互之間良好的護(hù)患溝通，關(guān)注服務(wù)對象感受，通過多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達(dá)給病人。在病人多、護(hù)士少的情況下，大家依然加強(qiáng)晨間護(hù)理、三查八對制度、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作等，提高了服務(wù)質(zhì)量，且得到了患者和家屬的好評(píng)。

在這次自查中還發(fā)現(xiàn)門診地面較臟。今后我院將加大力度督導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到早發(fā)現(xiàn)，早更正。為患者提供更好的醫(yī)療環(huán)境。

阿子灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院2011年7月28日

第三篇：2011年質(zhì)量萬里行活動(dòng)自查報(bào)告《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)》

石頭中心衛(wèi)生院自查報(bào)告

根據(jù)市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于印發(fā)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)年度重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（陜衛(wèi)發(fā)〔2011〕304號(hào)）精神，我院組織院委會(huì)成員認(rèn)真學(xué)習(xí)，同時(shí)在全院職工會(huì)上進(jìn)行傳達(dá)安排，并于8月初進(jìn)行了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、為深入貫徹和落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的實(shí)施，我院成立石頭中心衛(wèi)生院“萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定活動(dòng)方案并組織實(shí)施。

組長：李宏

副組長：蘇懷倉、張志剛

成員。員銀寶、翁宏啟、李桂芳、成小東、王文俠。

由活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)我院本年度“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的具體實(shí)施。

二、我們嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度，規(guī)范相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開。

1、嚴(yán)格落實(shí)核心制度的落實(shí)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

3、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開各項(xiàng)要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

三、對照標(biāo)準(zhǔn)我們進(jìn)一步加強(qiáng)了護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。

四、認(rèn)真貫徹《中華人民共和國藥品管理法》、《藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。同時(shí)在合理使用抗菌藥物方面與規(guī)范要求存在一定的距離，我們將通過全院培訓(xùn)，處方點(diǎn)評(píng)，考核及超常預(yù)警，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)等措施，落實(shí)我院的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》的內(nèi)容。

五、堅(jiān)持依法行醫(yī)，合法執(zhí)業(yè)。我們在自查醫(yī)院工作制度的同時(shí)，也在通過“三基三嚴(yán)”等途徑積極培養(yǎng)本院醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，對出現(xiàn)的問題認(rèn)真對待，嚴(yán)肅教育。下一步將積極整理現(xiàn)有的醫(yī)療安全制度，完善病人安全目標(biāo)責(zé)任制，用更為具體的措施在規(guī)范管理的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的安全管理，決不允許違法違規(guī)的現(xiàn)象出現(xiàn)在我院。但是我們基層人才隊(duì)伍的現(xiàn)狀的確影響著醫(yī)院的發(fā)展，在今后醫(yī)院發(fā)展的過程中，我們在爭取上級(jí)政策支持的同時(shí)，將抓緊制定靈活的機(jī)制，加大投入，培養(yǎng)自己德才兼?zhèn)涞膶I(yè)技術(shù)人才。

六、醫(yī)院感染管理方面。醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要方面，院委會(huì)承擔(dān)院內(nèi)感染的日常管理工作，制定了相關(guān)的工作制度和規(guī)章制度，并落實(shí)到人，加強(qiáng)重點(diǎn)科室和區(qū)域的管理，自查中發(fā)現(xiàn)仍有醫(yī)院感染工作登記不全的現(xiàn)象，是我們今后督促檢查的重點(diǎn)。

七、圍繞醫(yī)院的安全運(yùn)行自查情況，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障，院長為醫(yī)院安全運(yùn)行的第一責(zé)任人，制定了相應(yīng)意外情況下的應(yīng)急預(yù)案，確定具體管理的科室和負(fù)責(zé)人，凡涉及臨床的放射科、氧氣搬運(yùn)和存放等危險(xiǎn)科室和設(shè)備安全意外、停水停電的處置和應(yīng)急管理預(yù)案的實(shí)施，現(xiàn)在醫(yī)院正進(jìn)行小范圍科室調(diào)整，后勤部對消防通道和消防設(shè)施以及消防標(biāo)志將進(jìn)行全面檢查，保證醫(yī)院的安全運(yùn)行。

以上是我院在“2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”中，按照上級(jí)部署和活動(dòng)的要求所做的自查，深知距各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的要求還存在差距，今后我們將加強(qiáng)規(guī)范化管理的建設(shè)過程，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的不斷提高和持續(xù)改進(jìn)。

石頭中心衛(wèi)生院

2011年9月22日

第四篇：2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2009年XX省“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案的通知》的要求，我院于9月開展了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)實(shí)施方案，我院成立了09年醫(yī)院管理年暨衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，涵蓋了院辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處、人事處、總務(wù)處、精神文明辦公室、藥劑科、檢驗(yàn)科、中心實(shí)驗(yàn)室等主要科（處）室，負(fù)責(zé)本院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的具體實(shí)施；并專門成立了醫(yī)療服務(wù)督查辦公室，負(fù)責(zé)督查涉及醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

一、做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥

按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，我院建立了手術(shù)分級(jí)管理制度，將各種各類手術(shù)分為特大、大、中、小四級(jí)手術(shù)，各科室根據(jù)規(guī)定，確定具體手術(shù)級(jí)別及手術(shù)人員名單。醫(yī)院對各級(jí)手術(shù)醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)合工作能力確定其能開展對應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項(xiàng)制度；修訂了一系列制度，包括“處方點(diǎn)評(píng)制度”（4項(xiàng)）、“Ⅰ類切口預(yù)防用藥相關(guān)制度”（3項(xiàng)）、“用藥安全有關(guān)制度”（5項(xiàng)）；落實(shí)了安全用藥5項(xiàng)措施，并已將醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化；健全了麻醉和一類精神藥品管理制度已并按照執(zhí)行；完善了急診科“特殊使用”類抗菌藥物越級(jí)使用問題。對照藥品管理辦法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一類精神，高危藥品有制度及醒目標(biāo)識(shí)，無易制毒和放射等藥品。

醫(yī)療服務(wù)督查辦公室還專門進(jìn)病房抽查了兩個(gè)科室的現(xiàn)場病史，發(fā)現(xiàn)抗生素管理不夠規(guī)范，抗生素使用存在時(shí)間過長，規(guī)格過量等問題。現(xiàn)已責(zé)令其立即整改。今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應(yīng)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測力度，促進(jìn)臨床合理用藥。

為進(jìn)一步推進(jìn)“病人安全目標(biāo)”，根據(jù)活動(dòng)方案的要求，我院新建了“患者識(shí)別腕帶使用規(guī)定”和“臨床危急值電話報(bào)告登記本”，在原有“壓瘡預(yù)防、監(jiān)控”制度的基礎(chǔ)上，增訂了“壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范”。我院將進(jìn)一步協(xié)調(diào)落實(shí)手術(shù)前“timeout”的核對要求，強(qiáng)化對臨床醫(yī)務(wù)人員洗手操作依從性的培訓(xùn)和督查，繼續(xù)落實(shí)病人安全目標(biāo)。

二、實(shí)驗(yàn)室生物安全

按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等規(guī)定，我院對實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行了全面檢查。

我院各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室制度健全，尤其是生物安全、化學(xué)試劑使用和保管、危險(xiǎn)品保管制度、廢棄物處理等，落實(shí)到位，相關(guān)記錄齊全。p2實(shí)驗(yàn)室備案證，pcr實(shí)驗(yàn)室合格證齊全，相應(yīng)sop制度完善，相關(guān)工作人員具有生物安全上崗證。生物安全防護(hù)設(shè)施齊全。所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目制訂了sop，并嚴(yán)格執(zhí)行sop，所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。有儀器保養(yǎng)、維修，試劑領(lǐng)用、保管制度，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，并有記錄。已開展突法實(shí)驗(yàn)室生物污染事件演練并進(jìn)行考核。

三、安全生產(chǎn)

根據(jù)活動(dòng)要求，我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境

等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)了對重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行；對宿舍、食堂、營養(yǎng)部等相關(guān)部門進(jìn)行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險(xiǎn)處進(jìn)行檢查，防止漏電、漏氣、漏水等。

四、醫(yī)院感染

我院自05年起，一直設(shè)有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，專職負(fù)責(zé)感染控制工作。對照《醫(yī)院感染管理辦法》，我院已按質(zhì)控要求及時(shí)制定并完善了醫(yī)院感染控制sop。自2004年9月起對icu內(nèi)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目開展了前瞻性調(diào)查：包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，有原始登記資料，且每半年對數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)及反饋。目前已現(xiàn)場查看了醫(yī)院內(nèi)的重點(diǎn)部門（產(chǎn)房、血透室、icu、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、微生物實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡中心等），均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。新進(jìn)消毒液、消毒器械或一次性使用醫(yī)療器械、器具均需醫(yī)院感染管理科簽字審核后才能引進(jìn)、購置。已制定醫(yī)務(wù)人員利器損傷、hiv、hbv/hcv職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度，并按照質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；有暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追究記錄。發(fā)熱門診配有充足的個(gè)人防護(hù)用品，包括n95口罩、眼罩。

XX省第一人民醫(yī)院2009年9月24日

第五篇：質(zhì)量萬里行質(zhì)控科2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)情況

1.按照相關(guān)規(guī)定報(bào)送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。具體措施

2醫(yī)院統(tǒng)一安排每周二上午由院領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)各職能科室主任依據(jù)我院相關(guān)制度及考核細(xì)則進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查。檢查科室包括各臨床科室各醫(yī)技科室及消毒供應(yīng)科。檢查當(dāng)天進(jìn)行匯總，有問題的地方及時(shí)進(jìn)行處罰和整改。每個(gè)科室每月至少被檢查一次。

3由質(zhì)控科每周不定期到各科室進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，廣泛聽取患者意見。被調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院各科室。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)進(jìn)行處理。

4由各職能科室分別隨機(jī)下科室進(jìn)行突擊檢查。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)進(jìn)行處理。5每月24日前由質(zhì)控科統(tǒng)一進(jìn)行當(dāng)月大匯總，把當(dāng)月（上個(gè)月24日后至本月24日前）所有發(fā)現(xiàn)的問題及處罰、整改意見通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)及郵件形式向全院發(fā)布。提醒、督促全院職工努力工作、爭取少范或不范錯(cuò)誤。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機(jī)制：

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期（每月）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

質(zhì)控科督促醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等有關(guān)部門將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計(jì)劃及措施。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣：

根據(jù)中心醫(yī)院考核細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)及根據(jù)有關(guān)規(guī)定新制定的要求進(jìn)行考核、獎(jiǎng)罰。

2.按照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》