重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鼻部手術與改良懸雍垂腭咽成形術的療效比較

呼吸暫停和低通氣功能異常是近年來引起人們關注的疾病。主要特點是睡眠狀態下呼吸停止或通風受限，導致夜間低氧血癥和全身器官功能障礙。其發病率在中年人為2%~4%。對口咽部阻塞患者,懸雍垂腭咽成形術是我國治療OSAHS的主流術式。但對口咽部阻塞伴有鼻部疾病的OSAHS患者治療策略仍有爭議。近年來,作者對該類患者進行鼻部手術和改良懸雍垂腭咽成形術(H-uvulopalatopharyngoplasty,H-UPPP)聯合治療的有效性進行了研究,目的是探討不同手術順序對療效的影響。本文僅探討對重度患者治療效果的影響。1數據和方法1.1患者一般資料及納入研究的范圍2002年1月~2006年1月以睡眠打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀就診的患者,采集相關病史,由固定技師使用ALICE432道睡眠呼吸監測系統(美國偉康公司)完成整夜睡眠呼吸監測檢查,確診為重度OSAHS。患者均經同一醫師完成Müller試驗纖維鼻咽喉鏡檢查:患者閉口并阻塞雙側鼻腔,用力吸氣,在纖維鼻咽喉鏡下觀察上氣道塌陷情況,同時檢查鼻腔和鼻咽部,初步判斷狹窄部位。纖維鼻咽喉鏡檢查時發現有鼻息肉或鼻竇炎可疑者均行鼻內鏡和鼻竇冠狀位CT檢查。所有患者手術前后均用Epworth嗜睡量表(Epworthsleepscore,ESS)評分,并計算體重指數(kg/m2,bodymassindex,BMI),均確診為口咽部阻塞合并鼻部相關疾病,阻塞部位按杭州會議標準分型全部為Ⅳ型。采用半隨機方法將患者分為A、B兩組(單日確診者納入A組,雙日確診者納入B組)。納入研究范圍的標準是:按杭州會議OSAHS的診斷標準必須呼吸暫停低通氣指數(indexofapneahypopnea,AHI)和最低血氧飽和度(lowestoxygensaturation,LSaO2)同時符合重度標準,且臨床檢查排除舌根肥厚、舌體肥大、會厭囊腫或下咽部其他良惡性腫瘤者。A組61例,其中男55例,女6例;年齡25~66歲,平均年齡46.5歲;B組57例,男49例,女8例;年齡27~65歲,平均年齡46.7歲。A組伴高血壓者19例,高血脂21例,心律不齊15例,糖尿病11例,不寧腿綜合征4例。B組伴高血壓者22例,高血脂17例,心律不齊18例,心肌梗塞病史2例。A、B兩組鼻部相關疾病見表1。1.2學習方法1.2.1治療及并發癥測定嚴格執行圍手術期及并發癥處理原則。兩組共計46例H-UPPP術前用AutosetSpirit壓力測定并根據相應壓力給予持續正壓通氣(continuepositiveairwaypressure,CPAP)治療7~10d,所有操作均由同一技師完成。有高血壓和(或)心率不齊者、高血脂、糖尿病患者均請相關科室會診,協助治療使血壓、血脂和血糖降至手術可接受范圍內。1.2.2鼻竇內固定術A組所有患者先行鼻部相關手術。鼻中隔偏曲行鼻中隔矯正術,肥厚性或變應性鼻炎行雙下甲等離子射頻消融術,鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術和雙下甲等離子射頻消融術,鼻息肉合并慢性鼻竇炎,或慢性鼻竇炎均行功能性鼻內鏡手術切除息肉,開放相應鼻竇。腺樣體肥大行腺樣體切除術。B組所有患者均先行H-UPPP。全部手術均由作者完成,具體方法見文獻。1.2.3療效評定標準A組患者Ⅰ期手術后3~5個月復查行多道睡眠呼吸監測(polysomnography,PSG),并進行ESS評分和主觀癥狀評估。效果差者(AHI下降未達術前的25%,ESS評分≥9分或患者主觀癥狀改善不滿意)再行H-UPPP。B組患者Ⅰ期手術后6~8個月復查評估(方法同A組),效果差者(標準同前)再行相關鼻部手術。療效評定標準按杭州會議標準執行。所有患者均在第2次手術后1年后復查PSG,并進行ESS評分和主觀癥狀評估。1.3觀察指標療效分析所有資料均經SPSS11.0統計軟件包統計分析。術前和術后各觀察指標符合正態分布,以均數±標準差(xˉxˉ±s)表示,各觀察指標間差異比較采用t檢驗,A、B兩組的各有效率比較采用χ2檢驗。P<0.05有統計學意義。2結果2.1表2顯示了a和b組患者的年齡、性別、ess評分、bmi、ahi和lsa2的一致性A、B兩組手術后均未出現出血、窒息、死亡等嚴重并發癥,也未出現鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、鼻咽閉鎖不全、開放性鼻音等并發癥。2.2ess評分和主觀癥狀變化A、B兩組1期手術即行鼻部手術或H-UPPP后的療效比較見表3。A組61例Ⅰ期手術后3~5個月復查評估有效率為0,其中16例患者雖然夜間打鼾、白天嗜睡等主觀癥狀有所好轉,PSG檢查及ESS評分較術前有所下降,但按杭州會議標準未達到有效標準,5例患者AHI下降達術前25%,但LSaO2較術前無改變,仍有夜間重度缺氧,ESS評分和主觀癥狀無改善;B組57例1期手術后6~8個月復查評估有效27例,有效率為47.4%(27/57),1年后復發4例,實際有效率為40.4%(23/57),該4例患者均行CPAP治療,其余30例均再行鼻部相關手術;兩組Ⅰ期術后有效率差異有統計學意義(P<0.05)。2.3組療效比較A、B兩組接受Ⅱ期手術即不同手術順序分別為鼻部手術+H-UPPP組和H-UPPP+鼻部手術組,各組有效率比較見表3。A組患者Ⅱ期H-UPPP術后1年隨訪監測PSG及ESS評估,有效率80.3%(49/61);B組患者Ⅱ期鼻部手術1年后有效率70%(21/30)。兩組Ⅱ期手術術后1年有效率差異無統計學意義(χ2=1.208,P=0.272)。2.4兩組臨床療效比較a組聯合手術與單純鼻部手術后35個月的臨床效果隨訪1年,A組患者術后總有效率為80.3%(49/61),B組總有效率為77.2%(44/57),兩組總有效率差異無統計學意義(χ2=0.697,P=0.404)。A組聯合手術與單純鼻部手術后3~5個月有效率差異有統計學意義(χ2=81.890,P=0.00);B組聯合手術與單純H-UPPP后6~8個月的有效率差異有統計學意義(χ2=4.070,P=0.044)。3討論3.1鼻部手術對osac-h-uppp治療的效果近年來,國內外研究表明OSAHS患者多有鼻阻力的病理性增高,且鼻阻力的增加可導致和加重OSAHS。通過鼻、鼻咽部手術糾正解剖異常是降低鼻阻力的有效手段,但單純鼻手術對OSAHS的緩解作用報道不一。多數報道認為鼻手術有助于打鼾和張口呼吸等癥狀的緩解,但并非對所有患者的PSG監測指標及ESS評分都有改善作用,尤其是在中重度或有上氣道骨性結構明顯異常的患者。作者近年來對以口咽阻塞合并鼻阻塞為主的OSAHS患者進行了研究,發現鼻部手術僅對部分基礎AHI相對較低的輕度患者有效,對中度患者效果差,但若聯合H-UPPP手術均可明顯提高這些患者的手術有效率。本研究A組61例首先行鼻部手術糾正解剖結構異常,盡管部分患者主觀癥狀有所緩解,極少數患者AHI也下降,但總體上并未達到有效標準。因此單純鼻部手術對該類型重度患者是無效的。而本研究B組的結果表明鼻部手術聯合H-UPPP可明顯提高重度患者的手術有效率。3.2兩種方法對于臨床療效的影響本研究結果發現,H-UPPP聯合鼻部手術或鼻部手術聯合H-UPPP,采用不