2023051320230513股份上海高橋分公司化工二部“5·13”中毒和窒息死亡事故調查報告股份上海高橋分公司化工二部“5·13”中毒和窒息死亡事故調查報告2〔493〕和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的假設干規定》〔滬府發〔2023〕12〕，市安全監管局會同市監任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查狀況報告如下：一、根本狀況〔一〕事故相關單位狀況〔以下簡稱高橋分公司〕，負責人：侯曉明，營業場3000〔以下簡稱高東公司〕，法定代表人：徐俠，住宅：浦程施工總承包等。〔二〕其他狀況2023將其中的零星檢修工作以合同形式交由高東公司實施。二、事故狀況〔一〕事故背景狀況ME721-A20234定的《10/2023511830進展洗精餾塔和消缺工作。ME721-A是2#ME721-A人孔開設狀況苯酚裝置操作師陸士廷、苯酚丙酮工藝副主任師潘麗芳等人經商量后打算，512催化劑供給商上海東化環境股份派員來現場，通過設備人孔，觀看催化劑狀態。55〔202347837〕，ME721512〔編號0426938〕，帶著的要求，搭設腳手架。氮氣閥門狀況DCS場確認現場閥門關閉狀況。5122303DCSI-19氮氣電磁閥門自動翻開。其他狀況5121030ME721-A2#苯酚丙酮裝置檢修理工作；13時左右離開前，通過將去除鈉鹽的工作告知了潘麗芳。潘麗15〔二〕事故發生經過513830〔作業內容為“ME721〔ME721-A〕2#苯酚丙酮裝置當班班長周赟在未到現場確認的狀況下，在危害識別及安全措施欄打鉤后簽名并簽發了工作票。叫超群到現場，并與其進展交接后離開。845ME721-A入反響器內。〔三〕救援經過120”。四周的高橋分公司員工分別到五層平臺、三層平臺及掌握室呼救。ME721-A現場人員馬上對超群、笪久平進展搶救。85810301110超群經搶救無效死亡。5171040三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失〔一〕事故傷亡狀況死者，笪久平，男，48〔二〕直接經濟損失四、現場勘查狀況和鑒定狀況〔一〕現場勘查狀況苯酚丙酮裝置三層平臺氧化尾氣催化反響器〔設ME721-A〕。出氣630mm4mm2600mm。3.2300mm。其中一個人孔處于被翻開狀態，人孔塞被放置在設備頂部。另一個人孔處于關閉狀態。催化反響器內底部留有白色鈉鹽，邊上散落有完好安全帽、面罩及工作鞋等物品。現場搶救人員進入罐體后，覺察超群、笪久平兩人著裝完好，超群疊壓在笪久平身上。〔二〕鑒定狀況引起超群直接死亡的緣由為氮氣窒息。吸心跳驟停。2023519〔2023172〕鑒定意見為：超群符合吸入高濃度氮氣及低氧環境下致窒息死亡。62〔2023〕182〕鑒定意見：笪久平符合吸入高濃度氮氣及低氧環境下致窒息死亡。〔三〕綜合分析意見后窒息，超群在施救過程中窒息。五、事故發生緣由和事故性質〔一〕直接緣由在場人員在未實行相應防護措施的狀況下，盲目施救導致事故擴大。〔二〕間接緣由規章制度執行不力發翻開后，未將此信息進展記錄并傳遞到下一班次。停工方案制定及審核不完善作人員對于人孔作業狀況不了解。風險辨識工作落實不到位DCSI-19安全生產責任催促落實不力全操作規程。〔三〕其它緣由聯鎖裝置的設定存在安全隱患。〔四〕事故性質一起生產安全責任事故。六、事故責任的認定以及處理建議〔一〕對事故責任者的認定及處理建議議不予追究相關責任。追究相關責任。羅向榮，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置氧化外操。對事故發生負有責任。周赟，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置當班班長。對事故發生負有責任。，512負有責任。徐敏，高橋分公司化工二部生產治理組工藝助理師。對事故發生負有現場治理責任。潘麗芳，高橋分公司化工二部生產治理組工藝副主任師。對事故發生負有治理責任。生負有治理責任。包勝桃，高橋分公司化工二部苯酚裝置裝置長。對事故發生負有治理責任。石威，高橋分公司化工二部設備治理組組長。對事故發生負有治理責任。周國偉，高橋分公司化工二部生產治理組副組長。對事故發生負有治理責任。袁時興，高橋分公司化工二部副部長。對事故發生負有領導責任。倪金劍，高橋分公司化工二部副部長。對事故發生負有領導責任。梁端勝，高橋分公司化工二部黨總支書記。對事故發生負有領導責任。汪祖鈞，高橋分公司化工二部部長。對事故發生負有領導責任。曹文磊，高橋分公司技術質量處處長。對事故發生負有領導責任。葉方軍，高橋分公司設備動力處處長。對事故發生負有領導責任。王定國，高橋分公司生產調度處處長。對事故發生負有領導責任。理。處理結果報市安全監管部門備案。〔二〕事故責任單位的認定及處理建議度和