醫(yī)院管理評審標準實施細則一、依法執(zhí)業(yè)1.1.1依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。1.1.1.1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定相應級別設置標準，在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、護理規(guī)范的框架動，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構校驗，發(fā)布的醫(yī)療C1.1.1.1.C.1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定相應級別設置標準，獲得批準至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。1.1.1.1.C.2按規(guī)定按時進行醫(yī)療機構年度檢驗，醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。1.1.1.1.C.3醫(yī)院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目全部相符。醫(yī)療機構名稱不得對外出借，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》不得轉讓、出借。1.1.1.1.C.4醫(yī)療信息發(fā)布和醫(yī)療廣告管理符合法規(guī)要求。1.1.1.1.C.5B1.1.1.1.B.1主管部門對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)管，對診療活動進行全程管理，有檢查、分析、反饋。A1.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，所有的醫(yī)療機構校驗完全符合要求。1.1.1.2臨床和醫(yī)技科室診療科目或項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。C1.1.1.2.C.1準。1.1.1.2.C.2醫(yī)技科室、保障科室和部門人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準，技術準入許可。1.1.1.2.C.3醫(yī)技科室實驗室項目達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。B1.1.1.2.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.1.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，科室設置和人員配置符合相關標準且滿足臨床工作需求。1.1.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。1.1.2.1醫(yī)院開C1.1.2.1.C.1有法律法規(guī)教育計劃、課程安排及相關資料。1.1.2.1.C.2每年開展法律法規(guī)全員教育。1.1.2.1.C.3新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)教育，考核合格后方可上崗。B1.1.2.1.B.1主管部門對教育實施情況有檢查、分析、反饋。A1.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，員工均知曉與崗位有關的法律法規(guī)知識。1.1.3由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。1.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（多點執(zhí)業(yè)、對口生、進修人員在上級醫(yī)師（執(zhí)業(yè)。C1.1.3.1.C.1有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。1.1.3.1.C.2（），業(yè)范圍開展診療活動。1.1.3.1.C.3具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)護技人員指導下執(zhí)業(yè)。1.1.3.1.C.4B1.1.3.1.B.1主管部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)情況有檢查與監(jiān)管。A1.1.3.1.A.1無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。1.1.4對外委托服務項目質量與安全實施監(jiān)督管理。1.1.4.1制訂對外委托服務項目管理制度。C1.1.4.1.C.1有主管部門與專人負責對外委托服務項目管理，制訂項目的遴選、管理等相關制度和辦法，有項目評估和監(jiān)督考核機制。1.1.4.1.C.2所有項目有合同規(guī)定雙方的權利和義務，以及服務的內容和標準。1.1.4.1.C.3對服務項目招投標符合規(guī)范。1.1.4.1.C.4有年度對外委托服務項目管理的質量安全評估報告。B1.1.4.1.B.1主管部門對服務項目有檢查、分析、反饋。A1.1.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，所有對外委托服務項目管理符合要求。1.1.5真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)章制度自覺性。1.1.5.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)準，結合本院實際，制定各項規(guī)章制度和崗位職責，并及時修訂C1.1.5.1.C.1各項規(guī)章制度的制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一的管理規(guī)定和管理程序。1.1.5.1.C.2醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際情況。其中，各級各類員工的崗位職責中，有醫(yī)德醫(yī)風的要求。1.1.5.1.C.3有全員崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓。完善。定期對員工進行培訓與教育，提高員工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)1.1.5.1.C.4各部門員工知曉相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。B1.1.5.1.B.1主管部門對制度建設有自查，有分析。A1.1.5.1.A.1持續(xù)改進有成效，制度修訂和更新及時。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制1.2.1理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。1.2.1.1實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責范圍C1.2.1.1.C.1實行院長負責制。院領導和職能部門管理職責明確，共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關問題。1.2.1.1.C.2院領導深入科室，開展行政查房。1.2.1.1.C.3院領導定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受員工的評議。B1.2.1.1.B.1鼓勵全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。A1.2.1.1.A.1院長充分授權，員工參與醫(yī)院管理得到體現(xiàn)。1.2.1.2有重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）規(guī)定的制度，并實施管理問責制。C1.2.1.2.C.1有執(zhí)行“三重一大”規(guī)定的制度，并執(zhí)行管理問責制。1.2.1.2.C.2實施前按制度提交職代會審議通過，并在決議中有記載。1.2.1.2.C.3B1.2.1.2.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.2.1.2.A.1全體員工均知曉醫(yī)院“三重一大”事項。1.2.2醫(yī)院管理組織機構設置合理，部門職能劃分明確，各級管理人員認真履行職責。1.2.2.1醫(yī)院管理組織機構設置合理，部門職能劃分明確，各級管理人員認真履行職責。C1.2.2.1.C.1有組織架構圖，醫(yī)院運行狀況與組織架構相符。1.2.2.1.C.2部門職能劃分明確，部門之間管理有溝通與協(xié)調。1.2.2.1.C.3各級管理人員知曉本崗位職責，并執(zhí)行。B1.2.2.1.B.1主管領導對所管部門執(zhí)行情況有檢查與監(jiān)管。A1.2.2.1.A.1根據(jù)管理需要，及時調整組織架構和部門職能。1.2.2.2加強全院各科室（效能建設，實行C1.2.2.2.C.1有目標管理責任制實施方案。1.2.2.2.C.2有指定部門負責效能建設和實施。1.2.2.2.C.3相關人員知曉本科室（部門）管理責任目標，并落實。制。B1.2.2.2.B.1主管部門對目標管理責任制落實有檢查與監(jiān)管。A1.2.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，實現(xiàn)責任目標，取得良好成效。1.2.3建立科室（部門）間溝通與協(xié)調機制，履行協(xié)調職能。1.2.3.1建立溝通協(xié)調機制，履行協(xié)調職能，提高工作效率。C1.2.3.1.C.1建立溝通協(xié)調機制，召開多部門工作會（如職能部門-臨床-護理-醫(yī)技-后勤等），并有會議記錄。1.2.3.1.C.2每次會議有明確議題和牽頭部門，相關工作有落實。B1.2.3.1.B.1牽頭部門對相關工作任務執(zhí)行情況有追蹤評價，有反饋。A1.2.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，科室（部門）對相關工作任務落實到位。1.2.41.2.4.1醫(yī)院與科室領導定期參加管理培訓，掌握現(xiàn)行的有關法律法規(guī)、部門規(guī)章，并能夠運用質量管理工具，提高管理水平。C1.2.4.1.C.1醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識及相關技能的培訓。1.2.4.1.C.2管理人員均接受管理相關培訓，培訓時數(shù)每人每年≥12個學時。B1.2.4.1.B.1相關管理人員能運用質量管理改進的方法及質量管理常用技術工具分析、評估管理問題，提出改進建議。A1.2.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，管理人員能夠運用工具分析解決管理問題。1.2.5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。1.2.5.1建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。C1.2.5.1.C.1有明確的部門或人員負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告。B1.2.5.1.B.1相關部門能夠使用適當?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標進行檢查、分析、反饋。A1.2.5.1.A.1持續(xù)改進有成效，基于數(shù)據(jù)的醫(yī)院管理決策能力和水平不斷提升。三、人力資源管理1.3.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人力資源管理制度。1.3.1.1設置人門，人力資源管C1.3.1.1.C.1設置專職人力資源管理部門，職責明確。1.3.1.1.C.2有人力資源管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關部門要求及時更新。1.3.1.1.C.3人力資源管理制度及規(guī)定，有多種渠道公布，方便職工查詢。1.3.1.1.C.4全員聘用制度和崗位管理制度與醫(yī)院發(fā)展需求同步實施。B1.3.1.1.B.1部門有定期檢查與監(jiān)管。A1.3.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，人力資源聘任和管理規(guī)范。1.3.1.2醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案，各類人員配置及其結構適應醫(yī)院任務需求。C1.3.1.2.C.1有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案，并符合醫(yī)院功能任務和整體發(fā)展規(guī)劃要求。1.3.1.2.C.2醫(yī)院各類衛(wèi)生技術人員配置符合國家有關規(guī)定，并滿足臨床醫(yī)療工作需求。1.3.1.2.C.3有人力資源配置調整方案與調整程序并得到落實。B1.3.1.2.B.1有落實人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實。A1.3.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，人才梯隊建設、人力資源配置符合相關要求，滿足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求。1.3.1.3專業(yè)技術人員具備相應格。C1.3.1.3.C.1在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員具備相應崗位的任職資格，醫(yī)師如行多點執(zhí)業(yè)需符合政府主管部門有關規(guī)定。1.3.1.3.C.2專業(yè)技術人員按照衛(wèi)生行政部門的執(zhí)業(yè)規(guī)定實施資格準入管理。1.3.1.3.C.3有專業(yè)技術人員任職資格審核程序及檔案資料（經過審核認證的復印件）。B1.3.1.3.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.3.1.3.A.1持續(xù)改進有成效，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。1.3.1.4有人員緊急替代機制，以保證診療活動的連貫性。C1.3.1.4.C.1有院科兩級人員緊急替代制度、程序和方案。1.3.1.4.C.2有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。1.3.1.4.C.3相關人員知曉相應的緊急替代程序。B1.3.1.4.B.1主管部門對替代人員情況有檢查與監(jiān)管。A1.3.1.4.A.1持續(xù)改進有成效，緊急情況替代人員及時到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。1.3.2有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。1.3.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定與聘用。C1.3.2.1.C.1有衛(wèi)生技術人員資質認定、聘用、考核、評價管理的相關制度和流程；建立技術考評檔案，包括：經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件。1.3.2.1.C.2根據(jù)崗位職責、技術能力等定期實施聘用、授權和再授權管理，尤其對高風險、特殊崗位實施人員授權和再授權管理。1.3.2.1.C.3相關人員知曉上述規(guī)范和流程并落實。B1.3.2.1.B.1主管部門對人員管理和資質認定有檢查與監(jiān)管。A1.3.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，技術人員評聘程序規(guī)范、制度落實到位、檔案資料完整。1.3.2.2工作人員的技術C1.3.2.2.C.1按照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定，有對外來技術人員資質管理的規(guī)定、規(guī)范與程序。1.3.2.2.C.2外來技術人員直接從事患者臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得患者書面知情同意。B1.3.2.2.B.1主管部門對管轄范圍內的外來技術人員的資質有檢查與監(jiān)管。A1.3.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，無外來工作人員違規(guī)執(zhí)業(yè)。1.3.3有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。1.3.3.1開展衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育工作。C1.3.3.1.C.1有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、年度實施方案，提供培訓條件及專項經費支持。1.3.3.1.C.2有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。1.3.3.1.C.3將繼續(xù)醫(yī)學教育與衛(wèi)生技術人員聘任、晉升掛鉤。B1.3.3.1.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.3.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，員工繼續(xù)醫(yī)學教育工作得到落實。1.3.3.2加強學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。C1.3.3.2.C.1有重點學科（或專科）建設發(fā)展規(guī)劃。有學科帶頭人選拔與激勵機制。1.3.3.2.C.2有人才培養(yǎng)計劃，有重點學科（或專科）培育與支持措施，包括經費投入等，人才梯隊合理。B1.3.3.2.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.3.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，學科建設規(guī)劃得到有效落實。1.3.41.3.4.1貫徹與國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，C1.3.4.1.C.1按照國家的法律法規(guī)和相關標準對危險性程度制定分級防護的規(guī)定，配備防護設施設備和用品。1.3.4.1.C.2有職業(yè)安全防護的培訓并建立員工的個人健康檔案。1.3.4.1.C.3相關人員知曉職業(yè)暴露的應急預案、處置流程，并落實。B1.3.4.1.B.1科室對職業(yè)暴露登記、處置、隨訪、案例或階段分析等資料有自查。Word資料上崗前有職業(yè)安全防護教育。1.3.4.1.B.2主管部門對職業(yè)暴露和職業(yè)防護有檢查、分析、反饋。A1.3.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，職業(yè)暴露處理規(guī)范，職業(yè)防護管理到位。四、臨床醫(yī)學教育管理(可選)1.4.1師資、設施設備符合醫(yī)學院校教學要求，獨立承擔臨床醫(yī)學教育任務。1.4.1.1施設備符合醫(yī)學院校教學要求，獨立承擔本科臨務。*C1.4.1.1.C.1醫(yī)學院校教學師資、設施設備，符合教育部對教學醫(yī)院的規(guī)定要求。1.4.1.1.C.2（）落實。1.4.1.1.C.3完成本科臨床教學與實習任務，資料完整。B1.4.1.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.4.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，師資、設備設施、資金投入到位，教學管理規(guī)范。1.4.2承擔醫(yī)務人員規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。1.4.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師和護士等規(guī)范化培訓工作和承擔縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。*C1.4.2.1.C.1有住院醫(yī)師和護士規(guī)范化培訓基地資質，有專職人員負責培訓工作。1.4.2.1.C.2有規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓相關管理制度措施，培訓方案，課程設計、培訓內容、考核等符合相關要求。1.4.2.1.C.3對規(guī)范化培訓等項目提供所需的經費、師資、設備設施等資源保障。1.4.2.1.C.4有承擔住院醫(yī)師和護士等規(guī)范化培訓檔案（如學科、數(shù)量）管理等相關資料。B1.4.2.1.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.4.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，所承擔培訓任務管理規(guī)范、相關資料完整。五、科研管理1.5.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。1.5.1.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。*C1.5.1.1.C.1有科研工作管理制度，有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。1.5.1.1.C.2有科研經費支持及相應的科研條件與設施，設立科研支持基金和鼓勵性科研的經費相關資料。1.5.1.1.C.3有專門部門和人員對醫(yī)務人員參與科研工作進行管理。B1.5.1.1.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.5.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，科研項目數(shù)量和科研支持經費與醫(yī)院發(fā)展同步增加。Word資料1.5.2開展藥物臨床試驗應依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。1.5.2.1開展藥物臨床試驗應符合《藥物臨床試范》（GCP）。*C1.5.2.1.C.1開展藥物臨床試驗需有國家藥物臨床試驗機構資質。1.5.2.1.C.2有藥物臨床試驗的管理制度與流程，并執(zhí)行。1.5.2.1.C.3對研究者、受試者相關制度執(zhí)行有監(jiān)督和保障措施，并有可查詢的安全記錄；保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委煛?.5.2.1.C.4臨床試驗藥品管理規(guī)范。試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程有記錄。1.5.2.1.C.5研究者將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。B1.5.2.1.B.1對相關單位與部門稽查和視察所發(fā)現(xiàn)的問題有改進，有記錄。1.5.2.1.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.5.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，臨床藥物試驗管理規(guī)范，資料完整。1.5.2.2有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理序，充分尊重患者的知情權和選擇權。*C1.5.2.2.C.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。1.5.2.2.C.2臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證；有保障患者安全的措施和風險處置預案。1.5.2.2.C.3臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批。1.5.2.2.C.4尊重患者選擇權，簽署知情同意書。1.5.2.2.C.5相關人員知曉開展臨床科研項目的管理制度與審批程序。B1.5.2.2.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.5.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，臨床科研項目全程管理規(guī)范、檔案資料完整。六、信息與圖書管理1.1.1配套的相關管理制度。1.1.1.1建立醫(yī)院信息化建設領導小組和專職管理機構，建立各部門間組織協(xié)調C1.1.1.1.C.1有信息化管理組織及負責信息管理的專職機構。1.1.1.1.C.2有保障信息系統(tǒng)建設、管理的規(guī)章制度。1.1.1.1.C.3建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調機制。機制，制定信息化發(fā)展規(guī)劃，有信息化建設相關管理制度。1.1.1.1.C.4有醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃，內容包括實施方法、實施步驟、信息化建設及運行維護的年度預算等，并落實。B1.1.1.1.B.1針對年度計劃執(zhí)行情況，有追蹤評價，有改進措施。A1.1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，年度計劃落實和調整符合中長期規(guī)劃目標。1.1.1.2信息系統(tǒng)專職技術人員配置合理并有專業(yè)培訓。C1.1.1.2.C.1崗位設置合理，崗位職責、技術等級明確。1.1.1.2.C.2有人員檔案，有教育培訓、授權審批、崗位交接等考核制度，并落實。B1.1.1.2.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.1.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，人員配置和專業(yè)技能滿足醫(yī)院發(fā)展需求。1.1.2信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持類的信息技術支撐。1.1.2.1醫(yī)院信息系統(tǒng)為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持類的信息技術支撐。C1.1.2.1.C.1有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等），為患者提供便捷結算服務，為醫(yī)院管理提供信息技術支撐。1.1.2.1.C.2信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案》有關要求，符合國家醫(yī)療管理相關管理規(guī)范和技術規(guī)范。1.1.2.1.C.3有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺。1.1.2.1.C.4醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足臨床診療需求，如臨床路徑、單病種管理等。B1.1.2.1.B.1主管部門對信息系統(tǒng)滿足臨床需求情況有檢查、分析、反饋。A1.1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，有決策支持系統(tǒng)（DSS）。1.1.2.2根據(jù)國家相關規(guī)定，實C1.1.2.2.C.1醫(yī)院信息系統(tǒng)具備信息集成與交互共享功能。B1.1.2.2.B.1A1.1.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換（電子數(shù)據(jù)上報、醫(yī)療機構間的臨床數(shù)據(jù)共享）能夠實現(xiàn)。1.1.2.3建立醫(yī)療質量與安全管理信息相關的數(shù)據(jù)庫，為質量與C1.1.2.3.C.1有醫(yī)療質量與安全管理信息相關數(shù)據(jù)庫，并有提取數(shù)據(jù)的管理制度。1.1.2.3.C.2信息部門能為職能部門與臨床科室提供質量與安全管理的有關數(shù)據(jù)。安全管理決策和持續(xù)改進提供依據(jù)。1.1.2.3.C.3主管部門負責收集和處理相關信息，數(shù)據(jù)實行集中歸口管理，管理部門能夠調閱使用有關數(shù)據(jù)。B1.1.2.3.B.1（1）（）；（2）（（）；（4）（）；（5）量管理）；（6））；（7）（件管理等）。1.1.2.3.B.2主管部門與科室能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動。A1.1.2.3.A.1持續(xù)改進有成效，能夠根據(jù)質量管理相關需求自動生成統(tǒng)計結果，為質量與安全管理決策提供支持。1.1.3事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。1.1.3.1加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。C1.1.3.1.C.1按照國家信息安全等級保護規(guī)定和國家標準，有信息安全保護制度。1.1.3.1.C.2信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全，具有防災備份系統(tǒng)，實行網絡運行監(jiān)控，有防病毒、防入侵措施、應急處理預案。1.1.3.1.C.3實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數(shù)據(jù)庫和運用系統(tǒng)）、患者數(shù)據(jù)使用控制、保障網絡信息安全和保護患者隱私。B1.1.3.1.B.1主管部門有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預警。A1.1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，信息系統(tǒng)安全保護等級完全符合相關要求。1.1.3.2加強信護。C1.1.3.2.C.1有信息網絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。1.1.3.2.C.2有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度及相關記錄。1.1.3.2.C.3有信息值班、交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。1.1.3.2.C.4有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）應急預案并組織演練，保障運行。B1.1.3.2.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A1.1.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，信息系統(tǒng)保證全院工作運行并有效應對突發(fā)事件。1.1.41.1.4.1根據(jù)國家統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。C1.1.4.1.C.1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成相關信息報送工作。1.1.4.1.C.2有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。B1.1.4.1.B.1主管部門對信息報告有監(jiān)管，信息報送前有審核。A1.1.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，所有報送信息真實、可靠、完整，無統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。1.1.5根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。1.1.5.1圖書館基本設置和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學需求，實施支持網上預館際互借，能提供網絡版醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務。C1.1.5.1.C.1有醫(yī)學圖書館工作制度和信息服務制度，能提供文獻查詢服務。1.1.5.1.C.2圖書館由專人管理，基本設置和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學需求。1.1.5.1.C.3可提供網絡版醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(中文、外文期刊庫等)全文文獻檢索服務。B1.1.5.1.B.1有網上圖書預約、催還、續(xù)借和館際互借。A1.1.5.1.A.1開展定題檢索、課題查新、信息編譯和分析研究以及最新文獻報道等信息服務工作，滿足臨床、教學、科研、管理和員工的文獻信息需求。七、財務與價格管理1.7.11.7.1.1執(zhí)行相關法律法規(guī)，財C1.7.1.1.C.1根據(jù)相關法律法規(guī)制訂醫(yī)院財務管理制度，并根據(jù)政策法規(guī)變動情況及時更新。全，財務管理體制和機構設置合理。1.7.1.1.C.2設立專門財務管理部門，實行“統(tǒng)一領導，集中管理”的財務管理體制，包括成本核算等財務活動均由醫(yī)院財務部門集中管理。無違法違規(guī)案件，無“小金庫”。1.7.1.1.C.3有月度、季度、年度財務報告。1.7.1.1.C.4年度財務報告按規(guī)定經過注冊會計師審計。1.7.1.1.C.5定期開展財務管理制度的培訓與教育，對更新后財務管理制度有培訓的記錄。B1.7.1.1.B.1級有關部門監(jiān)督。A1.7.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，財務管理分析報告滿足決策需求。1.7.1.2財務管理，崗位職責明確。C1.7.1.2.C.1財務人員配置合理，會計人員持證上崗。1.7.1.2.C.2各級各類人員有明確的崗位職責。1.7.1.2.C.3財務部門負責人有會計師以上專業(yè)技術職務資格或至少從事會計工作5年以上經歷。1.7.1.2.C.4重要崗位有輪轉機制，轉崗前進行新崗位上崗培訓。B1.7.1.2.B.1主管部門對相關人員崗位配置和輪崗情況有檢查與監(jiān)管。A1.7.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，財務部門各級人員管理完全符合相關要求。1.7.1.3醫(yī)院實行總會計師制。C1.7.1.3.C.1實行總會計師制，并按規(guī)定履行總會計師的職責和權利。總會計師知曉本崗位的履職要求。B1.7.1.3.B.1醫(yī)院對總會計師履職有保障機制與評估。A1.7.1.3.A.1持續(xù)改進有成效，總會計師對醫(yī)院財務管理與監(jiān)督發(fā)揮作用。1.7.1.4建立與完善醫(yī)院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計責。C1.7.1.4.C.1有醫(yī)院內部審計部門及專職審計人員，有醫(yī)院內部審計制度和崗位職責。1.7.1.4.C.2有年度審計計劃，對醫(yī)院有關部門和項目進行內部審計；對政府采購項目全過程、重大經濟事項進行專項審計與監(jiān)督。1.7.1.4.C.3向職工代表大會報告審計工作情況。B1.7.1.4.B.1主管部門落實審計報告相關意見和建議，有整改和成效追蹤。A1.7.1.4.A.1持續(xù)改進有成效，財務管理規(guī)范，審計中各類問題完全得到落實。1.7.2合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。1.7.2.1按照預算管理制度，編C1.7.2.1.C.1建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算、分析和考核等制度。算。1.7.2.1.C.2醫(yī)院所有收支全部納入預算管理；實行全面預算管理，除了財務預算，還要有業(yè)務預算、專門決策預算。1.7.2.1.C.3按規(guī)范程序進行預算編制、審批和調整。B1.7.2.1.B.1主管部門定期對預算制度執(zhí)行情況進行檢查、分析、反饋。A1.7.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，預算管理水平不斷提高。1.7.2.2嚴格執(zhí)行預算，加強預督。C1.7.2.2.C.1執(zhí)行批復的預算，無預算不支出；預算落實到責任科室和責任人。1.7.2.2.C.2定期進行預算執(zhí)行結果的分析和考核，將預算考核結果、成本控制目標納入內部業(yè)務綜合考核的依據(jù)之一。1.7.2.2.C.3按照規(guī)定及時編制年度決算報財政部門審核。1.7.2.2.C.4根據(jù)財政部門對決算批復意見及時調整有關數(shù)據(jù)。B1.7.2.2.B.1主管部門定期檢查、評估、分析、反饋。A1.7.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，預算執(zhí)行結果良好。1.7.3強資產管理，提高資產使用效益。1.7.3.1實現(xiàn)成本核算，降低運行成本。C1.7.3.1.C.1有成本管理相關制度。1.7.3.1.C.2建立健全成本定額管理、費用審核等相關制度，采取有效措施，控制成本費用支出。1.7.3.1.C.3有專職成本核算人員負責成本核算工作，有崗位職責。1.7.3.1.C.4按時完成成本核算月報表，有季度、半年和年度成本分析報表。B1.7.3.1.B.1建立科學精細的成本核算，開展醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算。1.7.3.1.B.2主管部門根據(jù)成本分析報告，定期檢查、分析、反饋。A1.7.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，成本費用得到控制，成本效益不斷提升。1.7.3.2控制醫(yī)院債務規(guī)模，加強資產管理，提高國有資產使用效益。C1.7.3.2.C.1有對外投資的管理制度和流程，對外投資經過充分論證并獲上級有關部門批準。1.7.3.2.C.2有流動資產、固定資產和無形資產管理以及負債管理等相關制度，非流動負債按規(guī)定審批。B1.7.3.2.B.1主管部門定期進行專項監(jiān)督管理，分析評價。A1.7.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，資產負債率、流動比率、速動比率等指標控制在合理范圍內，國有資產保值增值。1.7.4全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格管理系統(tǒng)信息準確。1.7.4.1全面落度，提高收費透明度；完善收費復核制度；確保價格管理系統(tǒng)信息準確。C1.7.4.1.C.1按照有關政策規(guī)定，合理配置價格管理部門和人員，職責明確。1.7.4.1.C.2健全、完善醫(yī)院內部價格管理機制和價格管理制度，并落實。1.7.4.1.C.3有保障價格信息管理系統(tǒng)，價格信息真實、準確的措施,根據(jù)國家有關規(guī)定調整價格，準確維護價格數(shù)據(jù)庫信息。B1.7.4.1.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.7.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，無違規(guī)收費。1.7.51.7.5.1按照相關規(guī)定建立相關藥品、耗材和大宗物品等采購制度和流程，有嚴格管理和審批程序。C1.7.5.1.C.1按照規(guī)定建立藥品及高值醫(yī)用耗材采購制度和流程，并落實。1.7.5.1.C.2有采購管理和監(jiān)督部門，實行采購業(yè)務的決策、實施、監(jiān)督相分離。B1.7.5.1.B.1主管部門和監(jiān)管部門對上述工作的執(zhí)行情況有檢查、分析、反饋。A1.7.5.1.A.1持續(xù)改進有成效，采購管理規(guī)范，無違規(guī)事件。1.7.5.2按照相關規(guī)定建立設備和基建招標制度和流程，有嚴格序。C1.7.5.2.C.1按照規(guī)定建立設備和基建招標制度和流程，并落實。1.7.5.2.C.2有招標管理和監(jiān)督部門，實行招標的決策、實施、監(jiān)督相分離。B1.7.5.2.B.1主管部門和監(jiān)管部門有檢查與監(jiān)管。A1.7.5.2.A.1持續(xù)改進有成效，招標管理規(guī)范，無違規(guī)事件。1.7.6醫(yī)院實行同工同酬、績效工資管理。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。1.7.1.1醫(yī)院實理，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務C1.7.1.1.C.1有實行同工同酬、績效工資管理的制度，個人收入不得與業(yè)務收入直接掛鉤。1.7.1.1.C.2綜合績效考核體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風、技術能力、服務質量和數(shù)量等。1.7.1.1.C.3績效考核與分配方案經過職工代表大會討論通過。B1.7.1.1.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.7.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，同工同酬和績效考核方案有效落實，促進醫(yī)院發(fā)展。八、醫(yī)德醫(yī)風管理1.8.1執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，有醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系，尊重、關愛患者，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診患者。1.8.1.1醫(yī)院有負責行風建設與系，有明確的職能主管部門負責核。建立相關制度、獎懲措施并確保落實。C1.8.1.1.C.1有行風建設與管理組織體系，有專（兼）職人員負責管理與考評，并有與其他職能部門的協(xié)調機制。1.8.1.1.C.2有行風建設、考評、獎懲和公示等制度，有行風考評方案和量化標準，并落實。1.8.1.1.C.3醫(yī)德考評結果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。1.8.1.1.C.4有規(guī)范的行風考評檔案。有多部門共同參與的行風考評及結果共享機制。B1.8.1.1.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.8.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，改進措施落實到位。1.8.1.2文明行診患者。C1.8.1.2.C.1醫(yī)院有文明行醫(yī)的管理制度，并落實；無推諉、拒診患者。1.8.1.2.C.2員工知曉文明行醫(yī)規(guī)范要求，并執(zhí)行。B1.8.1.2.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.8.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，改進措施落實到位。1.8.2醫(yī)院員工不得利用職務便利謀取不正當利益，醫(yī)院有相關監(jiān)管制度與約束措施。1.8.2.1有制度與相關措施監(jiān)管和約束醫(yī)院員工通過職務便利謀取不正當利益，落實“行風建設九不準”行為。C1.8.2.1.C.1有廉潔自律的工作規(guī)范和相關制度，并落實。1.8.2.1.C.2對全體員工，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育，有廉潔自律工作的自查和督查。1.8.2.1.C.3有重點崗位、重點人員輪崗機制，并落實。1.8.2.1.C.4有措施并落實“行風建設九不準”行為。B1.8.2.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.8.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，無違法違規(guī)違紀案例。1.8.3行為標準的醫(yī)院文化。1.8.3.1開展醫(yī)院文化建設。C1.8.3.1.C.1醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃，有建設方案，能夠體現(xiàn)以患者為中心導向、根植于本院服務理念。1.8.3.1.C.2有指定部門負責，開展醫(yī)院文化調研活動。B1.8.3.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.8.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院文化氛圍和員工行為體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。九、后勤保障管理1.9.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。1.9.1.1后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤C1.9.1.1.C.1后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以患者為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。1.9.1.1.C.2后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。1.9.1.1.C.3后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。B1.9.1.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.9.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者和員工對后勤服務的滿意度不斷提高。1.9.2后勤相關人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。1.9.2.1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上操作人員應掌握C1.9.2.1.C.1有后勤相關人員持證上崗管理制度和崗位人員分布目錄。1.9.2.1.C.2相關崗位操作人員有上崗證、操作證，非專業(yè)特殊工種，經相關級別的培訓合格。B1.9.2.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.9.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，后勤所有崗位人員管理要求落實到位。1.9.3水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。1.9.3.1氣等后勤保障滿要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。C1.9.3.1.C.1有水、電、氣、電梯等人員崗位配置、崗位職責和操作規(guī)范。1.9.3.1.C.2水、電、氣供應機房有標識，有24小時應急值班制。1.9.3.1.C.3機房有日常運行檢查、定期維護保養(yǎng)記錄，特種設備按規(guī)定定期檢測并按相關要求張貼檢測標簽。1.9.3.1.C.4有明確的故障報修、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。1.9.3.1.C.5有水、電、氣等后勤保障應急預案，有演練。1.9.3.1.C.6有節(jié)能降耗的改造計劃或方案。B1.9.3.1.B.1主管職能部門有特種設備清單和檔案資料。1.9.3.1.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A1.9.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，后勤保障工作滿足全院工作需要。1.9.3.2有完善統(tǒng)，物資供應滿C1.9.3.2.C.1物流系統(tǒng)建設滿足臨床工作需求；有專職部門負責。1.9.3.2.C.2有物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，實行采購業(yè)務的決策、實施、監(jiān)督相分離，有記錄。Word資料1.9.3.2.C.3依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見，制定物資采購計劃，配送到所需科室（部門）。B1.9.3.2.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.9.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，臨床科室和部門對物資供應滿意度不斷提高。1.9.4飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。1.9.4.1有專職部門或專人負責醫(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。C1.9.4.1.C.1合食品安全上崗健康要求。1.9.4.1.C.2有食品安全與衛(wèi)生管理制度和膳食經營管理制度（財務管理、經營核算、設備維護等）。1.9.4.1.C.3醫(yī)院需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。1.9.4.1.C.4有配送餐飲服務的措施并落實。B1.9.4.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.9.4.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者和員工對膳食服務滿意度不斷提高。1.9.4.2食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C1.9.4.2.C.1有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。1.9.4.2.C.2有食品留樣相關制度，并落實。1.9.4.2.C.3相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.9.4.2.C.4有措施保障食品衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范的落實。B1.9.4.2.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.9.4.2.A.1持續(xù)改進有成效，所有食品管理符合食品衛(wèi)生管理要求。1.9.4.3有突發(fā)食品安全事件應急預案。C1.9.4.3.C.1有食品安全事件應急預案，定期組織培訓，相關人員知曉。B1.9.4.3.B.1主管部門對應急演練有檢查與監(jiān)管。A1.9.4.3.A.1持續(xù)改進有成效，無食品安全事件發(fā)生。1.9.5移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。1.9.5.1建立健全醫(yī)療廢物、廢液處理管理規(guī)章C1.9.5.1.C.1有醫(yī)療廢物、廢液處理管理規(guī)章制度和相關人員崗位職責。1.9.5.1.C.2醫(yī)療廢物、廢液處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求。Word資料制度和相關人員崗位職責。1.9.5.1.C.3有專人負責醫(yī)療廢物、廢液處理工作，上崗前經過相關知識培訓。1.9.5.1.C.4醫(yī)院各科室按要求進行醫(yī)療廢液處置并有記錄。B1.9.5.1.B.1主管部門定期對醫(yī)療廢物、廢液處置有檢查、分析、反饋。A1.9.5.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療廢物、廢液管理規(guī)范，均符合要求。1.9.5.2醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。C1.9.5.2.C.1醫(yī)療廢物處置暫存點、設施設備運轉正常，有運行日志，交接記錄完整。1.9.5.2.C.2污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。1.9.5.2.C.3醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。1.9.5.2.C.4無環(huán)保安全事故。B1.9.5.2.B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A1.9.5.2.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療廢物處置和污水處理均到達要求。1.9.6點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。1.9.1.1安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結構合理，崗位職責明C1.9.1.1.C.1有安全保衛(wèi)管理部門，人員配備結構合理，崗位職責明確。1.9.1.1.C.2有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度，醫(yī)務人員人身安全有相關制度和保障措施。1.9.1.1.C.3相關人員對崗位職責和相關制度知曉，并執(zhí)行。1.9.1.1.C.4有措施并落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求。B1.9.1.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.9.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)務人員對安全保衛(wèi)管理滿意度提高。1.9.1.2安全保點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控準。C1.9.1.2.C.1有全院安全設備設施清單，安全保衛(wèi)設備設施配置完好，滿足要求。1.9.1.2.C.2設備等監(jiān)控系統(tǒng)。1.9.1.2.C.3視頻監(jiān)控室符合相關標準，有管理制度，有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄，并執(zhí)行。1.9.1.2.C.4視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術要求應符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術要求》。1.9.1.2.C.5監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，維護能在1小時內現(xiàn)場響應。B1.9.1.2.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.9.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，重點環(huán)境、重點部位監(jiān)控完全達到要求。1.9.1.3合理使源。C1.9.1.3.C.1有視頻監(jiān)控資源和使用制度與程序。1.9.1.3.C.2有視頻監(jiān)控資源使用審批和使用記錄。1.9.1.3.C.3進行24小時圖像記錄，保存時間≥30天。1.9.1.3.C.4系統(tǒng)應具有時間、日期的顯示、記錄和調整功能，時間誤差≤30秒。B1.9.1.3.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.9.1.3.A.1持續(xù)改進有成效，視頻監(jiān)控信息完全符合國家相關要求。1.9.7醫(yī)院消防系統(tǒng)、特種設備、危險品管理符合國家相關法律法規(guī)和標準。1.9.7.1消防安全管理。C1.9.7.1.C.1有消防安全管理部門，有消防安全管理措施1.9.7.1.C.2錄。1.9.7.1.C.3消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓等）完好。重點部門、重要部位防范有監(jiān)管，有記錄。1.9.7.1.C.4新員工培訓考核有消防安全教育內容，至少每年一次進行全院職工的消防安全教育，包括：報警、初起火災處理程序和方法，滅火器材使用，自救、互救和逃生，按照預案疏散患者等相關知識。B1.9.7.1.B.1科室、部門對消防通道、員工消防知識和技能、防火器材等有自查，且責任到人。1.9.7.1.B.2主管部門對全院消防安全管理有檢查、分析、反饋。A1.9.7.1.A.1持續(xù)改進有成效，所有部門及建筑、通道均符合消防安全要求；全體職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能；演練中存在問題得到改進。1.9.7.2加強特種設備管理。C1.9.7.2.C.1有特種設備管理的相關制度、操作規(guī)范和崗位職責。1.9.7.2.C.2有專人負責，相關人員持證上崗，有相關操作記錄；有培訓及三級安全教育卡。1.9.7.2.C.3有維護、維修、驗收記錄。1.9.7.2.C.4年檢合格，并公示年檢標簽。B1.9.7.2.B.1科室對所擁有的特種設備制度落實、維護等有自查。1.9.7.2.B.2主管部門對特種設備清單、科室自查和檔案資料等管理有檢查、分析、反饋。A1.9.7.2.A.1持續(xù)改進有成效，特種設備管理規(guī)范，無違規(guī)使用現(xiàn)象。1.9.7.3加強危險品管理。C1.9.7.3.C.1有危險品安全管理部門、制度和崗位職責，尤其對易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施實施重點管理。1.9.7.3.C.2有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，賬物相符。1.9.7.3.C.3有全院的危險品種類與目錄清單、統(tǒng)一的危險品標識，有危險品庫或專用儲存柜。1.9.7.3.C.4作業(yè)人員熟悉崗位職責和管理要求，有培訓，有資質。1.9.7.3.C.5有相應的危險品安全事件處置預案，相關人員熟悉預案及處置程序。B1.9.7.3.B.1科室、部門對危險品的管理有自查。1.9.7.3.B.2主管部門定期進行檢查、分析、反饋。A1.9.7.3.A.1持續(xù)改進有成效，無危險品管理違規(guī)現(xiàn)象。1.9.8美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求。1.9.8.1環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動相關要求，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C1.9.8.1.C.1有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。1.9.8.1.C.2醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會要求。B1.9.8.1.B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.9.8.1.A.1持續(xù)改進有成效，工作計劃落實到位，完全符合愛國衛(wèi)生運動相關要求。十、醫(yī)學裝備管理1.10.11.10.1.1完善醫(yī)學裝備管理體系、醫(yī)學裝備管理制度和崗位職責。C1.10.1.1.C.11.10.1.1.C.2醫(yī)學裝備管理部門根據(jù)醫(yī)院功能和任務需求，配備專人管理和專業(yè)技術人員。1.10.1.1.C.3遵循“統(tǒng)一領導、歸口管理、分級負責、責權一致”原則，制定醫(yī)院醫(yī)學裝備管理制度、工作流程和崗位職責，并執(zhí)行。B1.10.1.1.B.1主管部門對醫(yī)學裝備委員會工作計劃進展和人員管理有檢查、分析、反饋。A1.10.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃落實到位。1.10.1.2家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)準要求，制定常規(guī)與大型醫(yī)學裝C1.10.1.2.C.1根據(jù)國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準要求，制定常規(guī)與大型醫(yī)學裝備配置方案。1.10.1.2.C.2相關制度與工作流程，并執(zhí)行。1.10.1.2.C.3醫(yī)學裝備使用部門設專職或兼職管理人員。醫(yī)學裝備使用人員有培訓和考核，合格后方可上崗操作。B1.10.1.2.B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A1.10.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)學裝備配置方案和管理要求得到有效落實。1.10.2效益、成本效益等分析評價。1.10.2.1醫(yī)用設備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益C1.10.2.1.C.150證。1.10.2.1.C.2有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設備分類與代碼，建立醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。1.10.2.1.C.35一管理的原則。1.10.2.1.C.4有醫(yī)學裝備使用評價相關制度。有大型醫(yī)用設備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價。B1.10.2.1.B.1醫(yī)學裝備管理部門對制度建設、檔案資料、賬目、設備管理和使用情況等有自查。1.10.2.1.B.2主管部門對醫(yī)學裝備配置、審計結果、分析報告有監(jiān)管，提出改進建議，及時報送醫(yī)學裝備委員會。A1.10.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)學裝備管理工作得到落實。1.10.3加強醫(yī)學裝備安全管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告機制。1.10.3.1理，對醫(yī)療器械C1.10.3.1.C.1有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理、醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告相關制度與流程，并落實。臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告機制。1.10.3.1.C.2（的高風險器械有記錄。1.10.3.1.C.3有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。1.10.3.1.C.4臨床及醫(yī)技科室使用部門與醫(yī)學裝備管理部門人員知曉上述要求。B1.10.3.1.B.1使用部門和醫(yī)學裝備管理部門對醫(yī)學裝備、醫(yī)療器械安全管理有自查，有風險程度分析和使用情況的分析，有記錄。1.10.3.1.B.2主管部門有監(jiān)管、分析、反饋。A1.10.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)學裝備安全管理措施到位，保障臨床工作安全使用。1.10.3.2放療等醫(yī)學裝備相關機房環(huán)境安C1.10.3.2.C.1放射與放療等醫(yī)學裝備的機房設計、建設、防護裝修和設施符合安全、環(huán)保等有關要求。1.10.3.2.C.2機房顯著位置有規(guī)范的警示標識。1.10.3.2.C.3醫(yī)學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關要求和措施。B1.10.3.2.B.1醫(yī)學裝備管理部門對機房環(huán)境有自查和監(jiān)測，并有記錄。1.10.3.2.B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A1.10.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，機房安全管理措施落實到位。1.10.3.3種設備和特殊醫(yī)學裝備安全管理。C1.10.3.3.C.1高壓容器等特種設備和放射裝置等特殊醫(yī)學裝備具有生產、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。1.10.3.3.C.2特種設備和特殊醫(yī)學裝備操作人員經過培訓，具有上崗資格。B1.10.3.3.B.1醫(yī)學裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監(jiān)測，有記錄。1.10.3.3.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A1.10.3.3.A.1持續(xù)改進有成效，特種設備和特殊醫(yī)學裝備安全措施得到有效落實。1.10.3.4正放射診療設備及其相關設備，技術指標、安全和防護性能符合C1.10.3.4.C.1有放射和診斷影像設備的管理制度，并落實。1.10.3.4.C.2定期檢查、維護、校準和監(jiān)測，有記錄。1.10.3.4.C.3技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求，有行政監(jiān)管部門檢測報告。B1.10.3.4.B.1使用科室對放射診療設備使用情況有自查。1.10.3.4.B.2主管部門對放射和診斷性影像等設備定期檢查、維護和校準有監(jiān)管。A1.10.3.4.A.1持續(xù)改進有成效，所有放射診療設備監(jiān)測均符合要求。1.10.3.5理。C1.10.3.5.C.1有計量設備監(jiān)測管理的相關制度，并落實。1.10.3.5.C.2有計量設備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關資料。1.10.3.5.C.3經檢測的計量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。1.10.3.5.C.4相關人員知曉上述內容。B1.10.3.5.B.1使用科室對計量設備使用情況有自查，有記錄。1.10.3.5.B.2醫(yī)學裝備管理部門對計量設備定期自查和監(jiān)測，有記錄。A1.10.3.5.A.1持續(xù)改進有成效，計量設備使用均符合規(guī)范。1.10.4加強醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。1.10.4.1療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，主管部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務與C1.10.4.1.C.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用者培訓的制度、培訓計劃及具體課程安排。1.10.4.1.C.21.10.4.1.C.3培訓內容涵蓋使用中可能出現(xiàn)的意外情況處理預案及措施。1.10.4.1.C.4有醫(yī)療設備操作手冊并隨設備存放，供方便查閱。1.10.4.1.C.5對設備操作人員的培訓情況有考核，并有記錄。B1.10.4.1.B.1科室對培訓情況和效果有自查。1.10.4.1.B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A1.10.4.1.A.