數字乳腺三維斷層攝影技術在乳腺疾病篩查的臨床應用近年來我國乳腺癌的發病率急劇上升，早發現、早診療、早治療至關重要，這就給乳腺癌的早期篩查及診療工作提出了更高的規定。數字乳腺三維斷層攝影技術(digitalbreasttomosynthesis，DBT)是一種新興的成像技術，是在短時間里圍繞乳房進行弧形運動，在不同角度獲取一系列的低劑量影像，通過三維重建技術獲取1mm層厚的斷層影像，明顯減少甚至消除組織重疊的影響，對軟組織腫塊、構造扭曲以及非對稱性構造的檢出含有較大的臨床意義，既提高檢出率又減少乳腺篩查的召回率，特別合用于絕經前年輕女性的致密型乳腺。因此，DBT是一種較為精確診療乳腺疾病的重要手段，也是一項含有樂觀前景和極大潛能的三維成像技術，能明顯提高乳腺癌的早期診療水平。在乳腺疾病的檢出及診療中發揮著越來越重要的作用。現在，DBT已開始在歐美國家臨床乳腺疾病的篩查及部分檢查中普及。一、適應證：合用于篩查性人群和診療性患者的乳腺檢查。1．有乳腺癌家族史。2．有乳腺疾病（特別是乳腺癌）病史。3．有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、皮膚異常、局部疼痛或腫脹癥狀。4．乳腺超聲或其它有關檢查發現乳腺異常。5.40歲以上女性（特別未生育及高齡生育）每1-2年例行體檢，月經初潮年紀在12歲前、絕經年紀超出55歲及其它乳腺癌高危人群篩查起始年紀可適宜提前。二、禁忌證1．乳腺炎急性期、乳腺術后或外傷后傷口未愈。2．妊娠期（特別是孕早期3個月）。3．青春期。4．經前期。5．巨大腫瘤難以壓迫、惡性腫瘤皮膚破潰面積大的患者應根據臨床權衡決定。三、檢查前準備：1.患者準備：(1)檢查前除去上衣（涉及佩飾），充足暴露乳腺及腋窩，特別需要去除乳腺或腋窩區域外敷的藥品和黏附于皮膚上的污漬；(2)理解乳腺X線檢查的過程及注意事項；(3)在病情允許的狀況下，檢查最佳時間是月經來潮后7-10d。2.設備準備：(1)理解乳腺X線攝影機的性能、規格、特點和各部件的使用注意事項；(2)確保機房環境條件（溫度、濕度等）符合設備規定；(3)嚴格恪守操作規則，對的純熟地操作，以確保人機安全；(4)機房內（特別是攝影臺和乳腺壓迫板）保持清潔；(5)在曝光過程中，嚴禁臨時調節多個技術按鈕，以免損壞設備；(6)每日檢查結束后關閉設備，機架復位，確保安全無誤；(7)定時對機器進行校準和保養，使用體模攝影觀察圖像質量與否達標。3.普通操作環節:(1)開機，根據機器類型選擇不同的預熱操作方式；(2)調節機房的溫度及濕度；(3)選擇成像技術參數，啟動曝光按鈕時要注意先預曝光后再最后曝光；(4)調節壓迫裝置對受檢乳腺加壓，根據具體狀況設定壓迫力，常規約120N，當達成一定壓力和厚度時，停止加壓；(5)標記被檢乳腺左、右位置及攝影體位。四、DBT常規體位1．頭尾位：拍攝技術：(1)攝影體位：受檢者面對乳腺機，面部轉向非檢側，受檢側手臂下垂、外旋，乳腺置于攝影平臺中央且乳頭位于中心處在切線位，乳腺內外側留空盡量相等。(2)攝影范疇：涉及雙側（或單側）全乳腺內外側皮膚。(3)攝影中心線：X線自頭端向尾端投射。(4)曝光條件：25-35kVp，自動曝光控制或自動參數選擇（涉及陽極靶面和濾過材料選擇）。影像質控原則：(1)包含乳腺的基底部，盡量顯示部分胸肌前緣；(2)頭尾位與內外斜位攝影的乳頭后線長度差≤1cm；(3)充足顯示乳腺實質后的脂肪組織；(4)無皮膚皺褶；(5)乳頭位于切線位，不與纖維腺體組織重疊；(6)雙側乳腺頭尾位圖像相對呈球形；(7)影像層次分明，病灶顯示清晰，能顯示0.1mm細小鈣化。注意事項：(1)應告知受檢者乳腺壓迫的重要性方便配合，乳腺壓迫適度，使其擴展、變薄；(2)攝影包全乳腺，特別是乳腺基底部；(3)避免受檢者頜面部、受檢側肩部及頭發暴露于照射野中。2．乳腺內外斜位：拍攝技術：(1)攝影體位：受檢者面對乳腺X線攝影機，兩足自然分開。攝影平臺與水平面成30°-60°，壓迫固定被檢乳腺和同側腋前皺襞（涉及胸大肌外上部分）。攝影平臺與胸大肌平行，高度達成患者腋窩的上緣。攝影臺外上轉角頂點正對受檢者被檢側腋窩尖。(2)攝影范疇：涉及受檢側腋下軟組織及乳腺下皮膚。(3)攝影中心線：X線自內上向外下投射。(4)攝影條件：25-35kVp，自動曝光控制或自動參數選擇（涉及陽極靶面和濾過材料選擇）。影像質控原則：(1)胸大肌顯示充足，其下緣能延續到乳頭后線或下列；(2)乳腺下皺褶展開，且能分辨；(3)實質后部的脂肪組織充足顯示；(4)乳腺無下垂，乳頭呈切線位顯示；(5)無皮膚皺褶；(6)左、右乳腺影像背靠背對稱放置呈菱形；(7)影像層次分明，病灶顯示清晰，能顯示0.1mm細小鈣化。注意事項：(1)非檢側乳腺對檢查有影響時，讓受檢者用手向外側推壓；(2)告知受檢者乳腺壓迫的重要性方便配合，壓迫要達成使乳腺充足擴展、伸開的程度，但不要使患者感覺過分疼痛。五、DBT附加體位：對于頭尾位與內外斜位攝影顯示不良或未包全的乳腺實質，能夠根據病灶的位置選擇下列補充體位。1.乳腺側位攝影（涉及外內側位和內外側位）：拍攝技術：(1)攝影體位：以外內側位為例，X線管臂旋轉90°，攝影平臺的頂部在胸骨上切跡水平，受檢者胸骨緊貼攝影平臺邊沿，頸部前伸，向攝影平臺方向旋轉受檢者使壓迫板通過前部肌肉。受檢者手臂高舉超出攝影平臺，肘部彎曲以松弛胸肌。繼續旋轉受檢者直至乳腺成真正側位，且位于攝影平臺中央。(2)攝影范疇：涉及受檢側乳腺。(3)攝影中心線：對準受檢側乳腺中心。(4)攝影條件：25-35kVp，自動曝光控制或自動參數選擇（涉及陽極靶面和濾過材料選擇）。影像質控原則：(1)乳頭的輪廓可見，乳頭無下垂，并處在切線位；(2)實質后的組織清晰顯示；(3)實質側面組織影像清晰顯示；(4)包含胸壁組織，乳腺下部充足展開；(5)無皮膚皺褶；(6)影像層次分明，病灶顯示清晰，能顯示0.1mm細小鈣化。注意事項：如以診療為目的，則病灶側靠近攝影平臺，可獲得最小的物-片距，從而減小幾何含糊；如以穿刺為目的，則病灶側靠近有孔穿刺板，以方便穿刺操作。2.乳溝位攝影：拍攝技術：(1)攝影體位：受檢者面對乳腺X線攝影機，頭轉向一側，雙側乳腺放置在攝影平臺上，向前拉伸雙側乳腺的全部內側組織，方便于乳溝成像；(2)攝影范疇：雙側乳腺全部內側及后側組織；(3)攝影中心線：X線從頭側射向尾側，中心為雙乳腺內側乳溝區；(4)攝影條件：25-35kVp，手動或自動曝光控制或自動參數選擇（涉及陽極靶面和濾過材料選擇）。影像質控原則：(1)充足顯示雙乳腺內側組織；(2)盡量顯示胸骨前軟組織；(3)兩側乳腺組織顯示均勻（壓力均勻）；(4)乳腺后內深部組織顯示良好；(5)無皮膚皺褶；(6)影像層次分明，病灶顯示清晰，能顯示0.1mm細小鈣化。注意事項：如果探測器位于乳溝開放位置下方，必須使用手動曝光技術；如能將被檢測乳腺放置在探測器上方，乳溝輕微偏離中心，則能夠使用自動曝光技術。3.乳腺擴展頭尾位：當常規頭尾位不能充足顯示乳腺內側或外側深部病變，或有假體者推移假體往后，分段顯示假體前方的乳腺組織。4.乳腺尾頭位：當懷疑有乳腺上方病變，為避免常規頭尾位壓迫板移動距離過長致乳腺上方病變滑脫、漏攝時采用。5.乳腺腋尾位：乳腺實質組織可延伸至腋前下區域，為更加好地顯示腋前下區域狀況（副乳腋前組淋巴結），可使用專用小壓迫板拍攝腋尾位，機架角度與內外斜位相似。6.切線位：部分乳腺皮膚或皮下組織的鈣化、腫塊等可投影于乳腺內，造成誤診，可采用切線位鑒別。7.假體植入后的乳腺X線攝影：除常規頭尾位和內外斜位外，可采用Eklund法攝影，目的是避免假體與乳腺組織重疊遮掩病灶。具體辦法為將假體盡量向胸壁方向擠推，同時向外牽拉乳腺，使乳腺實質組織盡量充足顯示于曝光野內，有助于顯示其中的病灶。8.乳腺點壓放大攝影：為評價常規乳腺X線攝影中顯示出的局灶性微小變化，可進一步行特殊攝影檢查，涉及點壓攝影、放大攝影或兩者結合的點壓放大攝影。1）拍攝技術：(1)攝影體位：按照所選已攝乳腺彰像的體位規定放置。(2)攝影范疇：涉及按原則體位乳腺影像擬定的病變位置和范疇。(3)攝影中心線：測量從乳頭至病變的垂直距離，在上、下或內、外方向上測量乳頭至病變距離及從病變到皮膚表面的距離；用手摸擬加壓，將3個測量值轉換成標記來擬定病變的具體位置，然后將中心的定點壓迫裝置放在病變上方。(4)攝影條件：25-35kVp，手動或自動參數選擇（涉及陽極靶面和濾過材料選擇、使用0.1mm小焦點和小壓迫板）。2）影像質控原則：所選區域位于攝影中心，組織層次分明，病灶顯示清晰。3）注意事項：點壓攝影普通結合小焦點放大攝影來提高乳腺細節的分辨率。根據原則體位乳腺影像，擬定病變的具體位置和范疇選擇壓迫板。由于DBT是在不同角度多次低劑量曝光，成像時間較長，輻射劑量相對稍高。乳腺是輻射敏感器官之一，在新技術應用推廣過程中，輻射最優化越為人們所關注。如何在確保臨床影像質量的同時使受檢者輻射劑量降至最低也是值得我們不停去研究和總結。影響DBT平均腺體劑量有關因素有靶面／濾過組合、曝光模式、乳腺類型、乳腺厚度、乳腺壓迫力度等。DBT系統中不同靶面／濾過組合對輻射劑量是有影響的。Mo／Mo和Mo／Rh組合的圖像對比度較好，但其穿透能力較低，劑量較高；Rh／Rh和W／Rh組合含有足夠的穿透力，使較厚乳腺信息量顯示更豐富，乳腺吸取劑量較低。對于4～6cm乳腺模體，W／Rh組合可在減少劑量的基礎上獲得較高質量的圖像；但對于厚度>6cm的乳腺模體，W／Ag組合可能是更加好的選擇。本研究系統根據不同乳腺厚度和乳腺類型自動選擇W／Rh和W／Ag組合，為分析平均腺體劑量的有關因素提供可靠的確保。不同曝光模式對數字乳腺攝影圖像質量和輻射劑量的影響不同。自動曝光控制（AEC）模式可根據乳腺厚度、生理及病理特性，精確自動控制x線量，確保適宜的感光量，使影像質量相對穩定。其系統根據預曝光的信息自動選擇陽極靶面、濾過板、kV值及mAs，并控制曝光過程。AEC基本能夠代表其最佳成像狀態。因此全部采用AEC模式，系統會針對不同厚度乳腺提供可參考的kV條件，在曝光過程中，首先進行一次預曝光，為不同類型的乳腺提供適宜的mAs，選用較為精確的曝光條件。ACRBI-RADS（美國放射學院乳腺影像報告與數據系統）根據女性乳腺類型分為四型進行描述：①脂肪型：乳腺內幾乎全部為脂肪組織（腺體組織少于25%）；②少量腺體型：乳腺內散在纖維腺體密度（腺體組織少占25%—50%）；③多量腺體型：乳腺組織密度不均（腺體組織少占51%—75%）；④致密型：乳腺組織呈高密度（腺體組織超出75%）。乳腺類型不同，則乳腺的密度不同。根據乳腺X線照射原理，隨著物質密度增大，照射時x線的衰減量對應增多，在相似kV的條件下，射線穿過物質所需的mAs也會對應的增加。因此在曝光條件上，致密型乳腺穿透過的X射線較少，需要較高的kV與mAs，其平均腺體劑量也較大。脂肪型乳腺內部重要為大量脂肪與少量腺體，較低的kV與mAs便能夠滿足攝影規定，并且它們的平均腺體劑量也較小。當乳腺厚度相似時，腺體含量增加，穿透X線較少，曝光條件加大，致密型乳腺的曝光條件和平均腺體劑量最大，多量腺體型乳腺次之，少量腺體型與脂肪型乳腺的曝光條件和平均腺體劑量最小。乳腺厚度不同，對X射線的衰減不同。無論何種乳腺分型，當乳腺厚度為0-29mm，其攝影條件與平均腺體劑量最小；當乳腺厚度≥60mm時，其攝影條件和平均腺體劑量最大。曝光條件與平均腺體劑量隨著乳腺厚度的增加而增加。因此，乳腺壓迫技術顯得尤為重要。適宜的壓迫能使乳腺平展、變薄、均勻、固定，既減少X線照射劑量及減少散射線，又能改善影像對比度、銳利度及含糊度。乳腺壓迫技術的好壞與三個方面有關：壓迫力度、壓迫板大小的選擇、壓迫模式的選擇。首先，以乳房實際可被壓迫的最大程度和患者當時可忍受的壓力為適宜的壓迫力度，從而減少乳腺厚度減少輻射劑量。另首先，數字圖像的空間分辨率是由像素的大小（尺寸）決定的，重建像素大小＝視野大小/矩陣大小，由公式得知當矩陣大小固定時，視野越小，像素尺寸越小，可觀察到的原始圖像細節越多，空間分辯率高。當乳房較小時選擇大的壓迫板，就會造成視野過大分辨率下降。因此，應根據乳腺大小類型選擇適宜的壓迫板。第三，由于對于乳房基底寬或大乳房的患者，沒有足夠的壓迫會產生前部焦點失準的看似無意識的移動和壓力局限性的圖像。而在FAST壓迫模式（全自動調節傾斜度）下能夠傾斜一定的角度，實現更均勻的壓迫、解壓釋放連鎖、曝光保護裝置，可減少患者接受不必要的輻射劑量。因此，把握好乳腺壓迫技術的質量控制，能夠減少乳腺厚度，減少曝光條件和輻射劑量。DBT系統中不同靶面／濾過組合對輻射劑量是有影響的。Mo／Mo和Mo／Rh組合的圖像對比度較好，但其穿透能力較低，劑量較高；Rh／Rh和W／Rh組合含有足夠的穿透力，使較厚乳腺信息量顯示更豐富，乳腺吸取劑量較低。對于4～6cm乳腺模體，W／Rh組合可在減少劑量的基礎上獲得較高質量的圖像；但對于厚度>6cm的乳腺模體，W／Ag組合可能是更加好的選擇。不同曝光模式對數字乳腺攝影圖像質量和輻射劑量的影響不同。自動曝光控制（AEC）模式可根據乳腺厚度、生理及病理特性，精確自動控制x線量，確保適宜的感光量，使影像質量相對穩定。其系統根據預曝光的信息自動選擇陽極靶面、濾過板、kV值及mAs，并控制曝光過程。AEC基本能夠代表其最佳成像狀態。ACRBI-RADS（美國放射學院乳腺影像報告與數據系統）根據女性乳腺構成分為四型進行描述：①脂肪型：乳腺內幾乎全部為脂肪組織（腺體組織少于25%）；②少量腺體型：乳腺內散