脊髓灰質炎后綜合征3例報告并文獻復習

脊柱灰質炎后綜合征（pps）是指兒童患有急性脊髓灰質炎的兒童。一些或所有運動功能恢復并穩定幾年后，新的神經肌肉癥狀出現，顯示出最初或未受影響的肌肉的新的無力、萎縮、疲勞或疼痛的癥狀。主要發生在20世紀30年代，約占20%的脊柱灰質炎患者的比例64%。PPS在臨床上相對少見,對其診斷存在一定困難,需要仔細詢問病史,進行相應神經系統檢查,并排除其他神經肌肉疾病之后才能作出診斷。現將作者所在醫院收治的3例PPS患者進行報道并復習相應文獻,期望能對臨床更好地認識PPS有所幫助。1神經肌肉疾病病例1:男,50歲,農民,因“右下肢無力伴肌萎縮40年,左下肢無力伴肌萎縮7年”于2010-12入院。患者10歲時患脊髓灰質炎,遺留右下肢無力、肌肉萎縮,17歲時行右足內翻矯形術,能做簡單農活。30年來病情穩定。2003年無明顯誘因出現左下肢力弱,活動受限,伴左下肢肉跳,畏冷,無明顯疼痛,病情緩慢加重,逐漸出現左下肢變細,以大腿為明顯,伴疲勞。起病來右下肢活動較前變化不大,雙上肢無異常,無言語障礙及飲水嗆咳,無呼吸困難,飲食睡眠好,大小便正常,體質量無明顯變化。既往無糖尿病史,無煙酒嗜好。神經系統查體:鴨步步態。神清語利,腦神經未見異常。雙上肢肌力、肌張力正常,腱反射對稱活躍,雙下肢肌力近端3～4級、遠端4～5級,普遍肌肉萎縮,以近端為主,左側重于右側,雙下肢肌張力低下,腱反射未引出,雙側病理征陰性。深淺感覺無異常。入院后實驗室檢查:血生化(肝腎功能、肌酶譜、血糖及電解質)、血常規、甲狀腺功能、各項腫瘤標志物(CEA、AFP、CA125、CA153、CA199等)、自身抗體全套及紅細胞沉降率均在正常范圍,胸部X線片及腹部B超、腰椎MRI未見明顯異常;肌電圖示雙脛前肌、右第一骨間肌、左三角肌、右第9胸椎脊旁肌、右胸鎖乳突肌廣泛神經源性損害,尤以四肢肌肉明顯,大力收縮時雙脛前肌、右第一骨間肌募集電位呈單純相,峰值電壓明顯增高至20～22mV,四肢神經傳導速度正常,重復電刺激及單纖維肌電圖無異常;腰穿查腦脊液示:壓力、生化、常規及24hIgG合成率正常,寡克隆區帶呈陽性。在排除其他神經肌肉疾病后診斷為PPS。給予丙種球蛋白沖擊治療[按體質量0.4g/(kg·d),靜脈滴注,連續5d],觀察1個月未見明顯療效。因患者疲勞明顯,予金剛烷胺0.1g,2次/d,自覺疲勞感減輕。病例2:男性,46歲,鉗工,因“右下肢無力伴肌萎縮43年,左下肢力弱伴肌肉萎縮3年”于2004-06-07入院。患者3歲時患脊髓灰質炎,遺留右下肢萎縮畸形,曾行右足矯形術,能獨立行走,長期病情穩定。入院前3年無明顯誘因出現左大腿疼痛,行走時加重,伴左下肢疲乏無力,上樓梯及蹲起困難,上述癥狀逐漸加重并出現左下肢肌肉萎縮,以大腿為主,自覺雙下肢疲勞,無明顯肉跳。雙上肢未見異常。無其他不適。既往無糖尿病,少量飲酒(偶飲酒,每次不超過50g白酒)。入院查體:神清語利,腦神經未見異常。雙上肢肌力、肌張力及腱反射正常。雙下肢肌肉萎縮,以右側明顯,近端重于遠端,右下肢肌力近端3級、遠端4級,左下肢近端4級、遠端5-級;雙下肢肌張力偏低,腱反射均未引出,雙側病理征陰性,深淺感覺無異常。實驗室檢查:血生化(肝腎功能、血糖、肌酶譜)、血常規、腫瘤標志物(CEA、AFP、CA125、CA153、CA199等)、自身抗體全套、紅細胞沉降率、甲狀腺功能均正常。肌電圖示:雙脛前肌、右第一骨間肌、右胸鎖乳突肌廣泛神經源性損害,以雙脛前肌明顯,大力收縮時雙脛前肌募集電位呈單純相,峰值電壓為12～15mV,四肢神經傳導速度正常。腰椎MRI示第4～5腰椎間盤突出,椎管無狹窄。腰穿查腦脊液示:壓力、生化及常規正常,24hIgG合成率、寡克隆區帶正常。在排除其他神經肌肉疾病后臨床診斷:PPS,腰椎病。經骨科會診認為第4～5腰椎間盤突出與臨床主要癥狀位于左下肢近端的病情不符,未予特殊治療。2011-01門診復查,病情稍有加重,雙下肢肌力3～4級,肌肉萎縮較前明顯,但仍能獨立行走。病例3:男性,65歲,農民,因“雙下肢力弱伴肌肉萎縮53年,左下肢無力加重4年”于2007-06-22入院。患者于12歲時患脊髓灰質炎,遺留左大腿及右小腿肌肉萎縮伴輕度力弱,一直能獨立行走。入院前4年左下肢力弱逐漸加重,上樓梯時明顯,并曾因上樓梯摔倒數次,無肢體麻木及疼痛,病情緩慢進展。目前蹲起困難,曾有一過性肉跳,自覺全身疲勞。發病后體質量無變化。既往1997年診斷為冠心病,無糖尿病史,不飲酒。查體:神清語利,腦神經未見異常,雙上肢肌力好,無肌肉萎縮,肌張力及腱反射正常,雙下肢肌肉萎縮,以左大腿及右小腿明顯,左下肢肌力近端3級、遠端4級,右下肢近端5-級、遠端4級,雙下肢腱反射對稱減低,雙側病理征陰性,感覺系統及共濟運動正常。實驗室檢查:血生化(肝腎功能、血糖、肌酶譜)及血常規正常,腰椎MRI未見明顯異常,腰穿查腦脊液示:生化、常規正常,IgG指數0.84,寡克隆區帶呈陽性。肌電圖:雙側脛前肌、右第一骨間肌、第9胸椎脊旁肌、右胸鎖乳突肌均廣泛神經源性損害,其中雙側脛前肌大力收縮時募集電位呈單純相,峰值電壓為8～15mV,四肢神經傳導速度正常。經排除其他神經肌肉疾病后診斷為PPS。2011-01隨訪患者病情相對穩定,肌肉萎縮較前略明顯,生活基本自理。2其他早熟癥狀1875年,法國Raymond首次描述了1例脊髓灰質炎患者,在病情穩定20年后出現新的肌肉無力、疲勞伴肌肉萎縮,他認為上述表現是一種脊髓灰質炎穩定后又發生的神經功能惡化。此后的100年中類似病例罕有報道。上世紀50年代全球出現了脊髓灰質炎大流行,至上世紀80年代,大量大流行時的脊髓灰質炎患者相繼出現了新的神經功能障礙。1988年Dalakas和Hallet首次將這種疾病命名為PPS。此后的20年間國外對該病進行了較多研究,但國內對此病尚缺乏充分認識,亦少有病例報道。現有研究認為,PPS主要包括三大癥狀,即新的肌肉無力、疲勞和疼痛。其中肌肉無力是主要癥狀,一般緩慢進展,不對稱,可發生于原來癱瘓的肌肉,也可發生于未曾受累的肌肉,這可能與急性期前角細胞廣泛受累有關。肌肉無力多累及肢體近端,表現為上下樓梯困難,并隨病情發展行走功能逐漸受影響。疲勞可表現為全身性,也可以局部肌肉為主,為類似流感樣的疲憊感,體力活動后明顯,晨輕暮重,患者出現白天困倦、精力不集中、耐力下降等癥狀。疼痛也很常見,可為肌肉或關節疼痛,肌肉疼痛通常為酸痛、燒灼痛或抽筋樣疼痛,患者可對寒冷極度敏感。肌肉萎縮通常是肌無力后的晚發癥狀。其他少見癥狀包括低通氣、睡眠呼吸暫停、飲水嗆咳及吞咽困難等延髓性麻痹癥狀,為呼吸肌及延髓支配肌肉受累所致,臨床對此仍應有足夠認識,應密切監測病情變化。Halstead于1991年提出PPS診斷標準,目前仍被廣泛應用。該標準主要內容為:(1)既往肯定的脊髓灰質炎病史;(2)急性期后部分或全部神經功能恢復;(3)神經功能保持穩定至少15年以上;(4)在既往受累或未受累的肌肉新出現以下兩種或兩種以上癥狀:過度疲勞、肌肉和/或關節疼痛、肌肉無力、肌肉萎縮、對寒冷不耐受;(5)起病隱襲,也可急性或亞急性起病;(6)排除其他疾病。1996年Dalakas提出“既往非癱瘓型脊髓灰質炎患者亦有可能發生PPS”的觀點,認為只要其他條件符合,神經系統查體和肌電圖表現均支持下運動神經元受累,始終無上運動神經元受累證據,并且感覺正常,亦可作出PPS的診斷。上述標準均缺乏特異性的指標支持,臨床診斷PPS主要依據排除性診斷。此3例PPS患者既往有明確脊髓灰質炎病史,穩定30余年后逐漸出現了原來未受累肌肉或受累肌肉新的無力、萎縮、疲勞、伴或不伴疼痛,病情進展緩慢,肌電圖顯示受累肌肉及未受累肌肉均出現廣泛失神經改變,大力收縮時峰值電壓明顯升高,甚至高出正常范圍10倍,提示脊髓前角廣泛受損;根據電生理學所見及其他實驗室檢查結果,可排除多灶性運動神經病、腰椎病、甲狀腺疾病、結締組織病及副腫瘤綜合征;患者雖有廣泛前角受累證據,且胸鎖乳突肌肌電圖異常,但隨訪7年以上病情仍相對穩定,未出現上運動神經元受累證據,可排除肌萎縮側索硬化癥(ALS)。因此,臨床可作出PPS的診斷。目前PPS的發病機制尚不清楚,多數學者支持Wiechers等提出的殘存運動神經元遠端軸突變性學說,推測急性期脊髓前角細胞被脊髓灰質炎病毒損傷后,殘存前角細胞在恢復過程中通過遠端軸突芽生實現對鄰近失神經肌肉的再支配,從而使運動單位擴大,肌力得以代償性恢復。隨年齡增長,或由于如肌肉負荷過重等其他原因,擴大的運動單位負擔過重,遠端軸突逐漸變性而出現失代償,導致肌肉再次出現無力和萎縮。PPS肌肉活檢發現孤立成角的萎縮肌纖維(提示近期局部運動單位喪失),而不是成簇的萎縮肌纖維(提示全部運動單位喪失,如ALS),這種現象與遠端軸索變性所致的形態學改變相似,進一步支持以上學說。目前認為,脊髓灰質炎后前角細胞會廣泛受累,但脊髓前角細胞減少超過50%時臨床才可能出現癥狀,故急性期癱瘓及未癱瘓的肌肉均可日后發生PPS,以癱瘓的肌肉風險更大。此3例患者的肌電圖表現也進一步證實脊髓灰質炎病毒對脊髓前角細胞的損害較臨床所見更為廣泛。近年也有人提出自身免疫機制可能參與PPS發病,此3例患者中2例腦脊液有免疫指標異常,也提示可能與自身免疫異常有關。另有學者認為急性期發病年齡大、病情重、急性期后恢復良好(可能代償功能已發揮到極限)、下肢癱瘓、女性和體力活動過多等因素可能增加日后PPS的易患風險。對該病目前還缺乏有效治療藥物,國外幾項臨床研究評價了溴吡斯的明、大劑量潑尼松、金剛烷胺對肌肉無力及疲勞的影響,均無明顯療效。針對自身免疫的致病機制,近年有研究應用大劑量丙種球蛋白沖擊治療,結果顯示患者疼痛和肌無力可有改善,但與未用藥組比較無統計學差異。本文作者對病例1應用丙種球蛋白沖擊治療1療程并觀察1個月,未見明顯療效,應用金剛烷胺后疲勞感有所減輕。有研究發現肌肉負荷過重和過度鍛煉可加重PPS癥狀,前瞻