丹溪陽余陰不足論的學術價值

金元時期是中國醫學學校的鼎盛時期。其學術特點是：第一，關于理論的清晰，注重實踐，最后一個地方的發展。其中，朱丹溪的“陽虛無陰論”值得特別關注。今就其形成因素及其啟示闡述于后,供同道參考。1丹溪和其他儒學之間朱丹溪,名震亨,字彥修,生活于公元1281~1358年,元代浙江義烏人。家居丹溪,故學者尊之為“丹溪翁”、“丹溪先生”。丹溪幼年好學,日記千言,文章詞賦,一揮而就。30歲時攻讀《素問》,36歲時聞朱熹四傳第子許謙在東陽八華山講學,于是就學于許公。堅持數年,學業大進,成為東南大儒。此時,有人勸他應舉以步仕途,而他卻對醫學產生了濃厚興趣。為什么在對理學有所成就時反而改學岐黃?有主客觀兩方面因素。丹溪幼年喪父,30歲時老母患胃疾,諸醫盲目套用《局方》,毫無效果。此事對他影響很大,使他感悟到“醫者,儒家格物致知一事,養親不可缺。”于是,立志學醫,“遂取《素問》讀之,三年似有所得。”以前,他曾讀過《素問》,但只是作一般典籍去讀。而此時研讀,竟把老母的痼疾治愈了。此事本應慶喜,然而卻勾起追念之情,父親患內傷,伯父患瞀悶,叔父患鼻衄,弟弟患腿痛,妻子患積聚,病非難治之疾,卻一一死在庸醫之手。回溯往事,歷歷在目,深慮過去對《素問》明了太少。恰時許公又患頑疾,對丹溪期待有望,道:“吾臥病久,非精于醫者不能以起之,子聰明異常人,其肯游藝醫乎?”于是他摒棄一向所習的“舉子業”,一心致力于醫學。2漢字人,“鄉之諸醫,泥陳裴之學”,丹溪有學術思想丹溪所以成為一代名醫,并能提出自己的獨立見解,與當時的醫學狀況及其受理學思想的影響是分不開的。宋代大觀中奉朝廷之命,由陳師文和裴宗元編輯成冊的《太平惠民和劑局方》(簡稱《局方》),盛行兩百余年,成為臨證方劑手冊與藥局的配方藍本,甚至形成一種不問病證的虛實寒熱,只依《局方》治病的風氣。書中所輯之方雖然有一部分實用價值較高,但大多數是比較固定的成方,不利于辨證選用,且尚有偏于芳香溫燥之弊。丹溪認真研讀此書,悟之:“摻古方以治今病,其勢不能以盡合。”認為《局方》“集前人已效之方,應今人無限之病,何異刻舟求劍,按圖索驥,冀其偶然中,難矣!”怎樣才能解決古方與今病不盡相合的矛盾?又怎樣去認識先于丹溪之名家劉河間、李東垣、張子和的不同學術觀點?除認真攻讀《素問》、《傷寒雜病論》以及劉、李、張的著作外,只有經實踐、拜名師,才能撥開迷霧、惠識真諦。于是,丹溪治裝出游,幾年間渡浙江、去吳縣、出宣城、抵丹徒、達南京,一路風塵仆仆,餐風宿露,直到泰定二年(公元1325年),丹溪44歲時,才在武林(今杭州)聞有名醫羅知悌者。羅氏字子敬,世稱太無先生,是劉河間再傳弟子,曾做過御醫,不僅通曉劉河間之學,而且旁及李東垣、張子和兩家之論。他在杭州名氣很大,但性格孤僻,不肯將醫術傳授于人。丹溪欲求拜謁,“十往返不能通,先生志益堅,日拱立于其門,大風雨不易。”有人告知羅,來人是許謙的學生,你這樣冷落他,是會引起非議的。至此,羅氏始肯會朱,誰知一見如故。丹溪從此就學于羅,成為他唯一的弟子。羅說:“學醫之要,必本于《素問》、《難經》,而濕熱相火,為病最多,人罕有知其秘者。兼之長沙之書詳于外感,東垣之書詳于內傷,必兩盡之,治疾方無所憾。區區陳裴之學,泥之且殺人。”作為名師,羅氏這番話,對丹溪學術思想的形成有著重要的導向作用。特別是羅氏對陳裴《局方》的看法,更堅定了丹溪對醫學革新除弊的意向。所以丹溪聽了羅氏之說“夙疑為釋然。”從此,他細心觀察羅氏診療疾病的過程,發現所用方藥與《局方》截然不同。每日求診者,絡繹不絕。一年半過去發現并無固定之方,且攻補兼施,變化神奇,而療效如期。其中道理何在?羅氏告之曰:“用古方治今病,正如拆舊屋湊新屋,其材木非一,不再經匠氏之手,其可用乎?于是又思許學士《釋微論》曰:予讀仲景書,用仲景之法,然未嘗守仲景之方,乃為得仲景之心也。”羅氏諄諄教誨,加之隨師療病處方,使丹溪受益甚厚。學成之后,回歸故里,將所學告知同仁,誰知“鄉之諸醫,泥陳裴之學。”聽了丹溪之言,皆嘲笑并排斥之。唯獨他的老師許公高興,曰:“吾疾其遂瘳矣乎。”果然,經丹溪精心治療,許公十余年痼疾霍然而愈。此事在當地震動很大,那些嘲笑他的人也心服口譽,甚至“大服相推崇,愿為弟子。”“數年之間,聲聞頓著。”3“陽殘余陰不足論”的提出丹溪的代表著作是《格致余論》與《局方發揮》。《格致余論》中“陽有余陰不足論”及“相火論”是朱氏學術思想的理論核心。尤其是前者,更為突出。丹溪在自序中說:“古人以醫為吾儒格物致知一事,故目其篇曰《格致余論》。”格致,格物致知的簡稱,謂窮究事物原理而去獲得知識。丹溪早年從許公學習理學,為后來學術思想的形成奠定了深厚的理論基礎。理學是宋明儒家哲學思想,代表人物是二程(程頤、程顥)和朱熹等,主張附會經義而談天人性命之理,提倡清心寡欲,節制聲色嗜好,認為天地間是“陽常盈,陰常虧。”這些思想被丹溪吸收在《格致余論》之中,并成為丹溪學說的核心理論。在對待前輩醫家學術理論問題上,丹溪對劉、李、張三家學說,“去其短而用其長,又復參以太極之理、易、禮記、通書、正蒙諸書之義,貫穿內經之言,以尋其指歸。”特別是對天人合一之理猶有發揮。他說:“人受天地之氣以生,天之陽氣為氣,地之陰氣為血。”并指出:“天,大也,為陽,而運于地之外;地居天之中,為陰,而天之大氣舉之。”所謂“大氣舉之”,即天大而包地,陽多而陰少之義。又曰:“日,實也,屬陽,而運于月之外;月,缺也,屬陰,而稟日之光以為明者也。”日實月缺,又有陽多而陰少之義。追求本源,丹溪所述也受到《素問·太陰陽明論》中“陽道實,陰道虛”的啟發。但丹溪以日常滿、月常缺的自然現象,聯系到人體氣血陰陽的變化,從而提出了“陽有余陰不足論”。這種理論又是針對《局方》之弊端而言,他在《格致余論》自序中說:“人之一身,陰不足而陽有余,雖諄諄然見于《素問》,而諸老猶未表彰,是宜《局方》之盛行也。”既然人體受自然界陰陽二氣的影響,那么人體的發育過程也會表現出陰陽消長的狀態。丹溪注意到男女年齡在14~16歲以前,陰氣未充;而到中年之后,“年四十,而陰氣自半”,又“男不過盡八八,女不過盡七七,而天地之精氣皆竭矣。”由此而計,丹溪認為,“夫以陰氣之成,止供給僅三十年之視聽言動。”故從人的整個生命階段而言,亦是“陽有余陰不足”。另外,丹溪還從飲食與心理、房事方面分析陰易虧之理。酗酒可以竭精,過激的情欲亦可傷陰,“人之情欲無涯,此難成易虧之陰氣,若知何而可以供給也。”還說:“心,君火也,為物所感則易動,心動則相火亦動,動則精自走,相火翕然而起,雖不交會,亦暗流而疏泄矣!”他特別提出色欲傷陰之理,“目卷彼昧者,循情縱欲,唯恐不足,濟以燥毒。”指陰虧之體,委托于“陰”,本應滋陰以和陽,但當時流行的《局方》采用辛香剛燥之劑,非豆蔻、干姜,即丁香、肉桂。這些藥物“積溫成熱,漸至郁火,”不但不能達到陰平陽秘之目的,反而會“陽亢于上,陰微于下,謂之陰平可乎!謂之陽秘可乎”他引用《素問·至真要大論》語,“久而增氣,物化之常;氣增而久,夭之由也。”明確指出了濫用溫燥之劑的害處,而且從陰陽學說角度為“陽有余陰不足論”提供了理論依據。4養陰抑陽,保陰抑陰丹溪“陽有余陰不足論”,其“陽有余”,即相火有余也;“陰不足”,腎水不足也。他認為:“其所以恒于動,皆相火之為也。見于天者,生于龍雷則木之氣,生于海則水之氣也。具于人者,寄于肝腎二部,肝屬木而腎屬水也。”又曰:“天非此火不能生物,人非此火不能有生。”由此可見,丹溪所說的相火有兩層含義,一是生發之氣,即《素問》所說的“少火”;二是亢烈之火,即《素問》所說的“壯火”。而“陽有余”,即指壯火。如何治療這種有余的相火呢?丹溪擬滋陰降火為重要的治療方法,把養陰抑陽作為自幼至老的主要攝生原則。他善用知母、黃柏、龜板等滋陰降火,而方劑則有大補陰丸滋陰精而降相火,四物湯加知母、黃柏以滋陰血而降相火。在養生學方面,他用四時五行五臟學說論證保陰的重要性。例如夏月“火旺則金衰,……土旺則水衰,況腎水常藉肺金為母,以補助其不足,……古人于夏必獨宿而淡味,”所以保養金水二臟尤為重要。冬月“火氣潛伏閉藏,以養其本然之真,而為來春發生升動之本。若于此時恣嗜欲以戕賊,至春忙之際,下無根本,陽氣輕浮,必有溫熱之病。”他在《飲食箴》與《色欲箴》中強調“節飲食”,“遠彼惟薄”,不使欲火妄動,如此才能“陰平陽秘我體長壽。”5丹溪“陽”“陰”為根本論丹溪的《格致余論》融匯諸家,獨抒卓見,對其后醫學的發展有深遠影響。如王履(字安道),元末江蘇昆山人,師承丹溪,盡得其術。對《素問》“亢害承制”論頗有見解。并提出溫病應以里熱為主的證候特點。主張瀉南補北法,為溫病的滋陰法提供了理論根據。又如王綸(字汝言),明代浙江慈溪人。對丹溪學說非常推崇,言“火旺致病者,十居八九;火衰成疾者,百無二三。”并提出“補陰之藥,自少至老,不可缺。”丹溪有大補陰丸,王綸則加重滋陰藥量,制成補陰丸,并闡之“常補其陰,使陰與陽齊,則水能制火,水升火降,期無病矣。”還有明代醫家虞摶(字天民),浙江義烏人,世代為醫,均以丹溪為宗。認為丹溪所說的“陽有余”,是指氣中之陽有余和血中之陽有余;“陰不足”,是指氣中之陰不足和血中之陰不足,擅用四物湯滋陰補血。但亦有對丹溪學說持批評態度者。與之相左者首推明代張景岳,他說丹溪但知精血皆屬陰,故曰陰常不足,而不知所以生精血者,先由此陽氣,倘精血之不足,不安能陽氣之有余……所立補陰等方,謂其能補陰也,然知柏之堪降火,安能補陰?若任用之,則戕害生氣,而陰以愈之,以此補陰,謬亦甚矣。”此論強調了陽生陰,氣生精(血)的生理作用,還未完全否定丹溪原意。仔細探索景岳所說,我們會發現,他在《大寶論》、《真陰論》、《陽不足再辨》等篇中,反復闡述的是真陰真陽雙重作用,認為真陰真陽合之才能成為生命之本。而臨床見證則說:“凡陰氣本無有余,陰病惟皆不足。”“今人之病陰虛者十常八九。”“虛火為病者,十中常見六七……虛火者,真陰虧也。”他擅長用熟地補五臟之陰,故有“張熟地”之稱。他的觀點與丹溪不同的是,陰虛證雖常見,但陰虛之先必有陽虛,故他的養陰方劑左歸丸(飲),除滋陰藥外,還有鹿角膠溫腎填精,使陰得陽升而泉源不竭。可見他對丹溪“陰不足”論,實有補充,并無軒輊。6丹溪的哲學思想豐富,為人類健康發展提供了重要的隨于談兵。據見,其中丹溪學說在元明時期醫學界占有很重要的地位。有人評價曰:“術其可以萬世法者,張長沙外感,李東垣內傷,劉河間熱證,朱丹溪數者而已。然而丹溪實又貫乎諸君子,尤號集醫道之大成者也。”他的著作在國外影響也非常深遠。就丹溪“陽有余陰不足論”對后人有何啟示?筆者認為,應從醫學發展和臨床實踐兩個方面考慮。丹溪學說汲取了宋代理學思想,使自己的見解有著鮮明的哲學思維。自清代早期葉天士創立“衛氣營血”溫病辨證綱領至今,中醫理論并未隨治療技術的提高有所突破。仍然囿于陰陽五行、臟腑經絡等框架內。進入21世紀后,人們都在探索中醫理論怎樣發展?怎樣有所創新。丹溪是我國醫學史上首次將宋明理學應用于醫學的人。他的理論提示我們,必須擷采當代先進的哲學思維,包括中國的、外國的,在保留中醫理論合理部分基礎上,逐步提出新觀點、新理念,以冀理論上有所突破。丹溪的論點是在豐富臨床實踐的基礎上總結出來的。他對《局方》的質疑和大量的診治經驗,使他提出新理論有著明確目標。臨床實踐是中醫學的生命,也是它不斷發展的動力。離開實踐的爭鳴往往是紙上談兵,站不住腳的,這方面我們有過不少的教訓,應當記取。丹溪的論點在當今實用性很強。他在“陽有余陰不足論”中的一番話頗耐回味,“夫以溫柔之盛于體,聲音之盛于耳,顏色之盛于目,馨香之盛于鼻,誰是鐵漢?心不為之動也。”凡此溫柔、聲音、顏色、香味諸欲望,均為相火妄動、戕伐陰精的因素。這些欲望與部分人的生活方式何其相似乃爾!因此,丹溪告誡人們:“善攝生者,……宜暫遠帷幕,各自珍重,保重天和。”正是丹溪善于攝生,行隨于言,臨終時方見“端坐而逝,享年七十八”。丹溪的論點補前人之不足,強調陰精對人體健康長壽的重要作用。他認為,人的陰精隨年齡增長而漸衰。所以,人至老年,疾病多由陰虛形成。諸如“頭昏目眵,肌癢尿數,鼻涕牙落,涎多寐少,定弱耳,健忘眩暈,腸燥面垢,發脫眼花,久坐兀睡,未風先寒,食則易饑,笑則有淚”等。這些都是“人坐至六十、七十之后,精血俱耗”,“陰不足以配陽”所引起的。他所撰寫的“飲食箴”、“色欲箴”、“養老論”、“茹淡論”等,都是針對