歐洲腸內營養協會關于急、慢性胰腺炎的en指南

2006年，歐洲腸外腸營養協會（espen）制定了關于急性和慢性胰腺的指南，以指導胰腺患者的臨床工作。該指南共有19條,其中A級4條,B級2條,C級12條,有1條未列出等級。(一)輕型急性胰腺炎:(1)5~7d后恢復正常進食的病人無需EN(B級);(2)5~7d內的EN,對于疾病的改善無直接影響,因此不予以推薦(A級);(3)若經口進食后,持續疼痛超過5d,建議給予管飼(C級);(二)重癥壞死性胰腺炎:(4)盡可能行EN(A級);(5)EN不足時,必須補充PN(C級);(6)重癥急性胰腺炎合并瘺、腹水和假性囊腫時,管飼EN可成功施行;(7)大多數病人可管飼EN,必要時需補充PN(A級);(8)一旦幽門梗阻緩解,疼痛不再復發,并發癥得到控制,就應積極嘗試經口正常進食和(或)進食營養補充物,經口進食改善后,可逐步減少管飼營養(C級);(9)病人只要能耐受EN,就應持續給予(C級);(10)經胃營養不能耐受時,可試用經空腸營養(C級);(11)胰腺炎手術病人建議術中行空腸造口術,以便術后管飼營養(C級);(12)有幽門梗阻的病人,鼻飼管尖端應置于梗阻遠端,若不能做到,應行PN(C級);(13)肽類配方可安全使用(A級);(14)若病人能耐受標準配方,可試用(C級);(三)慢性胰腺炎:(15)與疼痛治療一樣,合理的營養支持直接影響著營養狀況的改善,餐后疼痛減輕后,攝入熱量隨之增加(C級);(16)80%慢性胰腺炎病人,在胰酶輔助下能正常進食(B級);(17)10%~15%病人需要營養補充(C級);(18)約5%病人需要管飼營養液(C級);(19)十二指腸狹窄為禁忌證(C級)。1重癥胰腺病人的營養模式及營養治療需求急性胰腺炎的治療因病情而異。根據亞特蘭大會議制定的標準,75%的胰腺炎病人為輕型胰腺炎,病死率<1%。而重癥壞死型胰腺炎病死率約為20%,最嚴重者甚至可達30%~40%。因伴隨全身炎性反應,重癥胰腺炎病人的代謝需求增加,進而可能發生多器官功能障礙。目前,可根據影像學資料和實驗室數據,預測胰腺炎病人的病情發展。盡管重癥胰腺炎病人普遍存在營養不良,但因擔心進食會刺激胰腺外分泌,加重胰腺的自身消化過程。因此,無論是經口進食,還是管飼食物,過去都不提倡。作為治療一部分的營養支持,在很長一段時間內未得到重視。直到現在,有關胰腺炎病人營養支持的研究仍寥寥無幾。1.1急性胰腺病人所受負氮平衡的影響輕型胰腺炎病人的營養狀況及代謝幾乎沒有變化。但重癥壞死性胰腺炎病人的能量消耗和蛋白分解明顯增加(Ⅱa)。輕型胰腺炎病人的病情并不復雜,其營養狀況、能量及底物代謝幾乎沒有變化,病人在3~7d內即可進低脂飲食,脂肪攝入應小于總能量的30%,并以植物脂肪為佳。胰腺炎病人存在著特殊和非特殊的代謝改變(Ⅰb)。由于炎性反應和疼痛刺激,病人的基礎代謝率增高,總能量消耗隨之增加。80%的重癥壞死性胰腺炎病人(Ⅰb)處于高能量消耗、高蛋白質分解狀態(Ⅱa),負氮平衡每天可達40g之多,這對病人的營養狀況和病情發展都極為不利。有研究發現,負氮平衡的病人病死率比正氮平衡者高10倍。但這個結論需謹慎對待,因目前的研究還沒有根據病情嚴重度、氮平衡和病情進展之間的聯系進行分級。因此,負氮平衡只是反映了病情嚴重度。必須避免病人處于饑餓狀態超過7d。因為蛋白分解和能量消耗,不僅會造成營養不良,甚至影響預后。目前,已經知道既往健康的男性罹患重癥胰腺炎后,即使給予無營養支持的保守治療僅僅只有5d時間,就會導致嚴重營養不良、水腫以及蛋白質儲備降低所致的肌肉功能降低。急性胰腺炎病人往往伴有高脂血癥。目前,還無法判斷高脂血癥,是急性胰腺炎的病因還是后果,或兩者兼有(Ⅰb)。不過更可能是病因,因為在胰腺炎恢復期血脂水平處于正常范圍。嚴重的高脂血癥可成為急性胰腺炎的單獨病因。繼發于膿毒癥及治療的嚴重脂代謝紊亂,是極重癥病人的一個特殊問題。代謝率和蛋白分解的增加,使機體需要攝入更多的能量,其中脂肪占30%,糖類占50%。以1.0~1.5g/(kg·d)的標準,攝入蛋白質通常是足夠的。由于糖類容易補充,往往是能量的最佳來源。但因存在胰島素抵抗和部分病人胰島細胞破壞,因此,需設置一定的比例,避免糖類過多攝入而造成高血糖,部分病人可用胰島素控制血糖(Ⅱa)。1.2營養不良的發生率本文中雖沒有相關調查,但嚴重營養不良很可能對預后造成負面影響。因為還無相關研究,所以對于胰腺炎而言,這個問題尚無法準確回答。對于其他疾病,業已證實營養不良是使并發癥增多、病死率升高的危險因素。另外,慢性乙醇中毒者營養不良的發生率達50%~80%,而乙醇是30%~40%急性胰腺炎病人的病因。體質指數升高也是預后不良的危險因素。1.3重癥胰腺病人管飼en與pn的臨床效果比較輕型急性胰腺炎病人假如5~7d后可以正常進食,就不需要腸內營養支持(B)。重癥壞死性胰腺炎應盡可能行腸內營養(A);腸內營養不足時,必須補充腸外營養(C)。PN由于避免刺激胰腺外分泌,并改善營養狀況,過去一直是給胰腺炎病人提供營養的標準方法。但在研究中并未證實能取得肯定效果。有兩項研究比較了輕、中度胰腺炎病人PN與無營養支持(Ⅰb)或管飼營養(Ⅰb)的臨床效果。Sax等證實,這兩種營養支持方式,對于病人的病死率和并發癥的發生率并無差異。導管敗血癥的發生率和高血糖一樣尤為顯著。McClave等在一項前瞻、隨機、對照研究中,比較了輕、中度胰腺炎病人早期經空腸EN與PN的臨床效果。早期EN在病人入院48h內即實施。PN的費用雖然是早期EN的4倍,但所有觀察指標均未見差異。兩組病人均存活,Windsor等(Ⅰb)分別比較了輕、中度胰腺炎病人TPN與口服營養、重度胰腺炎全中心靜脈與管飼營養的臨床效果。結果發現,所有EN的病人全身炎性反應綜合征(SIRS)明顯減輕,手術、膿毒癥和多器官功能障礙的發生率均下降。PN組2人死亡,而EN組均存活。本研究最大不足在于重癥胰腺炎病例數過少,以及EN與PN攝入量有明顯差異。早些時候,Powell等(Ⅰb)比較了重癥胰腺炎病人管飼營養與無營養支持的臨床效果,但他們未得到相同結果?？赡苁且蜓芯繉ο蟛煌?。Windsor的研究中,EN組的平均APACHEII評分是8分,PN組是9.5分。而Powell的研究中,APACHEⅡ評分在13分以上。在一項前瞻、隨機、對照研究中,Kalfarentzos等(Ⅰb)比較了重癥胰腺炎病人管飼EN與PN的臨床效果。他們統計的病例數少于其他研究的一半,但APACHEⅡ評分平均值均較高,EN組是12.7分,PN組是11.8分。他們發現,EN組病人都能很好耐受,與PN組相比,膿毒癥以及其他并發癥的發生率均較低,并且費用少于PN的1/3。近年來,人們逐漸明白,PN相關的并發癥主要是營養過度引起的相關問題或是導管敗血癥。VandenBerghe等研究發現,危重癥病人無論采用哪種營養支持途徑,均應使用胰島素嚴格控制血糖,以降低病死率。EN和PN一樣,也可引起高糖血癥。幾項包括創傷、燒傷和胃腸道大手術病人的研究表明,EN(Ⅰb)有助于維持腸黏膜功能、限制從腸道吸收內毒素和細胞因子,從而降低病人的感染并發癥。在誘導發生胰腺炎的動物模型中,EN能防止細菌移位,但目前尚不清楚胰腺炎病人有無此現象發生。近期一系列研究結果均表明,重癥急性胰腺炎病人應用EN的效果要優于PN,應盡可能行EN。EN可下調器官細胞因子的生成、調節急性相反應,從而降低代謝,減輕蛋白質分解。Abou-Assi等對156例急性胰腺炎病人進行了為期12個月以上的調查研究,其中87%為輕度,10%為中度,3%為重度。在第1個48h內,所有病人均靜脈輸液,并給予鎮痛藥物。病情改善者盡可能地恢復正常進食,無效者隨機接受經鼻空腸管EN或PN。結果156例病人中,75%經口飲食后病情改善,4d內即可出院;經鼻空腸管EN組26例,PN組27例,兩組分別有54%、88%的病人攝入了充足的能量。經鼻空腸管EN組的病人,接受營養支持的時間(平均6.7d)明顯短于PN組(平均10.8d),并且代謝和感染的并發癥明顯降低。需要胰島素控制的高糖血癥更多發生于PN組。盡管經鼻空腸管EN組的并發癥較少,但兩組病人的病死率無明顯差異。由此我們認為,急性胰腺炎病人管飼營養比PN和腸道休息更安全,費用更低。輕、中度胰腺炎病人,經空腸EN能減少疼痛的復發。最近,Marik和Zaloga完成了一項比較急性胰腺炎病人PN與EN的多中心分析研究,結果發現,EN組的感染發生率、外科手術率和住院時間,均較PN組低。因此,他們認為EN是急性胰腺炎病人營養支持的最優途徑,兩組間的病死率和非感染并發癥的發生率無明顯差異。目前,還無比較管飼和口服營養的相關研究。1.4經鼻空腸管的營養絕大多數急性胰腺炎病人是可以管飼營養的,必要時可以補充腸外營養(A)。經胃營養不能耐受時,必須試用經空腸營養(C)。四項前瞻研究均表明,絕大多數急性胰腺炎病人是可做到經空腸營養的(Ⅰb)。很少發生因管尖易位引起的刺激胰腺分泌、加重胰腺炎病情等情況。假如鼻空腸管不能經盲插法或X線輔助下放置到位,在內鏡輔助下往往能置入成功。最近,有研究比較了經鼻胃管與經鼻空腸管營養的臨床效果,結果發現在疼痛評分、止痛藥的需求、血清CRP濃度,以及臨床轉歸等方面,兩者并無明顯差異。所以經鼻胃管營養是安全的。但假如胃能維持排空狀態,說明胰腺炎不可能非常嚴重。大多數前瞻性研究表明,急性胰腺炎病人管飼營養是可能的,但也有更多的研究結果表明并非完全如此。Oleynikow等報道26例重癥急性胰腺炎病人,入院時平均APACHEII評分17.2分,Ranson評分4.3分,有25例病人不能實施管飼EN,這可能是因嚴重腹膜后炎癥的改變所致。對于有腹水和胰瘺的病人,管飼EN也是可行的。經頸靜脈單獨注射糖、蛋白質和脂肪,均不會刺激胰腺的外分泌。給予脂肪時,需定期監測血三酰甘油水平。三酰甘油在10~12mmol/L以下,是可以耐受的,但血脂水平最好能控制在正常范圍。1.5免疫調節配制的養液急性胰腺炎可以安全的使用肽類配方營養液(A);假如病人能夠耐受,可以試用標準配方營養液(C)。大多數臨床試驗和動物實驗使用的是肽類配方營養液,因此被推薦用于臨床。標準配方營養液能否安全使用,免疫調節配方的營養液對胰腺炎病情有無其他影響,目前還不清楚(Ⅳ)?，F在一般是先給予標準配方營養液,假如病人不能耐受,則試用肽類配方營養液。1.6術后營養管理輕型胰腺炎在5~7d內給予腸內營養,對于改善疾病無直接影響。因此,不予推薦(A)。必須盡可能的經口進食。假如經口進食后持續疼痛超過5d,應該鼻飼營養(C)。輕型胰腺炎初始階段,應給予胃腸外補充水電解質。疼痛消失后,開始經口進食。輕型胰腺炎病人經過短期的禁食后,若疼痛消失、淀粉酶和脂肪酶下降(Ⅰb),即可經口進食。建議進食高糖、高蛋白質、低脂肪食物,攝入的脂肪應少于總熱量的30%,但并無有效的臨床試驗支持。若進食后無明顯不適,則可逐漸增加進食量,特殊的食物并不需要。1.7臨床表現和病情早期腸內營養可改善重癥胰腺炎病人的病情(Ⅲ),對于能夠耐受的病人,建議持續輸注營養液(C)。需要手術的胰腺炎病人,建議術中行空腸造口術,便于術后管飼腸內營養(C)。重癥胰腺炎病人應盡早給予EN,尤其是嗜酒者,本身就合并營養不良(Ⅰb)。水、電解質及微量元素必須經靜脈補充,并可隨EN供應的增加而逐漸減量。專家建議,EN需經泵輔助24h持續輸注,但尚缺乏證據支持。同時還建議,EN供應不足或存在禁忌證(如長期的腸梗阻)時,需同時補充PN。最近,有2篇關于應用特殊配方營養液的報道。一項小規模的研究比較了富含谷氨酰胺、多纖維配方營養液與標準纖維配方營養液的臨床效果,結果發現富含谷氨酰胺配方組在IgG、IgM蛋白的恢復和縮短疾病病程方面,均優于標準纖維配方組。另一項研究是觀察重癥急性胰腺炎病人管飼原籍乳酸桿菌299v的臨床效果。22例病人給予燕麥纖維和活體細菌,另外23例病人則給予燕麥細菌和加熱滅活細菌,結果活體細菌組只有1例病人并發胰周感染,并接受手術治療,滅活細菌組則有7例病人發生類似并發癥。酒精性胰腺炎病人的硫胺素普遍缺乏,需增加補充量,建議經靜脈途徑額外補充。有一項研究發現,重癥急性胰腺炎病人存在硒缺乏,并且額外補充硒能改善預后。這些結果有待其他研究證實。但在選擇EN配方時,有必要檢查其是否含有硒。應依據臨床表現和病情變化,盡早并逐漸地從管飼營養轉變為經口飲食(Ⅳ),但難以給出綜合性的推薦意見。感染性并發癥是靜息能量消耗增加的重要原因。對于急性胰腺炎,Harris-Benedict公式已證實,不能準確估計實際能量消耗,有可能時需用間接測熱法估計(Ⅱa)。結果必須仔細計算,畢竟間接測熱法只反映機體的一部分。最好是先估計病人的基礎需要量,這樣有助于計算出最合適的熱量供應值。急性期要避免攝入過量的熱量,可逐漸增加,直至達到全量。1.8術后管飼en重癥急性胰腺炎并發瘺、腹水和假性囊腫等并發癥時,管飼EN仍可成功施行。幽門梗阻病人鼻飼管尖端應置于梗阻部位遠端,若不能做到,則應行PN支持(C)。一項小規模研究認為,術后管飼EN可成功施行。目前,還無急性胰腺炎并發幽門梗阻病人管飼EN的對照研究,因此,尚無法給出更多的推薦意見。營養支持應根據臨床表現和病情變化,有計劃地實施。1.9管飼低容量的en入空腸目前,認為腸內營養無特殊禁忌證。由于缺乏前瞻性研究,營養治療視病人的臨床表現而定。專家建議,當病人不能充分進食時,就應反復試行EN。當存在胃擴張時,應用既能管飼入空腸、又能抽吸胃內容物的雙腔導管,是很有價值的(Ⅳ)。雖然有證據支持急性胰腺炎病人的腸源性膿毒癥,但目前還無可靠指標能表明細菌移位的存在,我們也很難評價腸黏膜完整性(絨毛狀結構或腸壁通透性)的變化,但普遍認為保護腸黏膜的完整性非常重要。因此,管飼低容量的EN入空腸,同時補充PN的做法,是必須認真考慮的。1990年,Kudsk等報道11例因并發癥而接受手術治療的重癥胰腺炎病人,術中行針內導管空腸造口術,術后僅有1例發生造口旁瘺。Hernadez-Aranda等比較術后行PN和經空腸造口行EN的兩組病人,結果未見明顯差異。當然,當發生瘺或導管移位的可能性很小時,空腸造口術還是最佳的方法。1.10結構營養的補充一旦幽門梗阻緩解,疼痛不再復發,并發癥得到控制,就應積極嘗試經口正常進食和(或)進食營養補充物(C)。目前,僅有二項研究觀察了恢復經口飲食的時機問題。Levy等發現,恢復進食后的第1、2天,21%的病人疼痛會復發。血清脂肪酶濃度大于正常值上限的3倍、恢復進食后Balthazar氏CT評分升高,目前被認為是進食后疼痛復發的危險因素(Ⅱa)。2慢性胰腺的病因酗酒是60%~70%慢性胰腺炎病人的病因,其他原因則不多見,包括胰管阻塞、先天性胰腺分離畸形、遺傳因素等。15%~35%的病人無法確定病因,稱之為特發性慢性胰腺炎。慢性胰腺炎除了纖維化、鈣化、炎癥和外分泌組織缺失等形態學上的慢性改變外,還可能有水腫、急性炎癥和壞死等重疊改變。慢性胰腺炎的病程中,胰酶的分泌逐漸減少,當90%以上的胰腺組織遭到破壞后,可造成脂肪瀉和氮質瀉,并導致營養不良。在疾病的發展中,由于胰腺B細胞分泌胰島素不足,于是糖尿病的發生難以避免。2.1胰腺功能降低腹痛、吸收不良和糖尿病等并發癥,對慢性胰腺炎病人的營養狀況造成消極影響。假如胰腺的外分泌(脂肪酶和胰蛋白酶)和內分泌功能降低90%以上,必然導致消化不良和糖尿病。在胰腺炎初期,脂肪消化障礙較糖類和蛋白質發生得更早(Ⅱa),并導致脂肪瀉。盡管胰腺功能減退、脂肪酶和胰蛋白酶分泌下降,氮質瀉還是可能發生。脂肪瀉可導致維生素A、D、E、K缺乏。還有報道鈣、鎂、鋅、硫胺素和葉酸等特殊物質的缺乏(Ⅱa)。2.2營養狀況能影響患者的預后嗎？2.3恢復營養治療的目標是什么慢性胰腺炎后期,由于熱量攝入不足(疼痛,長期酗酒)和大量營養素的吸收不良,病人體質量往往下降。2.4營養治療建議慢性胰腺炎的標準治療方法包括戒酒和控制疼痛(Ⅱa)。通過以上治療,營養狀況通常能得到改善。假如需要,鎮痛藥物應該在餐前服用。因為緩解餐后疼痛,可增加食物的攝入。戒酒能否改善病人的預后,目前還有爭議。脂肪瀉(糞便排泄脂肪>7g/d)說明存在著胰腺外分泌功能不全。通過減少脂肪攝入量(0.5g/kg·d-1),可控制部分癥狀(Ⅱa)。在胰酶的輔助下,進食正常脂肪含量(占攝入總能量30%)的食物,是慢性胰腺炎病人的主要治療方法。40%~90%嚴重胰腺功能不全的病人存在糖耐量異常(Ⅱa),20%~30%的病人由于胰高血糖素釋放受損而并發糖尿病。1型糖尿病病人在治療數年后也存在胰高血糖素分泌下降,使病人在接受胰島素治療時,極易發生低血糖。大多數病人可正常進食,但若能量攝入不足,有必要口服補充整蛋白營養液和胰酶。若不能耐受,可口服補充比整蛋白營養液更有效的短肽類營養液(Ⅲ)。但短肽類營養液口味較差,病人不易耐受。慢性胰腺炎病人營養支持的最重要原則,是減少脂肪瀉、保證充足的能量攝入。對于胰腺外分泌功能不全的病人,治療上和胰酶替代治療一樣,宜從營養輔助開始,少食多餐,對保證充足的能量攝入非常重要。攝入糖類雖然可能會繼發糖尿病,但這類病人的食物還應富含糖類和蛋白質。以1.0~1.5g/kg標準攝入蛋白質是足夠的,而且能很好耐受。最初,30%的能量可由脂肪供應,尤其是植物脂肪,也能很好的