黑色素瘤黑色素瘤（Melanoma）

黑色素瘤是指起源于神經(jīng)管細(xì)胞的惡性腫瘤，可見于皮膚、黏膜、軟組織、眼睛、腦等部位，以皮膚黑色素瘤最多。

黑色素瘤細(xì)胞是一種樹突狀細(xì)胞，位于真皮和表皮之間，突觸伸入表皮上層，講黑色素顆粒輸送到表皮。黑色素瘤的發(fā)病率黑色素瘤的流行病學(xué)1、年齡：以50歲為分界點(diǎn)。2、性別：歐洲女性發(fā)病率教男性高。而南北美洲、澳大利亞以50歲為分界點(diǎn)，男女發(fā)病率不同。3、民族：95%發(fā)生于非西班牙籍白種人。4、時(shí)間趨勢：發(fā)病率增長快，死亡率相對穩(wěn)定。5、危險(xiǎn)因素：家族史、先天性巨大型色素痣、非典型痣、多發(fā)痣、容易受到慢性損傷和長期日光暴露的痣等。6、中國人黑色素瘤特點(diǎn)：發(fā)病率低、中晚期多、肢端和黏膜黑色素瘤比例高、與慢性損傷和炎癥相關(guān)。皮膚黑色素瘤的病理分型1、淺表擴(kuò)散型黑色素瘤（SSM）

是白種人黑色素瘤最常見類型，長來源于不典型色素痣，外觀不規(guī)則，顏色各異。多發(fā)生于間歇性接受日光照射部位的皮膚，如頭頸部、軀干皮膚。

皮膚黑色素瘤的病理分型2、結(jié)節(jié)型黑色素瘤（NM）

處于垂直生長期的黑色素瘤的亞型，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。常表現(xiàn)為快速生長的色素性結(jié)節(jié)。可發(fā)于任何部位，任何年齡。多來源于痣，可程跳躍式生長，原發(fā)病灶出可沒有可疑的色素痣或者損傷。

皮膚黑色素瘤的病理分型3、惡性雀斑樣黑色素瘤（LMM）

來源于惡性雀斑，表現(xiàn)為非典型黑色素瘤細(xì)胞沿真皮表皮交界處呈線狀或者巢狀生長。LMM生長慢，少見轉(zhuǎn)移，老年人多見，預(yù)后相對較好。

皮膚黑色素瘤的病理分型4、肢端雀斑樣黑色素瘤（ALM）

是有色人種中最常見類型，我國皮膚黑色素瘤多為此型。ALM侵襲性強(qiáng)，常由水平生長期迅速進(jìn)入垂直生長期，好發(fā)于手掌、足掌、甲床，易被忽視。

皮膚黑色素瘤的病理分型部位+危險(xiǎn)因素的工作分型慢性陽光損害型黑色素瘤（CSD）非慢性陽光損害型黑色素瘤(non-CSD)肢端型黑色素瘤黏膜型黑色素瘤分子分型BRAF突變型（63%VS16.3%）N-ras突變型（26%VS10.5%）Kit突變型（2%VS5.8%）新的病理亞型分類

病理亞型KIT變異BRAF突變NRAS突變肢端

36%20%

10%粘膜39%10%5%CSD28%10%10%Non-CSD0%60%20%CurtinJAetal

.JClinOncol.2006Sep10;24(26):4340-4346.CSD：chronicsun-damaged，慢性陽光損傷型；Non-CSD：非慢性陽光損傷型黑色素瘤的臨床表現(xiàn)1、常來源于皮膚，常見足底、指（趾）間、下肢、軀干皮膚等。

2、長期起源于良性痣，表現(xiàn)為痣或色素斑增大、隆起、顏色改變、邊緣不規(guī)則、瘙癢等。

3、先發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在繼發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

右側(cè)腹股溝區(qū)原發(fā)病灶右側(cè)腹股溝區(qū)皮膚黑色素瘤的診斷與鑒別診斷1、診斷形狀不規(guī)則邊界不清顏色異常改變直徑大于6mm病變增大或出現(xiàn)潰瘍等

2、鑒別診斷需與先天性巨大型色素痣、皮膚和黏膜黑斑、單純?nèi)赴?雀斑樣黑色素痣、非典型痣、基底細(xì)胞癌、皮膚鱗狀細(xì)胞癌等鑒別黑色素瘤的臨床分期（NCCN2016V2）黑色素瘤的臨床分期（NCCN2016V2）

皮膚黑色素瘤的治療1、治療原則局限期（臨床I-III期）：手術(shù)為主的綜合治療轉(zhuǎn)移性（臨床IV期）：藥物治療為主，手術(shù)切除穩(wěn)定的孤立病灶2、手術(shù)治療原發(fā)灶局部擴(kuò)大切除術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)皮膚惡性黑色素瘤的治療3、內(nèi)科治療局域性皮膚黑色素瘤的內(nèi)科治療

IIB期和III期患者術(shù)后輔予干擾素治療或者隨訪多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)受累或者腫瘤侵犯淋巴結(jié)外膜者輔予淋巴結(jié)引流區(qū)放射治療轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤的內(nèi)科治療免疫治療：CTLA-4、PD-1、PD-L1等小分子靶向藥物治療：

BRAFV600E基因突變：維莫菲尼、Dabrafenib、Trametinib。

Kit基因突變：格列衛(wèi)。細(xì)胞毒性化療治療：單藥或者聯(lián)合化療。VemurafenibVSDTICPFSWiththeNIVO+IPICombinationRegimen

(CheckMate067)1aStratifiedlog-rankP<0.001vsIPI.bExploratoryendpoint.No.

atRisk314NIVO+IPI173151651112190316NIVO14712450911770315IPI775424401370069121518321NIVONIVO+IPIIPIMonths1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0ProportionAliveandProgressionFreeCI=confidenceinterval;HR=hazardratio;ORR=objectiveresponserate.1.WolchokJD,etal.PresentedatASCO2015;abstractLBA1.NIVO+IPI(n=314)NIVO

(n=316)IPI(n=315)MedianPFS,months

(95%CI)11.5

(8.9–16.7)6.9

(4.3–9.5)2.9

(2.8–3.4)HR(99.5%CI)vsIPI0.42

(0.31–0.57)a0.57

(0.43–0.76)a--HR(95%CI)vsNIVO0.74

(0.60–0.92)b----ORR,%(95%CI)a57.6

(52.0–63.2)43.7

(38.1–49.3)19.0

(14.9–23.8)Two-sidedPvaluevsIPI<0.001<0.001--18皮膚黑色素瘤的預(yù)后早期預(yù)后相對較好，中晚期預(yù)后差。II期五年生存率：II