《原發性乳腺癌診斷和治療指南2015》解讀

1選擇診斷依據、診斷原則和治療方案本指南規定了核電站乳乳癥（簡稱乳乳癥）的診斷依據、診斷、鑒定、治療原則和治療方案。本指南適用于農村重大疾病醫療保障工作定點醫院對乳腺癌的診斷和治療。2發性乳腺癌下列術語和定義適用于本指南。全稱為原發性乳腺癌,起源于乳腺導管、小葉的惡性腫瘤。乳腺腫物局部切除,根據活檢結果決定是否進行腋窩淋巴結清掃術。3乳狀質與乳腺癌發病的關系下列縮略語適用于本指南。(1)雌激素受體(receptorsestrogen,ER)月經初潮年齡和絕經年齡與乳腺癌的發病有關。初次足月產的年齡越大,乳腺癌發病的危險性越大。哺乳總時間與乳腺癌危險性呈負相關。有乳腺癌家族史、高脂飲食、肥胖、外源性雌激素過多攝入可增加發生乳腺癌的危險。5.2皮膚長期感染的乳腺癌(1)有明顯的乳腺癌遺傳傾向者;(2)既往有乳腺導管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者;為乳腺癌最常見的癥狀。常為無痛性,有時伴有皮膚黏連、皮膚水腫、橘皮樣變,皮膚潰爛等。部分有乳頭溢液,常見于發生于大導管者或導管內癌者。當病灶侵犯乳頭或乳暈下區時,可引起乳頭偏向腫瘤一側、扁平、回縮、凹陷、糜爛等。少數乳腺癌表現為乳頭溢液。多為血性溢液,可伴有或不伴有乳腺腫塊。乳腺癌可轉移至腋窩淋巴結,表現為腋窩單發或多發淋巴結腫大。而鎖骨上及頸部淋巴結腫大為乳腺癌晚期癥狀。5.4輔助檢查5.4.3細胞科學和病理組織檢查6乳腺癌的分類和期6.1同側腋窩pnpn3b/p2b時T4b乳腺皮膚水腫(包括橘皮樣變),或潰瘍,或不超過同側乳腺的皮膚衛星結節區域淋巴結(N)臨床N1同側腋窩淋巴結轉移,可活動N2同側腋窩淋巴結轉移,固定或相互融合或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據,但臨床上發現有同側內乳淋巴結轉移*N2a同側腋窩淋巴結轉移,固定或相互融合N2b有內乳淋巴結轉移的臨床征象,而無同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據*N3同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴有腋窩淋巴結轉移;或臨床上發現同側內乳淋巴結轉移和腋窩淋巴結轉移的臨床證據*;或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移N3a同側鎖骨下淋巴結轉移病理學分期(pN)pNx區域淋巴結無法評估(例如過去已切除,或未進行病理學檢查)pN0無組織學上區域淋巴結轉移。pN11~3個同側腋窩可活動的轉移淋巴結,和/或通過前哨淋巴結切除發現內乳淋巴結有微小轉移灶,但臨床上未發現**pN1b通過前哨淋巴結切除發現內乳淋巴結有微小轉移灶,但臨床上未發現**pN11~3個腋窩淋巴結轉移,以及通過前哨淋巴結切除發現內乳淋巴結有微小轉移灶,但臨床上未發現**(在陽性腋窩淋巴結陽性淋巴結>3個的情況下,內乳淋巴結陽性即被歸為pN3b,以反映腫瘤符合的增加)pN24~9個同側腋窩轉移淋巴結轉移;臨床上發現內乳淋巴結轉移,但腋窩淋巴結無轉移pN2a4~9個同側腋窩轉移淋巴結轉移(至少一個轉移灶>2.0mm,)pN2b臨床上發現內乳淋巴結轉移,但腋窩淋巴結無轉移pN310個或更多的同側腋窩淋巴結轉移或鎖骨下淋巴結轉移,或臨床顯示內乳淋巴結轉移伴一個以上同側腋窩淋巴結轉移;或3個以上腋窩淋巴結轉移和前哨淋巴結切開檢測到內乳淋巴結顯示微轉移而臨床上未顯示;或同側鎖骨上淋巴結轉移N3a10個或更多的同側腋窩淋巴結轉移或鎖骨下淋巴結轉移N3b臨床顯示內乳淋巴結轉移伴一個以上同側腋窩淋巴結轉移;或3個以上腋窩淋巴結轉移和前哨淋巴結切開檢測到內乳淋巴結顯示微轉移而臨床上未顯示N3c同側鎖骨上淋巴結轉移M遠處轉移Mx遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移7診斷和識別診斷7.1診斷7.2病理組織學檢測病史較長,多伴有乳腺疼痛,并向腋窩、肩部放射,可伴有腫塊,腫塊質地較韌,邊界不規則,隨月經周期變化。多見于年輕女性,病史較長,腫塊邊界清,光滑。鑒別診斷較困難,需病理學檢查證實。有外傷史,腫塊質地較硬,難與乳腺癌區別,一般腫塊比較表淺,有皮膚受累癥狀,鑒別診斷需病理學檢查。8手術治療前評估手術時機的選擇乳腺癌的治療包括手術、放療、化療、內分泌治療、分子靶向治療等多種治療手段,個體化綜合治療是乳腺癌治療的發展趨勢。治療前應對疾病有一個準確的評估,當病變局限于局部或區域淋巴結時,以局部治療為主,輔以術前術后的全身治療。當病變較廣泛或已有遠處轉移時,則以全身治療為主,局部治療為輔。對于臨床分期Ⅱ期以下而無手術禁忌證的病人宜首選手術治療。術后根據病理情況選擇合適的綜合治療手段。對于Ⅲ期乳腺癌,應先術前化療再手術。8.2.1手術方法是目前最常用的手術方式,適用于Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期患者。8.2.1.保乳手術的原則是早期乳腺癌治療發展趨勢,但由于條件的限制,不建議市縣級醫院開展此類手術。對于適合保乳手術的患者,如患者有保乳愿望,可到具備相應資質的醫院治療。保乳術適應證:(1)單發病灶或局灶性微小鈣化灶;(2)腫塊≤3cm;(3)乳房足夠大,行腫瘤切除術后乳房外型無明顯改變;(4)病變位于乳暈區以外的部位;(5)無膠原血管性疾病及胸壁/乳腺長期照射史;(6)病人自愿。保乳術的絕對禁忌證:(1)不同象限二個或以上腫瘤;(2)彌漫性微小鈣化(多發散在惡性鈣化);(3)腫瘤切緣連續多次陽性;(4)妊娠期乳腺癌;(5)既往接受過患側乳腺或胸壁放療。參見乳腺癌放射治療原則和術后輔助全身治療原則。早期乳腺癌保乳術后均需放射治療。保乳術后首次放療應在術后4~6周內,切口愈合后開始放療。8.3.2t1/t3患者放療的常規靶區具有下列高危因素之一,需術后放療。原發腫瘤最大直徑≥5cm,或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁;腋窩淋巴結轉移≥4個。腋窩淋巴結轉移1~3個的T1/T2患者,尤其是具有下列高危復發風險:年齡≤40歲,腋窩淋巴結清掃數目<10個,腋窩淋巴結轉移的比例>20%,激素受體陰性,Her-2/neu過表達時,也可以考慮放療。胸壁和鎖骨上是術后輔助放療的常規靶區。術后輔助放療的常規劑量為50Gy/5周/25次,對于高度懷疑有殘留的區域可局部加量至60Gy或以上。在照射技術上,多數患者常規放療技術就可以滿足臨床需要。8.4環磷酰胺d-b妊娠婦女、年老體衰且伴有嚴重內臟器質性病變患者。以含蒽環類聯合化療方案(4~6個周期)為主。例如:AC方案(環磷酰胺600mg/m2,d1;阿霉素60mg/m2,d1;21天為1個周期);上述方案基礎上增加紫杉醇,對于部分患者可以提高療效,可與蒽環類藥物聯合或序貫,共6~8周期。不建議減少周期數和劑量。8.4.3苯氧胺的應用激素受體(ER和/或PgR)陽性的乳腺癌。一般在化療之后應用,但可以和放射治療以及靶向治療同時應用。首選三苯氧胺20mg/天×5年。治療期間注意避孕,并每年行一次婦科檢查。加或不加卵巢去勢(手術或藥物)。首選芳香化酶抑制劑單獨應用,或與三苯氧胺序貫,不能耐受芳香化酶抑制劑的患者可選擇三苯氧胺。治療時間為5年。8.4.4術后輔助英雄花蜜治療的臨床指南Her-2/neu基因過表達的腫瘤>1cm各期可手術的乳腺癌。治療前左心射血分數(LVEF)<50%。8.4.5新的抗化療適合臨床IIB、III期的乳腺癌患者。8.4.5.免疫組化指標8.4.5.2.1未經組織病理學確診的浸潤性乳腺癌(推薦獲得ER,PR,Her-2/neu等免疫組化指標,不推薦將細胞學作為病理診斷標準)。8.4.5.2.2妊娠早、中期婦女。8.4.5.2.3年老體衰且伴有嚴重心、肺器質性病變等預期無法耐受化療者。8.4.5.乳腺癌保乳手術后維持治療含有蒽環類和紫杉類的方案(序貫或聯合)為主;建議每2個周期進行療效評估。應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發灶和腋窩淋巴結轉移灶療效。無效的患者建議暫停該方案化療,改用手術、放療或者其它全身治療措施(更換化療方案或改行新輔助內分泌治療)。為2~6個治療周期。蒽環和/或紫杉類方案。根據一線方案選擇含吉西他濱、卡培他濱、鉑類、長春瑞濱等方案。可選擇對晚期乳腺癌有效的其他藥物,包括:鉑類,絲裂霉素、足葉乙甙等。對于ER和/或PR陽性患者,根據輔助內分泌治療的情況,給予三苯氧胺(絕經前)、去勢治療(絕經前)或芳香化酶抑制劑(絕經后)。其他有效的內分泌治療還包括:孕激素、托瑞米芬、雄激素等。內分泌治療和化療交替應用也可作為化療后的維持治療。HER-2過表達者,可根據情況在化療或內分泌治療的基礎上聯合靶向治療(曲妥珠單抗),或靶向治療單獨使用。9有關培訓的記錄術后(或結束輔助化療后)第1~2年每3個月1次,第3~4年每4~6個月1次,第5年開始每年1次。觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規。房X線(每年1次),婦科檢查(三苯氧胺治療中每年1次),骨密度(芳香化酶抑制劑治療中)。附屬品登記登記左/右側乳腺改良根治/單純切除/區段切除標本,大小--×--×--厘米,附梭形皮膚--×--厘米,表面所見(桔皮征/陳舊瘢痕/新鮮切口);乳頭所見(內陷/糜爛/結痂);切面所見:結節/瘢痕樣質硬區/腫物,單發/多灶,大小/分別大小--××--厘米;位于象限;結節/腫物境界/包膜,色澤,質地軟/硬/韌,粗顆粒/細膩/魚肉樣,有無囊性變和出血/壞死;結節/腫瘤距乳頭厘米,距最近基底切緣厘米;周圍乳腺檢查所見及必要的陰性所見。腋窩脂肪中找到淋巴結(數/多/十余/數十余)枚(標準≥10枚),直徑至厘米。請專家會診1腫瘤(4)微小鈣化;7遠處轉移(單獨送檢)10有困難的病理提交上級醫院或請專家進行會診(提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差,提供充分的病變切片或蠟塊,以及術中所見等)。乳腺癌影像的分類及鑒別參考美國放射學會(ACR)制定并為國際廣泛采用的乳腺影像報告及數據系統BI-RADS第四版(BI-RADS,BreastImagingReportingandDataSystem)(AmericanCollegeofRadiology(ACR).Breastimagingreportinganddatasystem.4thed.Reston,Va:AmericanCollegeofRadiology;2003)制訂。報告內容包括以下5方面:1臨床病史:無癥狀篩查或臨床癥狀描述2乳腺類型:根據腺體比例分為四型:脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型3X線影像所見:采用乳腺影像專業詞匯對包括腫塊、鈣化、結構扭曲、不對稱致密、特殊征象及其它所見、病灶部位等進行描述0類:現有影像未能完成評價,需要增加其它影像檢查,包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位,或行超聲檢查。(2)最終類別1類:陰性,乳腺X線攝片無異常發現。2類:良性發現,存在明確的良性病灶,無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤)、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等等。4A:需要活檢但惡性可能性較低的病變。對活檢或細胞學檢查為良性的結果比較可以信賴,可以常規隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在于此類。4B:中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結果可信度的認識,放射科醫生和病理科醫生達成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受,并予隨訪。而對穿刺結果為乳頭狀瘤的則需要進一步切取活檢予以證實。4C:更進一步懷疑為惡性。形態不規則、邊緣浸潤的實質性腫塊和新出現的簇狀分布的細小多形性鈣化可歸于此類。5類:高度提示惡性的病灶,有典型乳腺癌的影像學特征,惡性可能性大于95%,應進行活檢。形態不規則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細線狀和分支狀鈣化、不規則帶毛刺的腫塊且伴不規則和多形性鈣化均歸于此類。6類:已行活檢證實為惡性,臨床應采取適當措施。這一分類用在活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價活檢后的影像改變,或監測手術前新輔助化療的影像改變。附四條件2.1乳腺癌2.2乳腺癌x線象bi-rads分類(2)孕激素受體(receptorsprogesterone,PR)(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)(4)腫瘤抗原125(cancerantigen125,CA125)(5)腫瘤抗原153(cancerantigen153,CA153)(6)乳腺X線象BI-RADS分類(breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS)4診斷和治療5診斷依據5.1原因(3)既往行胸部放療的淋巴瘤患者。5.3臨床表現和癥狀5.3.1乳房腫瘤5.3.2乳房溢液5.3.3淋巴結腫5.3.4隱蔽性乳腺癌少數病例以腋窩淋巴結腫大作為首發癥狀而就診,而未找到乳腺原發灶。5.3.5皮膚溫度生長迅速,臨床表現為乳腺廣泛發紅,伴有局部皮膚水腫,局部皮膚溫度可有輕度升高。本病易誤診為乳腺炎,兩者鑒別要點是乳腺炎疼痛較重、局部皮膚溫度升高明顯,常伴有發熱等全身癥狀。5.4.1實驗室檢查乳腺癌的腫瘤標記物在診斷方面均只能作參考。在術后復發和轉移的監測方面可能更有價值。常用的有CAl53、CEA、CA125等。5.4.2圖像檢查5.4.2.乳腺癌x線檢查是乳腺癌影像診斷最基本的方法,可檢出臨床觸診陰性的乳腺癌。常規攝片體位包括雙側乳腺內外側斜位(MLO)及頭足位(CC),必要時可采取一些特殊攝影技術,包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影,使病灶更好地顯示。不建議對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素、或臨床體檢未發現異常的婦女進行乳腺X線檢查。美國放射學會(ACR)制定了乳腺影像報告及數據系統(BI-RADS)分類,見附錄3。5.4.2.乳腺癌病變人群超聲成像簡便、經濟,無輻射,可用于所有懷疑為乳腺病變的人群,是評估35歲以下婦女、青春期、妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像檢查方法。可同時進行腋窩超聲掃描,觀察是否有腫大淋巴結。5.4.3.針、細胞學檢查對乳頭溢液作細胞學涂片檢查,乳頭糜爛疑為Paget氏病時可行糜爛部位的刮片或印片細胞學檢查;細針穿刺吸取細胞學檢查簡便易行,應用廣泛,假陽性率約為1%。針吸細胞學檢查對預后無影響。活組織檢查分切除和切取活檢。除非腫瘤很大,一般均應作切除活檢。5.4.3.免疫組化檢測可在B超、乳腺X線像引導下進行,粗針穿刺檢查可獲得組織學證據,并可進行ER、PR、HER-2等免疫組化檢測,為制定治療計劃提供依據。建議有條件單位開展該項目,逐步取代開放活檢及細針穿刺細胞學檢查。乳腺癌組織學分類(WHO2003)轉移性腫瘤6.2腫瘤t4d不同病理組織學檢測原發腫瘤(T)原發腫瘤的分期定義臨床與病理一致。如果腫瘤的大小由體檢得到,可用T1、T2或T3來表示。如果用乳腺X線攝片或病理學等其他方法測量得到,可用T1的亞分類。腫瘤大小應精確到0.1cm。AJCC乳腺癌TNM分期Tx原發腫瘤無法評估T0沒有原發腫瘤證據Tis原位癌Tis(DCIS)導管原位癌Tis(LCIS)小葉原位癌Tis(Paget’s)乳頭Paget’s病,不伴有腫塊注:伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類。T1腫瘤最大直徑≤2cmT1mi微小浸潤癌,最大直徑≤0.1cmT1a腫瘤最大直徑>0.1cm,但≤0.5cmT1b腫瘤最大直徑>0.5cm,但≤1cmT1c腫瘤最大直徑>1cm,但≤2cmT2腫瘤最大徑大>2cm,但≤5cmT3腫瘤最大徑>5cmT4無論腫瘤大小,直接侵及胸壁或皮膚T4a腫瘤侵犯胸壁,不包括胸肌T4c同時包括T4a和T4b。T4d炎性乳腺癌Nx區域淋巴結不能確定(例如曾經切除)N0區域淋巴結無轉移N3b同側內乳淋巴結及腋窩淋巴結轉移N3c同側鎖骨上淋巴結轉移pN1mi微小轉移(>0.2mm,但<2.0mm)pN1a1~3個腋窩淋巴結轉移注:*:“臨床上發現”的定義為影像學檢查(淋巴結閃爍掃描除外)、臨床體檢異常;**:“臨床上未發現”的定義為:影像學檢查(淋巴結閃爍掃描除外)或臨床體檢為發現異常。7.1.1輔助檢查乳腺位于體表,詳細詢問病史和臨床體檢,多數腫塊可得以正確診斷,進一步的輔助檢查可明確診斷。早期患者腫塊微小或不明確,體檢不易觸及,需借助多種影像學檢查方可診斷。7.1.2病理診斷建議治療前采用粗針穿刺檢查,以獲得病理組織學證據,并進行ER、PR、HER-2等免疫組化檢測。7.2.1乳房增生7.2.2纖維囊腫7.2.3區分葉狀腫瘤7.2.4乳房脂肪壞死8.1治療原則8.2手術治療8.2.1.1.乳腺癌的根治適用于乳腺原位癌。8.2.1.3.乳腺癌保留乳房稱為保留乳房8.2.2乳腺癌復發風險見附錄48.2.3綜合治療8.3放射治療在沒有放療條件的情況下轉移給上級醫院8.3.1早期乳腺癌保護劑的放療8.3.1.1適應性證明8.3.1.2放療開始時間8.3.1.全乳照射劑量選擇可采用常規技術,也可采用三維適形或調強技術。全乳照射劑量45~50Gy,1.8~2Gy/次,5次/周。全乳照射結束后,一般需要瘤床區補量10~16Gy/5~8次。8.3.1.照射靶區的確定(1)腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性,或腋窩淋巴結轉移1~3個但腋窩淋巴結清掃徹底(腋窩淋巴結檢出數≥10個),且不含有其他復發高危因素的患者,照射靶區只包括患側乳腺;(2)腋窩淋巴結轉移≥4個的患者照射靶區需包括患側乳腺和鎖骨上下淋巴引流區;腋窩淋巴結轉移1~3個但含有其他高危復發因素,如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結清掃不徹底或淋巴結轉移的比例大于20%,Her-2/neu過表達等的患者照射靶區除了包括患側乳腺外,也可以考慮包括鎖骨上下淋巴引流區;(3)腋窩未作解剖或前哨淋巴結轉移而未做腋窩淋巴結清掃者,照射靶區還需要包括腋窩。8.3.2.1適應性證明8.3.2.2術后護理部位和劑量8.4.1乳腺癌術后全身輔助治療的選擇見附錄5。8.4.2輔助化療原則8.4.2.1禁忌8.4.2.2.化療計劃和注意事項8.4.3.