改良的牙冠延長術

傳統的牙冠展開術需要通過瓣置換術和骨切除術恢復喪失的生物學寬度（圖1），以創造殘根和殘冠的恢復機會。在這種手術中，應去除足夠的牙槽骨，并將牙根的斷緣（即未來的新修復邊緣）與牙齒槽e之間的距離設置為3m。通過常規的牙冠延長術,雖然能重建患牙的生物學寬度,但是較多的去骨(不僅限于患牙,還包括2個鄰牙)損失了患牙牙周支持骨組織,會明顯影響患牙的承力能力,對患牙的遠期修復效果造成影響,因而該手術的適應證是有限的。Daniel等曾在2004年通過兩個病例的臨床分析提出一種可供選擇的手術方法,即切除少量支持骨,同時對患牙的根面改形,以形成修復體所需要的生物學寬度并盡可能地保留牙周支持骨組織。借鑒此方法,本研究針對屬于常規牙冠延長術禁忌證的患牙展開了臨床系列實踐并觀察術后長期效果。1數據和方法1.1周炎對牙冠延長術禁忌證認識不足在北京大學口腔醫院牙周科選取7例要求修復折斷前牙的患者,其中男性2例,女性5例,年齡為29～65歲(平均41歲)。所有患者術前已控制牙周炎癥,患牙經過完善根管治療,符合做樁冠條件,無根吸收;否認有重要系統性疾病,婦女未妊娠。但在術前預測和術中會診,發現該7顆牙齒均屬常規牙冠延長術的禁忌證,即:(1)牙齒折斷多數達齦下3mm以上,若為了暴露牙齒斷緣而行常規牙冠延長進行骨切除后,會出現冠根比嚴重不協調者。(2)為暴露牙齒斷緣需切除過多的牙槽骨,會導致患牙唇舌面的齦緣與鄰面不協調、甚至明顯地損害鄰牙者。(3)因解剖結構特點(如鄰近切牙孔),無法進行常規翻瓣去骨者。1.3術中檢查及記錄指標術前檢查并記錄的指標包括:術牙松動度、菌斑指數(plaqueindex,PLI)、出血指數(bleedingindex,BI)、牙周探診深度(probingdepth,PD)、斷緣位于齦下的距離(distanceoftoothfractureundergingivalmargin,DT-G);術中檢查并記錄的指標包括:骨切除前、后各位點斷緣與骨嵴頂的距離(distanceoftooth-crest,DT-C),并記錄影響或限制手術操作的因素;術后即刻及術后4～6周檢查并記錄斷緣暴露于齦上的長度。1.4修復后6,6,12,18,14個月隨訪所有患者的修復均由北京大學口腔醫院修復科一位副主任醫師按照修復體的制作要求嚴格完成。并在修復后3,6,9,12,18和24個月隨訪記錄術牙關鍵位點的冠緣與齦緣關系,松動度(Ⅰ級,頰舌向松動;Ⅱ級,頰舌向和近、遠中向均松動;Ⅲ級,頰舌向,近、遠中向和垂直向均松動。),PLI,PD,BI,并拍攝根尖片和彩色照片。2結果2.1術牙嘴唇健康、預防手術及修復后定期隨訪,7例患者隨訪時間分別為10～31個月,平均17個月,所有術牙牙齦健康、美觀(齦緣協調、修復體良好)、穩定。牙周各項指標如表3和4,患者自訴功能良好。2.2牙冠延長重建術患者女性,50歲,編號M2。數月前前牙外傷折斷,因舌側斷緣位于齦緣下3mm,無法修復,前來要求做牙冠延長手術。患者健康狀況良好,無過敏史,無長期服用藥物史,否認吸煙史。口腔檢查:21和22冠折斷,舌隆突消失,其中21腭側斷緣位于齦緣下3mm左右,齦緣紅腫圓鈍,無松動,11齦正常。21和22牙槽骨無明顯吸收。診斷:外傷冠根折斷。治療經過:鑒于21舌側斷緣深達齦下3mm,接近切牙孔,翻瓣困難,去骨受限,并會損害鄰牙,經分析根尖片,會診確定翻瓣探察,酌情施行改良牙冠延長。翻瓣后可見腭側正中斷緣止于骨嵴頂下1.5mm,近、遠中鄰面斷緣位于骨嵴頂冠方2mm,術中腭側中央去除高于斷緣的骨嵴頂,使斷緣與骨嵴頂平齊并修整骨外形。然后用運大齒科系列金剛砂鉆對21腭側根面改形,使腭側斷緣“冠向移動”高于骨嵴頂3mm以上。22翻瓣后可見腭側正中斷緣位于骨嵴頂冠方2mm,按常規牙冠延長術去骨1mm,腭側中央斷緣位于骨嵴頂冠方3mm,恢復生物學寬度,修整齦瓣后縫合。治療效果:21和22兩牙術后6周修復,效果滿意。1,3,6,9,12和18個月牙周定期復查,接受口腔衛生指導,牙周組織健康,烤瓷冠緣幾乎與齦緣平齊,美觀良好,功能穩定。3改良牙冠延長術殘根、殘冠的保存修復是口腔醫學中涉及多個學科的疑難臨床問題,也是反映臨床處置能力的一個重要方面。生物學寬度的保持與維護是影響患牙能否保留的重要因素之一,Gargiulo等測得的生物學寬度是指從牙槽嵴頂到齦溝底的距離(2.04mm),它包括結締組織(1.07mm)和上皮附著(0.97mm)兩部分。在一些外傷折斷或齲壞致殘根斷緣位于齦下以及不恰當的修復預備情況下,使這一維持牙周組織健康的必要寬度遭到破壞,會導致慢性炎癥、骨嵴的吸收和結合上皮根向移位。常規牙冠延長術通過骨切除、降低牙槽嵴高度來恢復生物學寬度,建立良好的牙周-修復體關系。常規牙冠延長術只能通過骨切除和骨修整來恢復生物學寬度。普遍被接受的規定是,手術去骨后應使牙齒斷緣到牙槽嵴頂間的距離有3～4mm,有文獻甚至提出5～6mm。然而很多時候未來修復體的邊緣并不明確,臨床醫師可能需要多去除些骨組織。由于患牙大量去骨,剩余的牙槽骨高度是否足以支持牙齒行使功能,是必須考慮的問題。盡管冠根比的意義并非僅僅是臨床牙冠和牙根的長度比值,其核心應是牙周支持組織是否能夠提供足夠的三維附著來承擔臨床牙冠所承受的力量。但牙冠延長術使得牙根在更為根向水平重建了齦牙結合的位置,從而適應結合上皮和結締組織的附著,這個過程會增加冠根比,最終對患牙的遠期修復效果造成影響。基于上述局限,對本研究中7例患者采用少量去骨結合牙根改形的改良牙冠延長術,來重建患牙已喪失的生物學寬度,實際上是在減少去骨量的基礎上,結合精細磨除過深斷緣、光滑根面、使斷緣向“冠方移動”來重塑生物學寬度,創造牙周健康基礎上的修復條件。臨床上當牙齒折斷達齦下過多不宜采用常規牙冠延長術時,改良冠延長術可能做一定程度的彌補。保持術牙鄰面和鄰牙較多的牙周支持組織,是改良牙冠延長術的另一個特點。本研究中除1例(M1)外,其余6例患者的術牙斷緣均在唇、腭側,其中一斷緣位點或區域在相應骨嵴頂根方0～1.5mm,若按常規牙冠延長術,則保守估計該位點去骨量不但要達到3～4.5mm,還勢必要去除相鄰位點和鄰牙的相應的大量牙周支持骨組織,以達到移行目的。采用改良牙冠延長術則僅需通過這一局部少量去骨暴露斷緣于骨嵴頂之上并結合牙根改形提升“斷緣”,從而使相鄰位點和鄰牙大大減少去骨移形,減少去骨總量,使得術牙鄰面和鄰牙得以保持較多牙周支持組織,有利于牙周健康,同時避免相鄰牙齒的牙齦不調。與常規牙冠延長術一樣,改良牙冠延長術及相應冠修復后的長期療效應該取決于多種因素。因為是少量去骨,牙根斷緣僅僅是平齊或略高于骨嵴頂0.5～1mm,隨之而來的是磨除斷緣,牙根改形,斷緣冠向提升同時與光滑根面形成生物學可接受的根面形態,這種形態會增強治療效果。當然此時牙根的頰舌徑縮窄,牙齦瓣厚度應力求適宜,冠修復也不應過凸,以利于未來的自潔作用。不但如此,本研究中自手術及后續修復后給以7例患者嚴格的口腔衛生指導和定期復查,其療效才能得以保持。總之,作為常規牙冠延長術不足的一種彌補,針對有常規牙冠延長術的禁忌證以及影響手術操作的困難病例,采取牙根改形結合少量去骨的改良牙冠延長術,可以擴大牙冠延長術適應證,最終增加了復雜殘根、殘冠保留的機會,維護牙列完整性。1.2手術方法(1)切口:在進行手術切口之前先探查牙斷端的位置及范圍(表1),并考慮術后齦緣的位置要與鄰牙相協調,然后初步確定預期的術后齦緣的位置。(2)翻瓣:沿切口翻開全厚瓣,除去殘留的領圈牙齦組織,并刮除肉芽組織,暴露根面、牙根斷面和牙槽骨。(3)觀察骨嵴的位置:觀察殘根、殘冠折斷面與相應骨嵴頂的位置,測量骨嵴頂與牙斷緣的最近距離,除患者M1的11號牙斷緣最近距離位于骨嵴頂上方1mm外,其余患牙的斷緣距骨嵴頂均平齊或位于骨嵴頂下方(表2,圖2)。(4)骨切除及骨修整:按照常規牙冠延長術的原理,一般骨嵴頂需降至牙斷緣根方至少3mm處(圖3)。本手術結合術牙特點,僅以去除部分骨嵴頂,使骨嵴頂最多僅降至牙斷緣根方0.5mm(表2,圖4),達到減少去除支持骨的目的(7顆患牙均去骨僅1~2mm)。同時注意避免在牙根靠近術后骨嵴頂處形成深溝,另外在骨修整時,使骨嵴高度及厚度與其他部位及鄰牙的骨嵴逐漸移行,以在術后獲得良好的牙齦外形。另外本研究中患者M1因涉及術牙本身唇側骨嵴頂與鄰面骨嵴頂的協調關系,同時考慮牙根偏短,僅去骨1mm,使斷緣暴露于骨嵴頂之上2mm,再進行牙根表面改形,來創造重建生物學寬度的條件。(5)牙根改型:用粗金剛砂鉆(運大齒科系列車針,以下同)與牙長軸基本平行,仔細磨除患牙折斷最低處的斷緣并移行。隨后采用細、超細金剛砂鉆修整和拋光牙根外形,使牙面呈“筒狀”,使斷緣上移或消失于去骨后骨嵴頂冠方3mm以上(圖4),最后用球鉆來