當歸芍藥散方證淺析

當歸芍藥散來自仲景的《缺錢要領》。這是根據女性的腹痛來定義的。如上所述，“如果女性懷孕、腹痛、當歸芍藥散為主”。“婦腹部疾病和疼痛”主要是當歸芍藥散。大多數醫家以方測證,認為屬于肝脾失調,氣滯血瘀濕阻。尤在涇《金匱要略心典》提出“疞,腹中急也。乃血不足而水反侵之也,血不足而水侵,則胎失其所養而反得其所害矣。芎歸芍藥益血之虛,苓術澤瀉除水之氣”,認為本方證病機當為血虛水盛,陰乘陽位,且以痛為主要臨床表現。筆者在臨床中體會到,當歸芍藥散主治的方證為血水同病,包括血虛水盛和血瘀水停兩種病機。藥物配比不同,其針對血虛或血瘀的側重亦不同,其中當歸、芍藥、川芎養血活血,是仲景治療婦人諸病的基本方藥組成。茯苓、澤瀉、白術通陽化氣行水,用術之意在于助脾胃之氣化,以復其“脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”之職,實則五苓散之意。1辨治“血”及“水”的意義“化赤”的內涵血和水均來源于水谷精微,《靈樞·癰疽》篇云“腸胃受谷,上焦出氣,以溫分肉,而養骨節,通腠理。中焦出氣如霧,上注溪谷,而滲孫絡,津液和調,變化而赤為血”。《景岳全書》對此闡述的更為明確“水入于經,其血乃成,谷入于胃,脈道乃行”。《侶山堂類辯》云“血乃中焦之汁,流溢于中為精,奉心化赤而為血”,即中焦所受之水谷精氣,化生津液,部分滲入經脈,再輸注于心,化赤為血。心為陽中之太陽,通于夏氣,“化赤”即表明津液在心秉受陽氣的性質而變為血。故血兼具陰陽兩種性質,即陰中涵陽,亦即《血證論》所謂之“血由火生”,而水僅具陰的性質,可謂純陰。故《景岳全書》有云“血化于氣而成于陰,陽虛故不能生血,故血宜溫不宜寒,陽亢則最能傷陰,故血宜靜而不宜動”。若血液生化乏源,或津液上奉于心、化赤為血的過程受阻,或心火不足,則水谷精微皆從陰化水,水濕泛溢而為水腫之變,即血虛則水盛的病理過程。故治療時,補血即可減輕水的聚集,血榮則水制。此時加大歸芍用量以充血源,重用白術以助脾之運化,血液得充,脾氣得健,水氣乃除。2血滯為患,水血互結唐容川在《血證論》中指出“水為血之倡,氣行則水行,水行則血行”。血、水的正常運行全賴氣的推動作用,同時,血與水雖有脈道之隔,但可以互相補充,互相轉化,互相推動。病理情況下,血液運行遲滯,血脈瘀阻,影響水的正常運行,則水停為患,最終成為水血互結之證。《靈樞·百病始生》篇曰“溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”。《素問·調經論》篇曰“孫絡水溢,則經有留血”奠定了血瘀水停的理論基礎。《金匱·水氣病》篇云“經為血,血不利則為水,名曰血分”;“經水前斷,后病水者,名曰血分,此病難治;先病水,后經水斷,名曰水分,此病易治”,指出了水血同病的病變過程,及病變先后輕重的辨證關系。唐容川更明確指出“血積即久,其水乃成”,“水虛則血竭”。故治以化瘀行水,瘀行則水行。此時宜加大芎歸的用量以充脈道、助血行,則血水之間的轉化亦通暢。3質量堅持以“血”證為主當歸芍藥散為血水同治的主要方劑之一,臨床應用涉及婦科諸病,內臟下垂,腎系疾病等,凡證屬血虛水盛或血瘀水停者,皆可用之。現舉筆者臨證驗案兩則如下。3.1養血活,溫陽逐飲患某,女性,30歲,2006年3月15日初診。患者訴經前腰痛歷時已半年,活動行走后尤甚,經中西醫治療不著。就診時癥見:面色晄白,精神弱,腰痛,手足寒,需帶手套穿棉鞋以求暖,胸悶,氣短,乏力,月經量少,色淡,帶下稀薄,經前水腫,舌淡,苔薄白,脈沉細而軟。中醫診斷為腰痛,辨證為血虛水盛證,治以養血活血、溫陽逐飲,予當歸芍藥散加味:當歸10g,白芍18g,川芎10g,茯苓30g,澤瀉12g,白術15g,桂枝12g,桃仁10g,干姜6g,肉蓯蓉15g,炙甘草6g,7劑,水煎服。3月23日復診,患者訴手足見溫,腰痛、氣短、胸悶等癥狀減輕,舌淡紅,苔薄白,脈沉細,較前有力。囑患者繼服前方7劑,隨診至今,月經正常,經前未見腰痛。按:該患者為一年輕女性,平素不慎調攝而為血虛體質,“血不足則水侵之”,水飲內停,故有腰痛、小便不利、乏力等癥狀;水飲上凌心肺,故見胸悶、短氣等,“夫帶下皆是濕病”濕性下趨,故見帶下稀薄;月經量少色淡,舌淡苔白,脈沉細亦為血虛水盛之象。故予當歸芍藥散加味,養血活血,溫陽逐飲。方中當歸、芍藥、川芎,養血活血,兼調經,重用白芍者,意在緩急止痛,并助利小便之力;肉蓯蓉入少陰經血分,加強養血之功;血虛則血運遲滯而為瘀,故予桃仁活血通經;茯苓、澤瀉、白術利小便而逐水飲,桂枝、干姜、炙甘草溫陽化氣行水,全方共奏養血活血、溫陽逐飲之效。藥證相符,故收到滿意療效。患某,女性,42歲,2011年5月10日初診,腰痛3月余,伴見腰酸,少腹隱痛,就診于某三甲醫院婦科,B超檢查顯示:盆腔有少量積液,診斷為慢性盆腔炎。予口服抗生素治療,但效果不明顯,故求中醫診治。現癥:腰痛,腰酸,腰困重感,少腹隱痛,大便調,小便頻,納少,乏力,小腹墜脹,口微干,但飲水不多,經期正常,月經量少,色淡質稀,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。診斷為腰痛,血虛水盛,寒飲內停。治以溫陽化飲,活血養血。處方:當歸10g,白芍10g,茯苓30g,川芎6g,澤瀉12g,生白術30g,干姜10g,炙甘草6g,狗脊10g。7劑,水煎服。5月17日復診,腰痛、腰酸、腰困明顯好轉,少腹隱痛已,少腹墜脹感已不明顯,效不更方,原方7劑,水煎服。5月24日復診,腰痛、腰酸已,腰困重感不明顯,白帶量減少。仍予原方7劑,水煎服。后隨訪得知,B超檢查示盆腔積液消失。按:本患者為一中年女性,有慢性盆腔炎病史,B超檢查有盆腔積液,考慮為平素脾陽不足,運化功能低下,故水谷精微無以化生氣血,氣血虧虛身體失養故腰酸、神疲、月經量少、舌淡紅、脈細。脾虛不能行水,水飲內停,故出現水飲停下焦,水濕浸漬則腰酸、腰困、少腹墜脹、白帶清稀量多、脈沉。故用當歸芍藥散健脾養血,利水化飲,同時增茯苓、白術用量,加干姜、甘草,寓甘姜苓術湯之意。甘姜苓術湯出自《金匱要略·五臟風寒積聚病》篇謂“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,表里冷濕,久久得之