中西醫結合痤瘡診治專家共識（2021版）解讀2021-12-27目錄：一、疾病的流行病學二、疾病的病因和發病機制三、臨床表現四、疾病的診斷和鑒別診斷五、實驗室檢查六、疾病的治療痤瘡（acne）是一種常見的皮膚病，高發人群為青少年，是毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，臨床上以粉刺、丘疹、膿皰、結節及囊腫為特征，好發于顏面、胸背部，易反復發作。遺傳、雄激素誘導皮脂異常分泌、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖、免疫炎癥反應等多種因素均與痤瘡發生相關。定義痤瘡的世界范圍內人群發病率為9.4%，位居全球第八大疾病，其中男性發病率為8.96%，女性為9.81%。因各個國家對痤瘡的定義和分級標準不同而出現差異。有研究表明中國人群痤瘡患病率為8.1～85.1%，3%～7%痤瘡患者會遺留瘢痕。此病常于青春期發作，青年人中發病率為35%～100%；成年人痤瘡近些年逐漸增加，女性更常見。據報道42%的妊娠婦女伴有此病，60%的患者孕期病情加重，而1/3患者孕前可能無癥狀而于妊娠期間出現一、疾病的流行病學痤瘡是一種慢性炎癥性疾病，其發病機制尚未完全闡明。雄激素的作用使皮脂分泌增多以及毛囊皮脂腺導管角化異常是重要的發病原因。痤瘡丙酸桿菌的增殖，皮膚菌群的變化，以及固有免疫系統的改變等同時參與了痤瘡的發生過程。痤瘡丙酸桿菌的存在可以在細胞因子的參與下促使細胞產生抗菌肽和金屬蛋白酶，并促進粉刺的發生。痤瘡的發生與遺傳、皮膚類型、睡眠、情緒等多種因素相關。二、疾病的病因和發病機制中醫認為本病多因肺胃蘊熱或外感風熱，循經上沖，熏蒸肌膚；或飲食自倍、過食辛辣肥甘之品，胃腸生濕化熱，濕熱互結上行顏面及胸背而成；或憂思傷脾，水濕內停成痰，郁久化熱，濕熱痰瘀互結，凝滯肌膚；或情緒不暢、情志內傷，肝氣郁滯，沖任失調，氣郁化火，上犯顏面而發；或素體陰虛，相火過旺，循經上蒸頭面，肌膚舒泄失暢所致二、疾病的病因和發病機制皮損表現為粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫、瘢痕等多形性損害。病程慢性經過，反復發作，時輕時重，部分女性可隨月經周期有一定規律性。嚴重者可形成結節、囊腫、竇道、瘢痕，稱為聚合性痤瘡，少部分患者可出現發熱、關節痛、貧血等癥狀，稱為暴發性痤瘡。三、臨床表現中醫學稱肺風粉刺與西醫的痤瘡相似。由其所生丘疹如粉刺，可擠出白色碎米樣粉汁而得名。以肺經風熱為主者，皮損以黑頭或白頭粉刺為主，伴紅色丘疹，伴隨顏面潮紅，皮膚灼熱，或有癢痛。以濕熱蘊結為主者，皮損以丘疹、膿皰為主，間有結節，自覺紅腫疼痛，皮膚油膩，可伴有口臭，大便干，小便黃。以血瘀痰凝為主者，皮損以結節、囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰、丘疹、粉刺、瘢痕。伴納呆、腹脹、便溏，女性月經色暗或有血塊。以沖任失調為主者，皮損多發于口周或下頜，以粉刺、丘疹為主，可有結節。無論何種皮膚損害，女性患者皮損的發生和加重與月經周期有關，經前乳房脹痛或煩躁易怒，或伴月經不調，小腹脹痛。三、臨床表現▲目前臨床上將兒童痤瘡分為：0～18歲青少年劃分為0～11歲和12～18歲兩個年齡組，前者稱為兒童痤瘡，后者稱為青春期痤瘡。兒童痤瘡中再進一步細分為4個亞群，即新生兒痤瘡、嬰兒痤瘡，兒童中期痤瘡，青春期前痤瘡，青春期痤瘡三、臨床表現▲痤瘡的嚴重程度分類標準有多種，有基于臨床癥狀的Leed's分類、基于總體評價的全球聯盟標準和歐洲指南、以及社會心理學和生活質量評價等。總體上，臨床應用傾向于采用更加簡便可靠的評價方法。國內有用Pillsbury國際改良Ⅰ～Ⅳ級分類法，常用于臨床藥物研究觀察療效；而3度Ⅳ級法是目前臨床醫生常用法，按皮損性質有無膿皰、結節、囊腫分，而不考慮損害的數目，即：輕度（Ⅰ級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：有粉刺及炎癥性丘疹；中度（Ⅲ級）：粉刺、炎癥性丘疹、膿皰；重度（Ⅳ級）：除上述外，還有結節、囊腫、聚合性損害或潰瘍。三、臨床表現痤瘡發生與青春期有關，兒童及成人也可以發病。痤瘡通常可根據臨床癥狀做出診斷，即面部的開口或閉口粉刺、丘疹、膿皰及囊腫，嚴重時可繼發潰瘍及瘢痕。痤瘡可發生于胸背部，少數情況發生于四肢近端等其他部位。粉刺是非常重要的診斷要點。鑒別診斷包括玫瑰痤瘡、激素相關性痤瘡、細菌性毛囊炎、須瘡、嗜酸細胞性毛囊炎、蠕形螨病、丘疹壞死性結核疹、親毛囊型皮膚T細胞淋巴瘤等四、疾病的診斷和鑒別診斷痤瘡丙酸桿菌是一種革蘭陽性厭氧菌，是痤瘡的主要致病菌。然而，臨床工作中并不需要進行該細菌的相關檢測，因為該菌不影響治療方案的制定，且抗生素治療后該菌數目并不下降。對革蘭陰性菌毛囊炎需要進行微生物檢測，常見菌包括克雷伯菌和沙雷氏菌；此外，對傳統治療無反應、形態單一且位于軀干部位的痤瘡應考慮馬拉色菌性毛囊炎，需要進行真菌學檢測五、實驗室檢查雖然雄激素在痤瘡發病機制中發揮了重要作用，但并不需要對所有患者進行性激素檢測，因為大多數痤瘡患者的激素水平正常。性激素檢測主要用于有臨床特征、懷疑高雄激素血癥的患者。進行性激素檢測最好在月經周期的1～5d，且在早上8～10點進行，這樣可大大減少月經周期對激素變化的干擾。生長激素、胰島素樣生長因子、胰島素、性激素結合球蛋白、游離17-羥類固醇、催乳素、雌激素和孕酮也可能在重度痤瘡患者中有異常。胰島素抵抗也可能是某些重度痤瘡患者的危險因素。此外，雄激素代謝產物葡萄糖醛酸雄酮是成年女性痤瘡患者高雄激素血癥的一個有前景的生物標志物，可非常準確地評估患者的總雄激素活性五、實驗室檢查痤瘡的治療應根據其嚴重程度、皮膚及臨床類型而定，治療包括西藥、中藥、光電治療以及適當的皮膚護理等。對于輕中度（Ⅰ級及Ⅱ級）痤瘡以外用藥物為主。此期中醫辨證大多為肺經風熱證，治法：疏風清肺。中重度痤瘡在系統治療的同時輔以外用藥物治療。此期中醫辨證大多為脾胃濕熱證，治法：清熱利濕。六、疾病的治療6.1口服藥物6.1.1西藥治療依據患者皮損的形態及嚴重程度，可以選擇以下幾種藥物：①抗菌藥物：首選四環素類藥物如多西環素、米諾環素等。米諾環素50～100mg/d，建議不超過8周。避免使用外用和口服抗生素作為單一療法，可將外用維A酸和外用抗菌劑（如過氧化苯甲酰）結合作為一線治療。不建議長期使用抗生素療法，相反，在全身抗生素治療的基礎上加用局部藥物可能會顯示出良好的療效和安全性。一旦停止全身抗生素治療，繼續使用局部維A酸或過氧化苯甲酰和局部維A酸可能有助于長期維持治療。六、疾病的治療痤瘡的治療應根據其嚴重程度、皮膚及臨床類型而定，治療包括西藥、中藥、光電治療以及適當的皮膚護理等。對于輕中度（Ⅰ級及Ⅱ級）痤瘡以外用藥物為主。此期中醫辨證大多為肺經風熱證，治法：疏風清肺。中重度痤瘡在系統治療的同時輔以外用藥物治療。此期中醫辨證大多為脾胃濕熱證，治法：清熱利濕。六、疾病的治療②維A酸類：異維A酸和維胺酯。異維A酸類藥物，通常0.25～0.5mg/(kg·d)作為起始劑量，之后可根據患者耐受性和療效進行調整。③抗雄激素藥：避孕藥，起效時間需要2～3個月，療程建議在6個月以上。螺內酯：推薦劑量60～200mg/d，療程3～6個月。④糖皮質激素：針對暴發性痤瘡、聚合性痤瘡及較重炎癥反應的重度痤瘡，選擇潑尼松20～30mg/d或等量地塞米松治療，療程不超過4周，并聯合異維A酸口服治療，避免長期大劑量使用糖皮質激素，以免發生相關不良反應。六、疾病的治療6.1.2中藥治療依據患者皮損的形態及嚴重程度，還要根據患者的舌相、脈象進行個體化的治療方案，主要有以下幾種證型：①肺經風熱證：皮損以紅色或皮色丘疹、粉刺為主，或有癢痛。伴隨癥狀可有口干，小便黃，大便干。舌質紅，苔薄黃，脈數。相當于痤瘡分級中的Ⅰ級和Ⅱ級。治法：疏風清肺。方藥：枇杷清肺飲加減。中成藥可選用梔子金花丸等。②脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰、結節為主，紅腫疼痛，面部、胸部、背部皮膚油膩。伴隨癥狀可有口臭、口苦，納呆,大便粘滯不爽或便秘，尿黃。舌紅苔黃膩，脈滑數。相當于痤瘡分級中的Ⅱ級和Ⅲ級。治法：清熱利濕。方藥：芩連平胃散或茵陳蒿湯加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風通圣丸、潤燥止癢膠囊等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苓白術散等。六、疾病的治療③痰瘀結聚證：皮損以結節及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰、丘疹、粉刺等，日久不愈。伴隨癥狀可有納呆、便溏，舌質淡暗或有瘀點，脈沉澀。相當于痤瘡分級中的Ⅳ級。治法：活血解毒，化痰散結。方藥：海藻玉壺湯或仙方活命飲加減。中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、化瘀散結丸、當歸苦參丸等。④沖任不調證：皮損以粉刺、丘疹為主，可有結節，好發于額、眉間或兩頰，在月經前增多加重，月經后減少減輕。伴隨癥狀可有月經不調，經前心煩易怒，胸脅乳房脹痛。舌質暗紅苔薄，脈沉弦或細。相當于有高雄激素水平表現的女性痤瘡。治法：調和沖任、理氣活血。方藥：逍遙散或知柏地黃丸加減。中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。六、疾病的治療6.2外用治療6.2.1維A酸類藥物可作為輕度痤瘡（以粉刺為主）的單獨一線用藥、中度痤瘡的聯合用藥以及維持治療。6.2.2過氧化苯甲酰炎性痤瘡首選外用抗菌藥物。6.2.3抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、夫西地酸等，適用于丘疹、膿皰等炎性皮損，但因抗生素的耐藥性，故不推薦作為抗菌藥物的首選，可與過氧化苯甲酰、維A酸類或者其他外用藥物聯合應用。6.2.4壬二酸、水楊酸等也具有抗炎作用。6.2.5化學剝脫術如水楊酸、果酸及復合酸等，可減少痤瘡皮損，用于輕中度痤瘡的治療。益生菌作為一種外用或口服產品，在控制痤瘡方面也具有一定的療效。六、疾病的治療6.3特色外治6.3.1中藥濕敷蒲公英、金銀花、紫地花丁、馬齒莧、大青葉等藥物局部冷濕敷，每日2次，每次20min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱涼血、解毒斂瘡的作用。6.3.2中藥面膜顛倒散（大黃、硫磺等量研細末），用涼水或蜂蜜調成稀糊狀，涂于皮損處，30min后溫水洗凈，每晚1次。用于炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結的作用。白芨粉、三七粉調膏外涂，用于遺留紅斑、色素沉著及瘢痕形成，起到活血化瘀生肌的作用。6.3.3耳穴貼壓取內分泌、皮質下、交感、面頰、額、腦、肺、心、胃等穴，每次選取4～5個穴位，用王不留行籽貼在穴位上，并囑患者每天輕壓1min左右，2～3d更換1次。六、疾病的治療6.3.4放血耳穴放血可選取耳尖、內分泌、皮質下，常規消毒后，用三棱針在耳穴上點刺，然后在點刺部位擠出瘀血6～8滴，每周1～2次。亦可在皮損局部點刺放血，減輕局部炎癥，預防和改善皮損消退后紅斑、色素沉著、萎縮性瘢痕等問題。6.3.5針灸主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關、頰車及皮損四周穴。方法：施平補平瀉手法，針刺得氣后留針30min，每日1次。6.3.6火針皮損局部常規消毒后，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后，快速直刺膿皰、囊腫、結節，每處皮損可連刺數針，7～10d治療1次，刺后24h不沾水。六、疾病的治療6.3.7刺絡拔罐取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4～6個，三棱針刺破皮膚，然后在點刺部位拔罐，留罐10～15min，3d1次。6.3.8物理治療中重度或重度痤瘡在系統藥物治療失敗或患者不耐受，可采用光動力療法（PDL）。藍光殺菌抗炎，紅光修復組織，可作為中度痤瘡的備選治療。PDL聯合PDL/Nd:YAG激光治療炎癥性和非炎癥性尋常痤瘡是一種有效、安全、耐受性好的治療方法。點陣射頻微針可有效改善炎性痤瘡、抑制皮脂腺分泌。六、疾病的治療6.4皮膚護理在醫學治療和合理飲食基礎上，采用恰當的醫學護膚，有輔助治療作用。如含有硫磺等成分的產品，可以抑制油脂分泌，并起到抑菌作用；含有水楊酸、果酸等成分的產品，可以適當剝脫皮膚，維持正常的細胞代謝周期；含有抗菌肽等成分的產品，可以抑制金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等。注意選擇具有保濕、修復皮膚屏障作用的產品。正確選擇和使用護膚品是痤瘡基礎治療的方法之一。每天使用保濕霜、控油潔面乳和防曬霜可以減少炎癥性和非炎癥性痤瘡皮損的數量。潔面乳應該盡可能短暫地停留在皮膚上，以最大限度地減少對皮膚角質層的損害。防曬是必要的，長波紫外線（UVA）可能有抗炎作用，但中波紫外線（UVB）會引起炎癥，增加皮脂的產生和角質形成細胞的增殖。六、疾病的治療6.5其他除了藥物治療、皮