熱烈歡迎各位老師蒞臨我科參加教學查房目錄一、教學查房教案二、介紹膽道結石的有關知識三、具體教學查房內容四、膽道疾病的相關知識教學查房教案查房題目：膽道結石主查學生：王莉野帶教老師：林建霞學時數：一學時科室：肝膽外科查房時間：2013-12-5查房目標了解膽道生理解剖特點熟悉膽道結石臨床表現、診斷及治療掌握膽道結石圍手術期的護理介紹膽總管結石治療的新進展4123重點分析膽道結石患者臨床表現1膽道結石患者圍手術期的護理2擬題的問題：膽汁的生理功能及每日正常量？1膽總管結石的臨床表現？

23T管的作用及拔管指征？膽道結石的有關知識膽道系統解剖膽道結石臨床表現發熱：提示合并膽道感染。黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區，易致梗阻性黃疸。消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內移動使膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。膽道結石-治療原則解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶取凈結石保持膽道引流暢通，預防結石復發膽道結石-常用手術方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術)

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術）膽腸吻合術也稱膽腸內引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術132021/5/9簡要病史1013床，趙美花，女性，74歲，診斷：膽總管結石，膽囊結石，急性膽囊炎142021/5/9現病史（一）主訴：反復中上腹陣發性脹痛半年，加重1天，伴右肩背部放射痛，伴惡心嘔吐，吐出少量胃內容物，曾在當地診所治療，效果不佳，遂來本院門診查B超提示：膽總管多發結石伴肝內外膽管擴張，膽囊增大伴泥沙樣結石，門診擬“膽總管結石，膽囊結石，急性膽囊炎”,于2013年11月26日14:00收治入院152021/5/9現病史（二）入院時，測T：37.1℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：113/68mmHg。患者精神軟，情緒稍緊張，呼吸平穩，偶感惡心，無嘔吐，皮膚及鞏膜無黃染，中上腹疼痛，稍感腹脹，疼痛臉譜評分2分，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，墨菲氏征（+），四肢活動自如，否認高血壓、糖尿病病史。壓瘡危險因素評分21分，墜床/跌倒評分4分。162021/5/9住院經過（一）入院后醫囑予Ⅱ護，低脂飲食，抗感染補液治療。積極做好各項術前準備患者于2013-11-29-13:10進手術室，在全麻下行膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，術畢麻醉清醒后，于15:30返回病房。術后診斷同術前。172021/5/9術后醫囑予Ⅰ護，禁食，心電監護，吸氧，右上腹引流管，T管引流，留置導尿。全麻后護理常規，予抗感染、護胃、保肝、止血、營養補液治療。患者神志清，精神軟，呼吸平穩，給予3L/min氧氣吸入，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，腹部創口疼痛，疼痛臉譜評分2分，腹軟，創口敷料清潔干燥，右上腹引流見少許淡血性液，T管引流見少許棕黃色膽汁，留置導尿管通暢，見黃色尿液。跌倒墜床評分5分，壓瘡評分15分。住院經過（二）182021/5/92013—12—1醫囑停吸氧，心電監護，改Ⅱ護2013—12—2醫囑測BPbid，肛門有排氣，改流質飲食，停止痛泵，停留置導尿，墜床/跌倒評分4分，患者進食后無不適，小便能自解，色黃，已下床活動。膽汁培養檢測到一種菌：銅綠假單胞菌計數2﹢2013-12-4醫囑改測BPqd住院經過（三）192021/5/9輔助檢查2013-11-26B超：膽總管多發結石伴肝內外膽管擴張，膽囊增大伴泥沙樣結石

2013-11-27①心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退②X線：兩肺紋理增粗③肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙

2013-11-28腹部CT：膽總管結石伴膽總管及肝內膽管擴張

202021/5/9護理評估個人史：生于本地，否認長期外地居住史。過敏史：否認藥物、食物過敏史。既往史：否認糖尿病、高血壓史。婚姻史：喪偶，育子3女4，體健。家族史：父母已故，家族中否認肺

結核，肝炎等傳染病史。212021/5/9護理體檢患者今為術后第六天。測T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg，神志清，精神稍軟，呼吸平穩，皮膚及鞏膜無黃染，雙眼瞳孔等大等圓，約2.5cm，對光反射正常，結膜紅潤，口、鼻腔黏膜完整，無惡心嘔吐，胃納一般，聽診呼吸音清，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，腹軟，右上腹創口疼痛臉譜評分2分，愈合良好，敷料干燥，全腹無壓痛及反跳痛，右上腹皮管未見引流液，T管引流見ml棕黃色膽汁，四肢活動自如，肌力正常，雙下肢無浮腫，尾骶部皮膚完整，小便能自解，會陰部清潔干燥，肛門有排氣，無排便。222021/5/9護理診斷(一)（1）疼痛:與炎癥反應刺激，手術創口及引流管放置有關（2）有體液不足的危險:與術后禁食，術后引流有關（3）活動無耐力:與手術創傷，禁食，引流管有關

232021/5/9護理診斷（二）

（4）有皮膚完整性受損的危險：與手術創傷，術后引流有關（5）潛在并發癥：出血，膽瘺。（6）有感染的危險：與創口，留置引流管有關

（7）焦慮：與下列因素有關：①病情的反復或加重②擔憂手術效果及預后③生活方式和環境的改變

242021/5/9護理措施252021/5/9術前護理

一、心理護理：與患者建立良好的溝通，消除焦慮的心理，樹立增強恢復健康的信心。向患者講解疾病的相關知識，介紹醫院的環境和病房管理，使病人能愉快的接受治療。

二、病情觀察：密切觀察患者面色、神志、生命體征及腹部癥狀、體征變化，如若出現寒戰、高熱、腹痛加劇、腹痛的范圍擴大等考慮病情加重，要及時報告醫生積極進行處理。262021/5/9三、緩解疼痛：指導病人臥床休息，采取舒適臥位

四、改善和維持營養狀態：營養不良會影響術后傷后愈合，應給予高蛋白、高維生素、低脂的普食或半流質。

272021/5/9五、術前準備①協助完成相關檢查：如血常規、出凝血等血化驗。遵醫囑做藥物過敏試驗并記錄試驗結果。②告知患者將檢查的x線、B超、心電圖、CT等報告單交給護士。③告知患者手術前一天晚上8點后禁食，晚上10點后禁飲。④告知患者做好個人衛生，及時更換手術衣。282021/5/9五、術前準備⑤告知患者手術前取下假牙、發夾、手表、首飾等貴重物品⑥術晨測量生命體征，囑患者術前排尿、排便。⑦進手術室前，整理好患者的病歷及術前帶藥，查對病人的腕帶和病歷，及時與手術護士進行交接292021/5/9術后護理1.病人安置：

①病室及物品準備：術后患者宜置安靜舒適的病房，注意保暖，備好心電監護、吸氧。②術后交接：核對患者，檢查靜脈通道是否通暢，腹部創口敷料有無滲血滲液，止痛泵運行情況，觀察引流管有無標識，是否通暢及妥善固定，觀察引流液色、量、性狀,全身皮膚是否完整，并與麻醉醫師做好交接。③體位處理：去枕平臥位、頭偏向一側。6小時后取舒適臥位。302021/5/9術后護理2.病情觀察：

術后密切觀察患者的神志、面色、生命體征，按時測量心率、血壓，氧飽和、呼吸并做好記錄

重點觀察腹部體征，觀察、記錄有無出血和膽汁滲出，觀察腸蠕動恢復情況。

觀察創口情況，敷料是否清潔干燥，創口疼痛評估，疼痛臉譜評分。312021/5/9

3.用氧護理:①指導病人和家屬正確使用吸氧裝置,并告知其不能自行拔掉氧氣管或調節氧流量。②告知病人和家屬用氧安全，要做到“防火、防熱、防油、防震”。③在用氧過程中，密切觀察患者的氧療效果。④患者持續用氧，應每24小時更換鼻導管和濕化瓶一次，使管道通暢，濕化瓶清潔。322021/5/94管道護理（1）各引流管（右上腹皮管，留置導尿管、T管）應妥善固定，標識清晰，保持通暢，定時擠壓，觀察和記錄顏色、性狀、量，避免脫出、扭曲及折疊、避免過度牽拉，導致管道被拔出。按無菌操作原則進行及時更換引流袋。做好引流液的培養。離床活動時應保持引流管低于引流部位。332021/5/94管道護理★（2）“T”型引流管的護理：①妥善固定，保持通暢。②觀察記錄膽汁的色、量及

性狀③一般術后12~14天，試行夾管，如無黃疸、發熱、腹痛腹脹，再進行T管造影，提示通暢，開放24h后,考慮拔管。④拔管后一周內觀察病人體溫變化

，有無黃疸和腹痛等癥狀，以便及

時處理。342021/5/95.用藥護理：遵醫囑給予抗感染、護胃、保肝、止血、營養補液對癥治療，維持水、電解質平衡。觀察藥物的效果及不良反應。6、止痛泵的護理：觀察止痛泵是否通暢，有無滲液，止痛效果,動態評估疼痛臉譜評分，有無副作用（惡心，嘔吐及頭痛頭暈等情況）,及藥量剩余情況。若有異常及時報告醫生。352021/5/98.基礎護理：

禁食期間，每日做好口腔護理，勤漱口。

留置導尿期間，每日做好會陰護理，保持會陰部清潔。

保持創口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時報告醫生，予以換藥。7.飲食的護理：腸蠕動恢復，肛門排氣后，進清淡易消化流質食物，如米湯，若無不適，再逐步過渡半流直至軟食，宜少量多餐，鼓勵進食低脂高蛋白富含維生素食物，多飲水，保持大便通暢。362021/5/99.安全護理：①專人加強陪護，加床欄，囑注意安全②動態評估墜床/跌倒及壓瘡危險因素評分，告知墜床/跌倒高危注意事項

。10.活動：去枕平臥6小時后，取舒適臥位，定時協助翻身拍背，鼓勵深呼吸，指導有效咳嗽，鼓勵加強床上活動及早期下床活動。372021/5/911.并發癥的觀察和預防

①膽漏：注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽漏者，遵醫囑即使補充水和電解質，以維持平衡。

②出血：觀察病人腹腔引流管的量、色。若每小時出血量大于100ml，持續3小時以上，或病人有血壓下降、脈細速、面色蒼白等休克征象，應立即與醫師聯系，并配合醫師進行搶救。

382021/5/9健康教育1.合理安排休息時間，勞逸結合，避免過度勞累及精神高度緊張。2.低脂飲食，忌油膩食物，宜少量多餐，避免過飽。3.告知病人結石復發率高，出現腹痛、發熱、黃疸時應及早來院治療。4.進行“T”管留置者的家庭護理指導：①避免舉重物或過度活動。②防止T管脫出，盡量穿寬松柔軟的衣服，避免盆浴。③敷料一旦濕透及時更換，保持置管、皮膚及傷口清潔干燥。④淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處。⑤若有異常或“T”管脫出或突然無液體流出時，應及時就醫。392021/5/9402021/5/9相關知識

腹腔鏡膽總管切開取石術

中國人民解放軍第一0一醫院

歷史1991年Phllip完成了首例膽總管切開纖維膽道鏡取石術1992年成都第二人民醫院肝膽胰外科張詩誠在317例LC中的20例疑似膽總管結石病人，在LC時行膽總管切開取石及引流術。20例中膽總管＞13mm，13例取出直徑4-12mm結石1-13顆，7例為陰性探查。其中繼發結石12例，原發結石1例。T管引流19例，1例陰性探查行一期縫合。中國人民解放軍第一0一醫院

歷史1993年解放軍第101醫院吳國忠、李會斌等利用StrkerLaparOptx纖維膽道鏡完成經膽囊管取膽總管結石術（LCDE）。1994年山東醫科大學附屬醫院胡三元開展腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術（LCTD）1995年解放軍第101醫院開展腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術。到2008年完成LCDE200余例，LCTD近300例。中國人民解放軍第一0一醫院1，膽囊結石并發膽總管繼發結石2，膽總管直徑＞1.0cm3，膽總管內結石為單枚或幾枚4，膽總管結石＜1.5cm

適應證中國人民解放軍第一0一醫院1，原發性肝內膽管結石2，膽總管下端狹窄3，其他同開腹手術