帶狀皰疹后遺神經痛發病機制及臨床診治進展

帶狀皰疹后神經痛（phn）是一種慢性疼痛綜合征，通常發生在老年人和津貼較低的患者。臨床治療非常困難。本文就其不同的發病機制與不同的臨床診治作一綜述。1慢性放射性疼痛綜合征目前多數學者認為,帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)是帶狀皰疹皮損愈合后,受累區域出現疼痛或持續性疼痛3個月以上的一種慢性神經性疼痛綜合征。臨床表現為自發性持續性灼痛或持續性深在疼痛,跳痛,自發性刀割樣痛或陣發性灼痛,異常性疼痛和痛覺過敏。伴有自主不穩定性,可因物理,社會心理因素而加重疼痛。極少數患者只表現為瘙癢,無疼痛癥狀。2感覺神經節系統初次感染水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostrevirus,VZV)后,VZV潛伏在感覺神經節中。當免疫力低下時,VZV活化,繁殖,引起感覺神經節的炎性改變,并可向感覺神經節的周圍支及中樞支擴散,進而造成外周神經、中樞系統的損傷。2.1背根神經節改變表現為神經元和相應神經纖維炎性浸潤,華勒氏變性,出血性壞死及神經脫髓鞘改變。尸解發現,背根神經節呈衛星狀態,淋巴細胞浸潤和節細胞退行性變,局部軟腦膜炎,節段性脊髓炎等。在中樞神經系統也可發生類似變化。Watson首次描述了PHN病人可表現出特異的脊髓后角萎縮。2.2病理生理機制不同的PHN患者的臨床表現形式及治療效果有明顯差異,這表明其存在著不同的病理生理機制。Fields等根據臨床表現將PHN分為觸覺異常性疼痛(allodynia)和自發性疼痛。2.2.1外周血神經損傷Rowbotham等對18例PHN患者進行活檢,發現有神經纖維減少。Pappagallo等研究表明,PHN病人的疼痛區和感覺閾值均顯著高于對側鏡像區。說明患者存在感覺缺失,支持PHN是以神經系統病理改變為基礎的神經病理性疼痛。其機制在于外周感覺神經纖維受損后,引起神經可塑性(neuroplasticity)改變。PHN病人可伴有一級傳入感覺神經元壞死,其中樞端突觸末梢變性,導致脊髓神經元形成感覺傳入傳導阻滯,使非感覺傷害的粗傳入纖維與中樞疼痛傳導神經元間形成新的突觸聯系。外周神經損傷時,為保持感覺傳入的神經可塑性,在高位中樞參與下,可引起外周或脊髓水平的某些生理生化改變,如神經生長因子一類的肽類物質生成增多,受損神經末梢萌出新芽,形成一種自發性放電神經瘤,結果外周傷害性感受器對機械性刺激和去甲腎上腺素敏感性增高,靠近脊神經細胞體旁可產生一高活性位點。而且隨著神經脫髓鞘改變,產生異位沖動,伴隨著初級傳入神經元的某些電壓閘門鈉通道的mRNA的表達增強,動作電位閾值下降。另一方面,外周神經(包括傷害性感受器)敏化(peripheralsensitation),活性增高。組織炎性期間,神經末梢釋放P物質,神經激肽A,鈣基因相關肽(CGRP)等介質,在這些化學物質作用下,高閾傷害性感受器對傷害性感覺刺激敏感性逐漸增高,并最終表現出外周神經敏化。靜息傷害性感受器(silentnociceptors)激活也是炎癥后外周神經敏化現象發生的重要因素之一。Rowbotham等發現觸覺異常性疼痛的程度與感覺缺失量成反比,因此認為,外周神經受損后敏化,活性增強,最終可導致中樞神經系統敏化,表現為:(1)外周感受野擴大;(2)興奮性閾值減小;(3)閾上刺激反應時程延長和強度增加,繼而小的,無痛的機械性刺激就可以引起異常疼痛。2.2.2自發的癲癇樣放電自發性疼痛感覺缺失程度比觸覺異常性疼痛高,且與疼痛之間無明顯相關性。說明其雖周圍神經損傷嚴重,但與疼痛程度無關,可能存在有中樞改變方面的機制。Lombard等發現采用背根切除術大量去除人和動物的一級傳入突觸可引起傳入阻滯的脊髓神經元細胞產生自發性的癇樣放電,從而引起自發疼痛。推測中樞的損傷導致脊髓神經元(尤其是抑制性中間神經元)的壞死,或膠質細胞增生,瘢痕形成,或其他結構和生化改變,造成剩余神經元的敏化現象,出現自發性癇樣放電,從而產生自發性疼痛。Schon等發現被單純皰疹(HSV-1)感染的感覺神經元細胞能自發放電,并經免疫熒光證實有病毒復制,而對照的非感染的感覺神經元細胞卻無自發放電活動。原因可能是病毒的復制誘發了感覺神經元間興奮性突觸的形成,而且已證明這種突觸是一種電偶聯,而非化學性突觸。通過檢測PBMC來監測神經節內有無VZV的復制和激活,他們認為水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)也可以誘導出類似的感覺神經元的變化,并提出PHN的發生與VZV的激活有關,可能是由于病毒在背根神經節神經元內復制所引發的異常的神經電沖動造成的。2.2.3精神社會因素SyrialaKL和PageGG等在研究疼痛與抑郁的關系時發現情緒與疼痛之間有不可分割的聯系。這些研究表明精神社會因素可顯著影響PHN的形成。Schmaderk等發現PHN像其它慢性疼痛綜合征一樣可使病人發展成抑郁、社會交往障礙。有證據表明自身炎癥性免疫過程在阿茨海默氏綜合征和其它神經精神疾病的病理生理中發揮重要作用,因此Weksler提出PHN病人免疫紊亂引起的神經損傷可能與持續的疼痛有關。3nmdan-甲基-d-天冬氨酸受體抗劑從PHN的發病機制中,不難理解。對于觸覺異常性疼痛患者,早期積極使用鎮痛藥,局麻藥,阻斷周圍神經傳導,防止中樞神經系統敏化,能夠減輕PHN癥狀。而臨床上另一些患者局部神經阻滯或神經切斷術后,仍無法減輕癥狀時,應考慮是否有中樞改變,用阿米替林等抗抑郁藥可能有效。其作用機理就在于通過減少疼痛通路的中樞抑制性神經遞質(如5-羥色胺,去甲腎上腺素等)的再攝取來發揮作用。辣椒素能使外周神經末梢釋放的疼痛傳導介質P物質耗竭,從而降低外周神經敏化,使疼痛減輕。NMDA(N