衡陽市城鎮職工意外傷害大病互助備案審批表醫院：衡陽市第一人民醫院表1姓名性別年齡歲參保單位單位編號身份證號碼醫保IC卡號住院科室及床號入院時間意外傷害大病互助備案審批申請 參保人同意申請意外傷害大病互助。聯系電話申報資料受傷時間：。受傷地點：。受傷經過：。受傷部位及程度：。是否由醫院救護車送往住院：是□否□病人（家屬）簽名：年月日傷情簡介（主要內容：主訴、陽性體征、重要檢查結果及初步診斷）醫師簽名：年月日注意事項：1、上述資料務必準確、詳細填寫。2、此表自住院起兩個工作日內由家屬送所屬醫保中心監管科備案。3、如上述資料與醫保審核人員核查的情況不符，后果自負。表2醫院醫?？疲ㄞk）初審意見：蓋章：年月日醫保中心監管科：1、備案情況：蓋章：年月日2、復審意見：蓋章：年月日3、領導審核：蓋章年月日衡陽市城鎮居民意外傷害大病互助備案審批表醫院：衡陽市第一人民醫院表1姓名性別年齡家庭住址所在街道社區身份證號碼個人醫保編碼住院科室及床號入院時間意外傷害大病互助備案審批申請參保人同意申請意外傷害大病互助。聯系電話申報資料受傷時間：。受傷地點：。受傷經過：。受傷部位及程度：。是否由醫院救護車送往住院：是□否□病人（家屬）簽名：年月日傷情簡介（主要內容：主訴、陽性體征、重要檢查結果及初步診斷）醫師簽名：年月日注意事項：1、上述資料務必準確、詳細填寫。2、此表自住院起兩個工作日內由家屬送所屬醫保中心監管科備案。3、如上述資料與醫保審核人員核查的情況不符，后果自負。表2醫院醫保科（辦）初審意見：蓋章：年月日醫保中心監管科：1、備案情況：蓋章：年月日2、復審意見：蓋章：年月日3、領導審核：蓋章年月日縣（市）新型農村合作醫療參合人員意外傷害調查審批表戶主姓名醫療證編號患者姓名性別年齡住址鄉（鎮）村組申報時間受傷時間受傷地點病人申報原因就診時間就診醫院入院診斷科室床號調查情況受傷時間：受傷地點：受傷原因：受傷經過：證明人簽字調查結論鄉鎮醫審員初審意見：簽名：年月日縣合管辦復審意見：簽名：年月日注：此表一式二份，縣合管辦、鄉鎮醫審員、醫療機構各存一份。珠暉區新型農村合作醫療意外傷害調查表鄉村組年月日（表1）戶主姓名住址合作醫療證號傷者姓名性別年齡受傷原因入院日期出院日期住院天數出院診斷就診醫療機構醫療總費用可報金額醫院核報金額區合管辦審核其他受傷經過（時間、地點、原因、經過）：以上情況屬實，本人愿意承擔相應責任。傷者/親屬簽字：年月日醫院醫保科/醫保辦初審意見簽章年月日（表2）村小組意見： 負責人簽字（蓋章）：年月日村委會意見：負責人簽字（蓋章）：年月日鄉（街道）合管辦調查情況：負責人簽字（蓋章）：年月日區合管辦調查情況：負責人簽字（蓋章）：年月日市（縣）參合人員住院審查表患者姓名性別年齡合作醫療證號住址入院時間患者疾病科室床號住院號身份證號聯系電話定點醫療機構初審意見：經治醫生簽名：年月日醫療機構專（兼）人員審查意見：復查人員簽名：年月日縣（市）合管辦審核意見負責人簽字（蓋章）：年月日注：1、本審查表由定點醫療機構發放到臨床科室使用。2、醫療機構審查意見應注明合作醫療證、身份證（或戶口本）和本人核對一致。3、本表一式二份，一份放病歷，一份放醫?？票４妗洳椤：怅柺谐擎偩用窕踞t療保險住院通知單首診定點醫療機構：姓名性別年齡人員類別○成年○未成年家庭住址個人醫保編碼所在鄉鎮（街道）社區（村）門診診斷：門診醫師簽章：年月日收入科室是否屬基本醫療保險基金支付病種病人或其指定人簽章醫審院批醫意保見辦年月日醫保審經批辦意機見構年月日注：本通知為結算基本醫療的必需憑證，并報醫療保險經辦機構存檔（一式兩份）。鐵路職工、家屬、衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊診療項目申報審批表定點醫療機構全稱：單位名稱：姓名性別年齡科別病區床號住院號醫療單位保險編號個人醫療保險編號特殊診療項目預算費用（元）自負比例%一、申請理由二、主要癥狀及診斷三、主要診療經過：四、申請實施特殊診療項目的醫院申請醫師：（簽名）年月日科主任意見：（簽名）年月日醫院醫?？疲ㄞk）審核意見：（簽名）年月日醫療保險經辦機構審批意見：（蓋章）年月日注：未經批準而自行作特殊診療者，其醫療費用醫療保險機構不予支付。衡陽市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表定點醫療機構全稱：衡陽市第一人民醫院單位名稱：姓名性別年齡科別公民身份證號碼單位醫療保險編號住院號個人醫療保險編號門診號一、申請轉診轉院理由及目的：二、主要癥狀及診斷：三、申請轉往何地、何醫院治療申請醫生（簽名）：科主任（簽名）：主管院長意見（簽名）：年月日病人親屬意見：（簽名）年月日醫院醫保科（辦）審核意見（簽名）年月日醫療保險經辦機構審批意見（簽名）年月日注：未經批準而自行轉診轉院者，其醫療費用醫療保險經辦機構不予支付。衡陽市城鎮職工大病醫療互助申請表定點醫院名稱：參保病人單位名稱：姓名性別年齡人員類別□在職□退休單位醫療保險編號個人醫療保險編號入院時間科別病區序號住院號已發生醫療費用進入大病醫療互助預計費用主要癥狀、診斷、治療及目前病情情況：醫師：年月日參保病人簽名：年月日醫院醫保科（辦）審核意見：（蓋章）年月日醫療保險經辦機構審批意見（蓋章）年月日衡陽市珠暉區城鎮居民基本醫療保險門診大病確認表姓名唐娥秀性別女年齡60歲人員類別○居民子女○非從業人員○老年居民所轄社區居民苗圃街道門診大病疾病名稱現病史既往史檢查及檢驗結果專科情況診斷1.治療計劃診斷醫師簽名：科主任簽名：年月日年月日定點醫療機構醫保部門意見蓋章年月日醫療衛生專家意見蓋章年月日醫保經辦機構意見蓋章年月日區（縣、市）農村合作醫療門診特殊病種申請表戶主姓名醫療證號患者姓名性別年齡家庭住址鄉（鎮）村組聯系電話特殊病疾病名稱現病史既往史檢查及檢驗結果?？魄闆r診斷治療計劃診斷醫生簽名：科主任簽名：年月日年月日定點醫療機構農合辦部門意見蓋章年月日醫療衛生專家意見蓋章年月日縣合管辦審核意見蓋章年月日衡東縣新型農村合作醫療特殊醫療材料、檢查申報審批表戶主姓名醫療證號患者姓名性別出生日期家庭住址鄉（鎮）村組住院時間住院醫院住院診斷手術名稱所需材料及費用特殊檢查原因醫院科室負責人意見簽字蓋章年月日醫院合管科意見簽字蓋章年月日縣合管辦復審意見簽字蓋章年月日衡東縣新型農村合作醫療補償金額超限申報戶主姓名醫療證號患者姓名性別年齡住址就診醫院科室床號就診時間主要診斷手術名稱金額超限原因繼續住院原因科室負責人意見簽名：年月日患者（家屬）意見簽名：年月日醫審員核查情況簽名：年月日縣合管局審批意見簽名：年月日注：申報時請攜帶相關病歷資料。中國平安人壽保險股份有限公司湖南分公司住院申請表客戶姓名保單號碼入院日期醫院名稱險種狀況意外醫療/住院醫療/住院安心/住院津貼申請事項□延長住院時間□非合同約定醫院治療醫生意見主要診斷：治療方案及預計所需時間：主治醫生簽章：日期：公司批復經辦意見：審核意見：聯系電話申請日期：理賠咨詢電話專業解答有關保險醫療方面的單）溫1、批復僅作為公司對保險人治療醫院及天數的認可，是否馨屬于保險責任需提交理賠申請后經公司審核方能確定。提2、為維護您的合法權益，住院期間請注意仔細閱讀有關保示險條款的保險責任及責任免除事項，合理治療。醫療康復申請登記表姓名性別□男□女出生日期年月日民族家庭住址聯系方式手機、宅電城鎮醫保或新農合