《金匱要略》情志病證治探析

在當今社會，情感因素對人類健康和疾病的影響越來越大，越來越受到重視。現代的情志類疾病主要有癔癥、抑郁癥、精神分裂癥、神經官能癥等,在東漢醫家張仲景之《金匱要略》中,有很多病證與現代的情志類疾病有很深的淵源,如百合病、奔豚氣病、臟躁、梅核氣、心悸等。筆者通過對《金匱要略》相關情志病的研讀,深感仲景在論治情志病證方面有其獨特思路與奧妙,今便從百合病、奔豚病、臟躁、梅核氣四種情志病為例,略談一番仲景治情志病之思想以及對后世臨床之影響。1百合病之病理及成因百合病的內容載于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治篇》,對于該病癥狀,仲景有論曰:“意欲食復不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時,或有不用聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數。”百合病是一種由于心肺陰虛內熱而引起心神不安及飲食行為失調等癥狀的疾病。現代醫學認為百合病與神經官能癥類似。還有人根據觀察和經驗,認為其與精神分裂癥、感染性精神病、非化膿性腦膜炎有聯系。如姜德友認為,百合病或由外感熱病后期余邪未盡,余熱內擾,復由陰血不足,心神失養所致;或由七情內傷,五志化火,灼傷心陰,神不守舍等引起。皆以心神病變為核心,故可出現一些無可憑定之征。從百合病之病名亦可知可歸于情志病范疇,如在主治該病的7首方劑中,有6首是以百合為主藥,如百合地黃湯、百合知母湯等。正如清代陸淵雷《金匱要略今釋》云:“醫藥多起于單方,單方多患者所自發明,病后神經衰弱者,偶食百合而愈,傳之同病,屢試屢驗,于是確定百合能活此病,病狀既恍惚難名,乃以藥名名之,為百合病耳。”明代醫家趙以德在其《金匱方論衍義》中認為百合病多因“情志不遂,或因離絕菀結,或憂惶煎迫”所致。可見,從發病原因亦可知,百合病的發生與情志因素不無關系。在當今臨床中,運用仲景治療百合病之方而治情志類疾病者,可謂眾多。如國醫大師何任曾治一精神分裂癥患者:患者徐某,女,30歲,因家庭不和、工作不順、郁悶已久。近月復受外感、身熱頭痛等證。愈后不久,始則煩躁易怒,精神不寧。繼則沉默少言,不能睡眠,行動懶乏。似寒無寒、似熱無熱。衣衫不整、夜不合目。小便黃赤,口苦苔膩,脈微數。何老診為百合病(某醫院診斷為精神分裂癥)并施以予滋陰、清熱、安神、清心。處方為:百合15g,生地黃18g,炙甘草9g,淮小麥30g,紅棗20g,淡豆豉9g,焦山梔9g,5劑。連服30余劑后,諸癥減而穩定鞏固,已能自行整理衣著,每夜睡眠亦可六七小時。從此病案可知,患者抑郁日久,近有發熱,且發熱后癥狀與《金匱要略》百合病之癥狀相似,故何老治以百合地黃湯合甘麥大棗湯,以滋陰清熱,清心安神。可謂深諳仲景治百合病之精髓。2權利治療的證奔豚病的主要癥狀是患者自我感覺有氣從少腹上沖心胸咽喉,猶如奔跑的小豬,患者極端痛苦,然后沖氣會漸漸平復。其實,早在《內經》中就有關于此病之記載,如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》所言:“腎脈急甚為骨癲疾,微急為沉厥奔豚。”而在《難經》中的描述則與《金匱要略》相似,如《難經·五十六難》云:“腎之積,名曰奔豚,發于少腹,上至心下,若豚狀……”仲景關于奔豚病的論述,有三種證型,一是肝郁化熱證,用奔豚湯;二是陽虛寒逆證,用桂枝加桂湯;三是陽虛飲動,用苓桂甘棗湯。其中肝郁化熱證,即奔豚湯證與情志病的關系最為密切。仲景云:“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之。”我們知道,肝為將軍之官,喜條達而惡抑郁,如由于驚恐惱怒或情志不遂,致使肝氣郁結,隨沖氣上逆,發為奔豚。其治法為養血平肝,和胃降逆。方用奔豚湯。該方由甘草、川芎、當歸、半夏、黃芩、生葛、芍藥、生姜、甘李根白皮組成。其中,甘李根白皮為治奔豚氣之專藥,如《名醫別錄》所言:“大寒,主消渴,止心煩,逆奔氣。”奔豚湯證乃下焦肝腎氣結,化熱夾痰上沖為患,沖逆之痰氣、痰火上擾心神,可導致多種神志疾患,如腹型癲癇、精神分裂癥、神經官能癥等。有關用仲景奔豚湯加減治療情志類疾病,臨床報道亦較為普遍。如楊曉在臨床上運用奔豚湯加減治療焦慮癥26例,痊愈20例,好轉6例,總有效率為100%。朱翠玲運用奔豚口服液治療患者60例,總有效率達95%,療效較好。史先芬等用奔豚湯加減合心理疏導法治療抑郁癥,總有效率為90%。3養心安神—臟躁臟躁是指婦女因長期情志抑郁,七情不遂,精神失常,出現無故悲傷,哭笑無常的病證。關于臟躁的論述,見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》,其癥狀描述為:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸,甘麥大棗湯主之。”臟躁之臟,同仲景書中的臟厥、臟寒和臟結一樣,是指五臟而言。臟躁中用的是“躁”而不是“燥”,“躁”主要反映臟空不能自主的臨床病機特點,提示本病為情志病。其病因多為情志所致。魄是神的一種活動形式,為一種本能的感覺與動作,其藏于肺,并由肺所主。肺氣不足,則魄無所依,因而出現“象如神靈所作”之表現。肺在志為憂,在聲為哭,肺氣虛則致“喜悲傷欲哭”《內經》有言:“腎病者,善伸數欠。”因而數欠伸與腎有關。仲景以甘麥大棗湯治之,其中小麥甘平,可養心安神,補肺津,健脾氣,益腎陰,疏肝郁;甘草、大棗甘潤以補益脾胃,并能緩解肝急,使氣血生化有源,肝有所藏,則心肺得養。張甦穎認為,臟躁臨床可見于情感性精神障礙的抑郁發作、適應障礙、圍絕經期綜合征等。患者多表現為愁眉不展,悲傷欲哭,甚則時時哭泣,以心境低落為主。在治療方面,龐志英在臨床中運用甘麥大棗湯加減(百合、蓮子、大棗、浮小麥、甘草及粳米等)養心安神治療臟躁32例,總有效率為81.0%。證實了甘麥大棗湯治療臟躁確有較好的療效。丁德正在臨床診治中,常用甘麥大棗湯變通方:炙甘草30～45g,大棗10枚,小麥30g。方中甘草炙則氣溫,且施以大量,令其充分發揮“效與參芪并也”,之甘溫益氣之能;助以大棗“補血以化氣”;小麥養心氣;全方主以甘溫益氣,次以三味甘緩之性,以緩悲甚泣甚之急。丁氏還依“體質可調論”,對經治獲愈者,視其稟賦性體質之心氣或心血不足,分別予益氣或養血類方藥,做長達年余之鞏固治療;并囑多參加功能活動或勞動鍛煉,以輔助增強其體質,方可“正氣存內,邪不可干”。4肝解郁,病理染色《金匱要略·雜病脈證并治篇》云:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之。”該病雖冠名婦人,但男子亦有。中醫認為該病多因情志不暢,肝氣郁結,肝郁脾虛,聚濕生痰,痰氣結于咽喉所致。氣郁、痰結、痰氣互結,是基本的病理變化。故而其治法為疏肝解郁,理氣化痰散結。仲景之半夏厚樸湯為治療梅核氣的代表方劑。在臨床中,如咽異物感、咽部神經官能癥皆屬梅核氣之范疇,多會出現咽部異物感,狀如梅核,咽之不下、吐之不出的癥狀。正如《古今醫鑒》所云:“梅核氣者,窒礙于咽喉之間,咯不出,咽不下,如梅核之狀是也。”其實,梅核氣的產生原因亦較為復雜,其可在咽部,也可以在咽部周圍組織器官。因某些病因的存在,經過經絡之傳導,病癥表現在咽喉部,故而在咽部形成“梅核之狀”。因此在診治中應辨證論治,從整體出發,使方證相應,方可見效。如韋子章用半夏厚樸湯治療痰氣互結型梅核氣80例,其中痊愈44例,有效26例,無效10例,見效良好。又如孔衛平采用劉渡舟之經驗,運用小柴胡湯合半夏厚樸湯治療肝郁氣滯型梅核氣47例,總有效率達91.5%,療效甚佳。5仲景治療廣深豐富以及對當代社會的影響以上是筆者