-.z.......資料...b超室醫療質量整改措施篇一：醫療質量自查報告及整改措施醫療質量自查報告及整改措施根據***衛生局關于開展“三好一滿意〞活動醫療質量平安整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進展了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：一、存在問題：〔一〕*些醫療管理制度還有落實不到位個別醫務人員醫療質量平安意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。〔二〕抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。〔三〕住院病歷書寫中還存在的問題。1、字跡潦草，有涂改，、住院號不相符等情況。2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄容分析少，過于形式化。3、存在知情同意書告知、簽字不規、藥品及一次性上下值耗材等自費工程未簽知情同意書。二、整改措施：〔一〕進一步加強質量平安教育，提高醫務人員的平安、質量意識。醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的根本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的根底工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、平安意識與防意識。〔二〕加大監視檢查力度，保證核心制度的落實。1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處分，給予懲戒。2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。3、加強病案質量的管理。在全院開展病歷書寫規培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和平安流轉。4、進一步加強醫院感染的監控。嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據"轉發關于印發省抗菌藥物臨床應用管理指導意見"的文件精神，成立我院"抗菌藥物臨床使用管理小組"組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。〔三〕進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的效勞水平。根據衛生部"醫務人員醫德規及實施方法"的要求，對醫務人員進展醫德教育。培養謙虛慎重，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心〞的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。****醫院****

篇二：醫療質量自查報告及整改措施瑪曲縣人民醫院20**年科室管理及醫療醫療技術監管自查報告根據省衛計委"關于切實加強醫療機構科室管理及醫療技術監管工作的通知"甘衛醫政發"20**"127號文件精神及要求，我院對重點科室、重點部門進展了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：一、我院醫療質量、平安管理根本情況回憶：〔一〕我院有健全的平安管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質量及平安管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進展監視檢查，催促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療平安管理的持續改良。〔二〕加強了醫療質量和醫療平安教育，醫務人員的平安意識不斷提高。我們通過平安大會的形式，對全員進展質量平安教育，并與各科室有關人員簽定平安責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量平安〞等培訓。平安檢查檢查完畢后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進展質量講評，有效促進了醫療質量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核方案，各科室每季度進展質控考核一次。〔三〕健全了防醫療事故糾紛、防非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防和處理機制。〔四〕護理管理方面〔1〕護理管理組織能夠嚴格按照"護士條例"規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了"護士條例"，確保做到知法、守法、依法執業。〔2〕護理人力資源管理每年制定護士在職培訓方案，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按方案認真執行完成。〔3〕臨床護理管理樹立人性化效勞理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規的方案。各科室高度重視安康教育工作，制定了安康教育容。〔五〕、醫院感染管理〔1〕建立健全了醫院感染管理組織根據國家"醫院感染管理方法"，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，〔2〕醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作方案，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。〔3〕加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識〔4〕認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理方法〞，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證〞齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，制止重復使用和回流市場。二、存在問題：〔一〕*些醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量平安意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。〔二〕抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。〔三〕住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房容分析少，有的象記流水帳。2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。三、整改措施：〔一〕進一步加強質量平安教育，提高醫務人員的平安、質量意識。醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的根本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的根底工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進展了制度建立，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習"醫院工作人員崗位職責"、"醫院常用法律法規選編"、"醫療質量與平安管理手冊"，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，20**年3月份組織一次全員醫技、法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理根本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、平安意識與防意識。〔二〕加大監視檢查力度，保證核心制度的落實。1.醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處分，給予懲戒。2.要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。3.加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲方法，保證住院病歷的及時歸檔和平安流轉。4.進一步加強醫院感染的監控。要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓篇三：7月份醫療質量檢查整改措施7月份醫療質量檢查情況通報及整改措施今天，汪有強副院長，醫務科碧瓊科長，門診部主任董維芳及科、外科、婦科主任一行對全院近期醫療工作質量進展大檢查，此次檢查的重點容有以下幾點：一、核心制度的落實情況1.首診負責制各科執行較好，無因首診不負責或推諉病人現象發生，無病員投訴。2.三級醫師查房情況，對外婦科每位醫生隨即抽查2份住院運行病歷檢查，認為均按照規定時間進展了三級醫師查房，并且有上級醫師的審核，修正及簽名。3.疑難病例討論：檢查各科入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病，病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的病例都進展了討論，會診記錄較完善。4

.危重病人搶救制度：各科執行較好，搶救及時有效、記錄完善。5.會診制度：科室會診，科間會診，主題明確、到位、及時，記錄完善。6.術前討論：擇期手術，特殊手術都進展了術前討論，麻醉醫師親自對病人術前評估檢查，各項記錄完善。7.每例手術病人，在實施麻醉前，隨臺手術醫師、麻醉師、護士三者共同逐項進展手術前平安核查，核查記錄真實、無缺項并保存病歷中。8.各級醫師都能按照本院手術申請審批，手術分級管理、分級授權履職。9.分級護理符合規執行醫囑準確及時。10.各科有交接班記錄本，做到新入院病人、危重病人、手術病人、老年病人均床旁交接班。11.臨床用血指征掌握合理，輸血相關資料保存完善，送檢穿插配血、取血、各個環節符合規要求。12.每月對門、急診病歷抽查及外婦科每位住院醫生隨機抽查兩份住院運行病歷和終末病歷質控評分，甲級病歷達90%以上。二、本月醫療質量診療指標完成情況：1.該月門診總人次2726人〔其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛腸科30人，科440人，風濕科60人，肝病科150人，婦科852人，人流科339人，不孕科170人，急診科400人，乳腺科92人〕2.住院患者出院情況：該月共出院279人，平均住院天數16.6人，〔科50人，外科11人，婦科140人，五官科18人，康復科59人，肛腸科14人，泌尿外科23人〕3.診斷符合率：門診診斷與住院診斷符合率96.2%，入院與出院診斷符合率99.2%。手術臺數：手術前和手術后診斷符合率100%，住院三日確診率99%，院感染率0.36，死亡數2例，占0.68%。4.病歷回歸：各科72小時住院病歷回歸率70%，病案終末質控。住院病歷首頁信息填寫正確率達98%以上。5.本月無嚴重過失及醫療糾紛發生。三、醫療質量監控：1.對“非方案再手術〞的監控工作，本月全院無1例非方案再次手術患者。2.本月超過30天住院患者共9例報醫務科，并根據其原因進展分析、評價、匯總。如：病案號2979，Ⅱ型糖尿病、腦堵塞、冠心病、住院118天。病案號2983，升結腸惡性腫瘤、失血貧血、冠心病、住院225天。病案號2985，肝硬化、乙型肝炎、原發性肝癌、住院71天。病案號2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢進、住院48天。病案號2989，慢性肺源性心臟病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。病案號2991，慢性支氣管急性發作、慢性胃炎急性發作、住院33天。病案號2999，焦慮癥、腦萎縮、腦堵塞、住院101天。病案號3006，原發性肝癌、二型糖尿病、甲亢、腦堵塞、住院34天。病案號3007，腦堵塞、慢性胃炎急性發作、住院39天。經過分析評價：認為超30天住院日的主要原因為重危患者年齡較大，平均年齡為65歲，病情反復，且合并多個重要器官，多功能疾病、治療顯效較慢，加之患者年老體衰、免疫功能下降、故治療時間長，不存在過度診療現象。四、醫技科室醫療質量檢查情況：1.對檢驗科、特檢科、放射科、進展檢查，認為危急值報告及時、準確、記錄完善。2.開展的輔檢工程，根本能滿足臨床工作診治需求，輔檢報告結果，能給臨床醫生提供一定的參考數據和診斷依據。3.保證臨床用血的平安、及時、配血準確率達100%。4.藥劑科能夠較好的為臨床用藥提供效勞滿足需求。五、存在的問題〔一〕門診病歷質量問題：1.門診病歷書寫存在的問題，體格檢查填寫不全，個別創傷性操作手術記錄填寫不完整，如：人工流產手術，吸管選擇的大小，負壓吸引多少mmHg，無記錄，觀察病