慢性肺源心臟病

〔chronicpulmonaryheartdisease〕固原市人民醫(yī)院呼吸科李海梅1.講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療并發(fā)癥預(yù)后及預(yù)防2.

肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起的肺血管阻力增加，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心室(結(jié)構(gòu)、功能)肥大、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見(jiàn)。肺組織或肺血管胸廓的病變肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈高壓右心衰竭一、概念★3.二、病因1.肺〔支氣管-肺疾病〕最多見(jiàn)，慢支并肺氣腫80%~90%；其次為其它常見(jiàn)肺疾病：哮喘、支擴(kuò)等。2.胸〔胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病〕3.血管〔肺血管疾病〕4.其它睡眠呼吸暫停4.圖示病因5.毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚和/或擴(kuò)大右室衰竭

三、發(fā)病機(jī)制各種病因作用6.發(fā)病機(jī)制7.四、臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期：1、肺、心功能代償期〔緩解期〕：2、肺、心功能失代償期〔急性加重期〕：A.呼衰B.心衰8.臨床表現(xiàn)一、肺、心功能代償期〔緩解期〕〔一〕肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。〔二〕肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大①肺氣腫征②右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。③肺動(dòng)脈高壓：由于肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣所致，P2>A2，P2亢進(jìn)，第二心音分裂。④肺原發(fā)病固原市人民醫(yī)院9.臨床表現(xiàn)二、肺心功能失代償期〔急性加重期〕〔一〕呼吸衰竭氣體交換不能滿足組織和細(xì)胞代謝的需要。PaO2<(60mmHg)和〔或〕PaCO2>(50mmHg)，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病癥：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情冷淡、神智恍惚、瞻妄的肺心腦病的表現(xiàn)10.

1.低氧血癥：PaO2<8Kpa(60mmHg)表現(xiàn)：呼吸困難、紫鉗、頭痛、煩躁不安、譫妄、昏迷。口唇發(fā)紺臨床表現(xiàn)11.杵狀指臨床表現(xiàn)12.體型消瘦13.PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮膚粘膜血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷等精神病癥，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。

2、二氧化碳潴留：臨床表現(xiàn)14.結(jié)膜充血水腫臨床表現(xiàn)15.動(dòng)脈血PCO2＞80mmHg的患者其呼吸中樞對(duì)CO2儲(chǔ)溜已不敏感，此時(shí)主要依靠缺氧對(duì)頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持呼吸，假設(shè)再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進(jìn)入昏迷。3、CO2麻痹狀態(tài)臨床表現(xiàn)16.4、肺性腦病：由于慢性心肺疾病，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)病癥和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。分級(jí)：分為三級(jí)：1.輕型：神志恍惚、嗜睡或精神異常、興奮多語(yǔ)，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征；2.中等型：半昏迷，肌肉抽動(dòng)，對(duì)各種刺激反響遲鈍，無(wú)消化道出血和DIC；3.重型：昏迷，視乳頭水腫，生理反射消失，出現(xiàn)病理反射，可合并消化道出血或DIC。臨床表現(xiàn)17.呼吸機(jī)輔助通氣治療臨床表現(xiàn)18.〔二〕心力衰竭右心衰為主。主要病癥：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等心臟、呼吸、消化病癥。體征：①頸靜脈怒張---肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流②肝腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、水腫③奔馬律、心律失常，心率增快。④少數(shù)休克、肺水腫、全心衰。臨床表現(xiàn)19.臨床表現(xiàn)20.頸靜脈怒張21.臨床表現(xiàn)22.水腫臨床表現(xiàn)23.六、輔助檢查1、X線檢查◆胸、肺根底疾病及急性肺部感染的特征◆肺動(dòng)脈高壓征〔具有任何一條均可診斷〕

1.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑15mm；2.右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑1.07；3.肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm；4.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根〞征；5.右心室增大征，心尖上翹。右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)24.2、EKG電軸右偏輔助檢查25.RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜1輔助檢查26.3、超聲心動(dòng)圖檢查1.右心室流出道內(nèi)徑〔30mm〕；2.右心室內(nèi)徑〔20mm〕；3.右心室前壁厚度≥5mm或前壁波動(dòng)幅度增強(qiáng)；4.左、右心室內(nèi)徑的比值〔<2〕；5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm或肺動(dòng)脈干增寬20mm；6.右心房增大等。輔助檢查27.

血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白可增高、正常或降低。合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加，血小板明顯下降時(shí)應(yīng)警惕DIC。動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥。4、實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查28.七、診斷和鑒別診斷〔一〕診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肺胸疾病肺動(dòng)脈高壓右心室肥大右心衰表現(xiàn)肺心病29.根據(jù)我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〞◆慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變；◆肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)；◆ECG、X線、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查。診斷30.鑒別診斷1、冠心病典型的心絞痛、心肌堵塞病史；左心衰竭發(fā)作史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史；體檢、心電圖、X線呈左心室肥厚表現(xiàn)；肺心病合并冠心病，均多見(jiàn)于老年人。2、風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變；X線、ECG、超聲心動(dòng)圖。3、原發(fā)性心肌病全心增大、無(wú)慢性呼吸道病史、無(wú)P高壓史31.原那么1.分期施治、防治結(jié)合;2.急性加重期:治療原那么是治肺為主,治心為輔。積極控制感染、通暢呼吸道，糾正呼吸功能衰竭是治療的關(guān)健及根底;3.緩解期：預(yù)防為主〔長(zhǎng)期氧療、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)〕。八、治療口訣：吸氧通氣抗感染，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，水電平衡糾酸堿，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理多鍛煉32.(一)急性加重期治療原那么

◆氧療◆控制感染◆控制心力衰竭◆控制心律失常◆抗凝治療◆加強(qiáng)護(hù)理工作

33.

吸氧濃度吸氧方式機(jī)械通氣1、氧療：是肺心病急性加重期住院患者的根底治療.氧合水平PaO2>60mmHg或SaO2,>90%即可；可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩

吸氧.

急性加重期治療34.35.2、控制感染由于多數(shù)肺心病急性加重期系由細(xì)菌感染誘(25%被認(rèn)為是病毒),故抗感染治療在肺心病急性加重期是有效的。第一步經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗生素，院外感染〔G＋〕，院內(nèi)感染〔G－〕。第二步根據(jù)痰培養(yǎng)＋藥敏合理調(diào)整抗生素院內(nèi)感染增多〔G－桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有增多趨勢(shì)〕常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類；2、氨基甙類；3、大環(huán)內(nèi)脂類；4、磺胺類；5、喹諾酮類急性加重期治療36.◆肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。◆對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適中選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。3、控制心力衰竭

急性加重期治療37.〔1〕利尿劑◆作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。◆原那么：選用溫和、小劑量的利尿劑、聯(lián)合保鉀；短療程。◆方法：氫氯噻嗪25mg,1--3次/日；螺內(nèi)酯20-40mg，1-2次/日；◆副作用：低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮急性加重期治療-控制心衰38.◆應(yīng)用指征—感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心衰病人；—以右心衰為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人；—出現(xiàn)急性左心衰者。◆原那么：劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物。◆方法：毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙C0.2--0.4mg參加10%葡萄糖中，緩慢iv。◆肺心病人由于慢性缺氧、感染，對(duì)洋地黃類藥物耐受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常◆注意—不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因?yàn)槿毖鹾透腥揪墒剐穆始涌臁！m正缺氧，防止低鉀。〔2〕正性肌力藥

急性加重期治療-控制心衰39.◆減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)局部頑固性心力衰竭有一定效果；◆在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)，也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用；◆鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動(dòng)脈壓而無(wú)副作用。〔3〕血管擴(kuò)張劑

急性加重期治療-控制心衰40.◆肺心病的感染、缺氧、離子紊亂改善后可自行消失；◆如持續(xù)存在，可選用抗心律失常的藥物。4、控制心律失常

急性加重期治療-控制心衰41.5、抗凝治療〔需要？〕◆肺心病患者紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，尸檢發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有肺小動(dòng)脈原位血栓形成。◆肝素50—100mg，須監(jiān)測(cè)出、凝血狀態(tài)低分子肝素5000IUIHbid.應(yīng)用5—7天。6、加強(qiáng)護(hù)理工作急性加重期治療42.1、教育

2、長(zhǎng)期家庭氧療

3、中醫(yī)

4、預(yù)防感冒、及時(shí)控制感染

5、改善心肺功能二、緩解期的康復(fù)治療

是防止肺心病開(kāi)展的關(guān)鍵。

43.二、緩解期治療

冷水擦身和膈式呼吸運(yùn)動(dòng)及唇縮呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對(duì)癥治療；提高機(jī)體免疫力藥物如核酸酪素、氣管炎疫苗、卡介苗皮下注射；中醫(yī)中藥治療，宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體免疫力，改善肺循環(huán)情況