山東省立醫院神經內科杜怡峰腦卒中的全程、多因素管理10/17/2023

腦卒中病人10/17/2023卒中,我國居民第一位死亡原因 腦血管病是我國第一位的死亡原因，占22.45%， 惡性腫瘤、呼吸系統疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累計占死亡總數的85%。陳竺.《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》,中國協和醫科大學出版社,2008.第三次居民死亡原因抽樣調查:損傷和中毒心臟病惡性腫瘤腦血管病呼吸系統疾病22.45%22.32%40%10/17/2023一級預防急性期治療二級預防卒中的全程管理10/17/2023卒中的全程管理之：一級預防一級預防急性期二級預防10/17/2023卒中發生率卒中死亡率65-73%70-76%Lancet2003,362:271絕大多數腦卒中事件都可以通過一級預防而避免卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023卒中一級預防的有效途徑健康教育內容：腦卒中的危害、危險因素、發生腦卒中后的應對醫院健康教育、社區健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預膳食、運動、戒煙、限酒、控制體重等心理因素：保持樂觀、放松，調整生活與工作量，減輕精神負擔藥物高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素的控制心臟病頸動脈狹窄中國全科醫生教程：149-150卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023“INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發急性卒中和3000例對照例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區?！?0個可控危險因素解釋了90%卒中風險Lancet2010:376;112–23高血壓是卒中患者首要危險因素危險因素風險比（99%CI）高血壓34.6%(30.4–39.1)吸煙18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)飲食18.8%(11.2–29.7)體力活動28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理因素4.6%(2.1–9.6)心源性因素6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.7–37.1)卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023薈萃分析：降壓治療可顯著降低腦卒中的風險達41%血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風險BMJ2009;338:b1665.降壓試驗無血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗隊列研究試驗數2512134561事件數2843984159354202939相對風險(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相對風險(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023DCCT/EDIC：糖尿病血糖控制達標，可降低心腦血管危險ADA2005,13June,SanDiego.終點相對危險降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）0.018卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023腦卒中一級預防薈萃分析：他汀治療能夠減少21%卒中危險性ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS匯總分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023WHS研究使用阿司匹林抗血小板治療可預防卒中發生39,876名健康女性，年齡≥45歲(10年冠心病風險僅2.5％)；100mg阿司匹林(N=19,934)或安慰劑(N=19,942)隔日1次,隨訪10年；主要終點：初次嚴重心血管事件(非致死心梗,非致死卒中,或心血管疾病導致的死亡)NEJM2005,352:1293-1304阿司匹林顯著降低女性卒中發生率卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023利于阿司匹林利于安慰劑

RR（95％CI）危險降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％WHS研究：前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續獲益00.51ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調查，隨訪24年卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023ATC2009薈萃分析:阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發生率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上發表了ATC2009薈萃分析：共入選6個一級預防試驗，95000例低危患者。共統計660000人年數、3554例嚴重血管事件缺血性腦卒中男性女性總計1.01（0.74-1.39）0.77（0.59-0.99）0.86（0.74-1.00）0.500.751.01.251.5141138176229317376P=0.05事件（發生率/年）阿司匹林組安慰劑組每年事件發生比率阿司匹林：安慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差14%卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023對于心腦血管事件中、高危風險的人群（10年心腦血管事件風險≥6%-10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預防心腦血管事件。（I級推薦，A級證據）無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預防首次卒中（除非有禁忌癥）（ⅠB級）對于伴有中度風險事件的進行一級預防，建議給予75-100mg/d的阿司匹林治療，優于無抗栓治療或優于維生素K拮抗劑（VKA）治療（IA級）。非瓣膜性房顫患者根據卒中風險評估，采用抗栓治療（華法令或阿司匹林）預防卒中（IA級）。ACCP8AHA/ASA2006指南被指南推薦用于卒中一級預防的唯一的抗血小板藥物---阿司匹林卒中的全程管理之：一級預防10/17/2023一級預防急性期二級預防注：急性期時間劃分尚不統一，目前一般認為是指腦卒中發病后2周內卒中的全程管理之：急性期10/17/2023特異性處理溶栓；抗血小板；抗凝；降纖；擴容一般處理血氧飽和度測定、吸氧；心臟檢測與心臟病變處理體溫檢測；血壓控制；血糖控制；營養支持中華神經科雜志2010年2月第43卷第2期2010版《中國急性期缺血性腦卒中診治指南》急性期患者的處理卒中的全程管理之：急性期10/17/2023BMJ2000:320:692-696薈萃分析：卒中單元、溶栓、阿司匹林抗血小板均為急性期有效的治療手段；而抗凝治療效果不明顯卒中的全程管理之：急性期10/17/2023對于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150-325mg）（推薦等級：ⅠA級）建議缺血性卒中發病后48小時內給予阿司匹林（160-325mg負荷劑量）治療（I類證據，A級建議）?！狤SO2008缺血性腦血管病指南——ACCP8指南推薦大多數患者卒中發作后24-48小時內口服阿司匹林（初始劑量325mg）（I類證據，A級建議）——2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南指南推薦用于腦梗死急性期的抗血小板藥物卒中的全程管理之：急性期10/17/2023缺血性卒中急性期的降壓時機(指南推薦）中國急性缺血性腦卒中診療指南2010準備溶栓者應使SBP<180mmHg/DBP<100mmHg缺血性卒中后24小時內血壓升高患者應慎重處理，若血壓持續升高SBP

200mmHg或BP110mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療并嚴密觀察血壓變化有高血壓病史且正在服用將壓藥者，如病情平穩，可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物AHA/ASA2011版卒中二級預防指南推薦對缺血性卒中或TIA患者在發病24小時后進行降壓治療卒中的全程管理之：急性期在卒中24小時到之后的數天，盡早安全啟動平穩降壓10/17/2023卒中急性期降壓個體化治療對策

了解不同卒中亞型血壓變化規律，關注高危病例血流動力性卒中或TIA、嚴重卒中、容量不足（進食不足）、嚴重血管狹窄、高腎素血管緊張素活性患者降壓風險高

兼顧并存的內科疾病，評估獲益/風險比存在高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎衰、急性左心衰或急性心梗的卒中患者需要緊急降壓治療

監測腦灌注為血壓管理提供依據連續單層CT掃描、SPEC、MRI、TCD

監測腦血容量(CBV)和腦血流量(CBF)ExpertRev,Cardiovasc

Ther2009;7(6):637-646卒中的全程管理之：急性期10/17/2023卒中急性期控制血糖能夠顯著改善急性卒中預后P<0.05解旭東.實用心腦肺血管病雜志.2004;2(12):20-23.治愈：癥狀與體征基本消失，生活可以自理者，病殘程度為0級；顯效：主要癥狀和體征明顯好轉，功能缺損評分減少21分以上，病殘程度為1級-3級；好轉：癥狀和體征好轉，功能缺損評分減少8分-20分；無效：指用藥前后無明顯變化或病情加重，功能缺損評分減少不足8分或增加者。卒中的全程管理之：急性期10/17/2023血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療?！吨袊毙匀毖阅X卒中診療指南2010》血糖控制推薦意見：卒中的全程管理之：急性期10/17/2023卒中急性期高血糖的處理方案當血糖水平>14mmol/L時：建議采用50u普通胰島素+500mlNS，以1ml/min持續滴注；當血糖水平<14mmol/L時：用5%葡萄糖按3-4g糖對1u普通胰島素的比例加胰島素滴注,將血糖水平控制在8.3mmol/L以下;并建議1-2h檢測一次血糖；卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平應控制在正在范圍內；降血糖速度：不宜過快，應控制在每小時下降3.3-5.6mmol/L為宜；密切觀察血糖變化：一旦發生低血糖應及時糾正。卒中的全程管理之：急性期10/17/2023糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷糖尿病酮癥酸中毒:血糖>13.9mmol/L,同時動脈血pH<7.35;靜脈血pH<7.30;或血清碳酸氫鹽水平<15mEq/L。和尿中有酮體/或血液中酮體；高滲性昏迷:高血糖病人意識障礙和血漿滲透壓增高；包括血糖>22.2mmol/L,和血漿滲透壓>315mOsm/kg。卒中的全程管理之：急性期10/17/2023美國前瞻性研究：針對首次缺血性卒中患者發病即給予降脂治療650例患者，57例（8.8%）給予降脂治療其中90.9%使用他汀類藥物結果：降脂治療組住院期間臨床惡化的比例明顯低于對照組90天死亡率低于對照組MitchellS.V.Neurology2005;65:253-258提示降脂治療特別是他汀類藥物對急性IS有保護作用，改善急性缺血性卒中的預后他汀對急性期卒中的作用卒中的全程管理之：急性期10/17/2023多項研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者臨床預后436例IS分析，22%入院時服用他汀，轉歸優于對照組前瞻性研究，167例發病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3個月后轉歸優于對照組回顧性研究，比較卒中前服用(129)，卒中后4w內服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能預后，卒中前服用他汀組有顯著改善預后的趨勢，而卒中后服用組顯著優于未用藥組852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中發病4周內使用他汀，卒中后使用他汀組的預后優于卒中后未使用他汀組；卒中后4周內使用他汀可以改善急性卒中90天預后YoonSS,etal.BMCMedicine.2004,2:4.Meritxell

Gomis,etal.Storke.2004;35:1117-1123.MoonisM,etal.Stroke.2005;36:1298-1300.卒中的全程管理之：急性期10/17/2023一級預防急性期二級預防卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023腦卒中二級預防的六個要素卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023危險因素控制高血壓、糖尿病、脂代謝異常大動脈粥樣硬化性卒中非藥物治療頸動脈內膜剝脫術、頸動脈血管成形術心源性栓塞抗栓治療房顫、ACS和左心室血栓等非心源性缺血性卒中/TIA抗栓治療阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫等其他特殊情況中華神經科雜志2010年2月第43卷第2期《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南》卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023收縮壓≥140mmHg顯著增加卒中患者心腦血管事件風險Neurology.2007;69:2063–2068研究顯示收縮壓≥140mmHg顯著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡風險。0.450123450.350.250.150.050缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例P=0.0005SBP≥140SBP＜140隨機后年限卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023薈萃分析：降壓治療顯著降低卒中患者血管事件風險Stroke2003,34:2741-2748隨機對照研究證據支持使用降壓藥降低血壓可預防卒中或TIA患者血管事件風險。風險降低率%卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023《AHA/ASA2011腦卒中/TIA二級預防指南》推薦積極降壓預防卒中復發Stroke2011,42:227-276推薦缺血性卒中/TIA發作后超過24小時患者降壓治療來預防卒中復發或心血管事件【推薦等級：1A級】卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023多項指南對于卒中二級預防降壓目標的推薦2011美國AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南

絕對的目標血壓水平和降低程度不確定，應當個體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益；“美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告（JNC7）”認為正常血壓水平是<120/80mmHg(IIa級推薦；B級證據)中國缺血性卒中和TIA發作二級預防指南2010

對于缺血性腦卒中和TIA建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發的風險，可耐受的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90mmHg，理想應達≤130/80mmHg2010年中國高血壓防治指南高血壓伴卒中的降壓目標一般應達到<140/90mmHg卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023卒中二級預防降壓目標分層管理Anding

xu,ettal.AsiaPacificCardiology20113(1):30-32按照卒中類型

出血性卒中：<140/90mmHg,盡可能達到120/80mmHg

缺血性卒中－雙側ICA嚴重狹窄，可能SBP不能<160mmHg

－低血流動力學梗死：不宜過強降壓－其他腦梗死：<140/90mmHg,盡可能達到130/80mmHg按照年齡

65歲以上者，SBP<150mmHg按照合并內科疾病

合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病均綜合考慮多個靶器官保護的風險益處卒中的全程管理之：二級預防10/17/20232005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150關注合并內科疾病的個體化降壓目標2010中國高血壓防治指南卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023降糖治療能顯著降低糖耐量異常(IGT)患者卒中復發危險王紅等.中國醫師進修雜志,2008,31(10).卒中復發（%）IGT患者入選416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，將其隨機分為阿卡波糖治療組（n=60）和未降糖治療組（n=59），另選血糖正常者70例作為對照組，觀察時間為3年。P<0.05P＞0.05卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023缺血性卒中合并糖尿病患者血糖應該控制在什么水平中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發作二級預防指南2010.中華神經科雜志,2010：43推薦意見：①糖尿病血糖控制的靶目標為糖化血紅蛋白(HbA1C)＜6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，Ⅰ級推薦，A級證據）。指南

2010ASA：

UseofexistingguidelinesforglycemiccontrolandBPtargetsinpatientswithdiabetesisrecommendedforpatientswhohavehadastrokeorTIA(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023低血糖是心血管事件的危險因素RiskratioPvalueRRP值對心血管有益對心血管有害VADT研究：心血管事件危險因素logistic回歸分析結果NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.2012ADA：對于存在嚴重低血糖史，生命期望值有限，進展性微血管或大血管并發癥的患者，A1C的目標值嚴格度應降低（如＜8%）卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）與心腦血管事件呈線性關系CHD事件(%)LDL-C水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT80mgTNT10mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNTEntry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二級預防一級預防

mg/dL

(mmol/L)AdaptedfromRosensenRS.ExpOpin

EmergDrugs2004;9(2):269-279；

LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-1435卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023卒中二級預防AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-63卒中二級預防(P=0.003)卒中12%他汀顯著降低再發卒中風險卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023《2010

ASA缺血性卒中/TIA二級預防指南》血脂治療推薦證據級別TreatmentwithanHMG-CoA

reductaseinhibitor(statin)medicationinadditiontotherapeuticlifestylechangeswithLDL-cholesterolgoalsasreflectedintheNCEPguidelines221,222isrecommendedforprimarypreventionofischemicstrokeinpatientswithcoronaryheartdiseaseorcertainhigh-riskconditionssuchasdiabetesI級推薦，A級證據Fibricacidderivativesmaybeconsideredforpatients

with

hypertriglyceridemia,buttheirefficacy

inthepreventionofischemicstrokeisnotestablishedIIb級推薦，C級證據Niacinmaybeconsideredforpatientswithlow

HDLcholesterolorelevatedlipoprotein(a),butits

efficacyinpreventionofischemicstrokeinpatients

withtheseconditionsisnotestablishedIIb級推薦，C級證據Treatmentwithotherlipid-loweringtherapies,such

asfibricacidderivatives,bileacidsequestrants,

niacin,andezetimibe,maybeconsideredinpatients

whodonotachievetargetLDLcholesterolwith

statinsorcannottoleratestatins,buttheeffectiveness

ofthesetherapiesindecreasingriskofstrokeis

notestablishedIIb級推薦，C級證據Stroke.2011;42:00-00對于高血脂癥患者，指南提出的新建議:有動脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，如無冠心病史，將LDL-C降低50%或將目標LDL-C水平設定為＜70mg/dl（1.8mmol/L）以取得最大獲益是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。新建議將以往強化降脂目標值由原來LDL-C降低40%增加至50%，將目標LDL-C水平增加至70mg/dl，進一步強調了降脂幅度對二級預防的重要意義。新建議是基于SPARCL研究評估了降低LDL-C值與達到指南推薦的目標值之間的獲益和風險提出的。LDL-C降低50%將減少35%的非致命性和致命性卒中的發生風險，LDL-C＜70mg/dl使卒中風險下降28%，而出血性卒中的風險沒有增加。綜合對高血脂癥的推薦意見，可以看出對于缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有冠心病，都應該對高血脂癥進行強化降脂治療，并對降脂幅度進行有效控制，從而減少卒中或TIA的發生。卒中的全程管理之：二級預防10/17/2023國內外指南一致推薦抗血小板藥物用于缺血性卒中二級預防單獨應用阿司匹林（50-325mg/d），聯合應用阿司匹林與緩釋雙嘧達莫以及單獨應用氯吡格雷都是可以接