社區精神障礙的康復護理工作近20年來，康復精神醫學有了迅速的發展。非機構化運動、精神病院開放式管理、中途宿舍，日間看護中心，庇護工場等社區精神康復服務設施的發展，大大推動了精神科康復護理工作，也豐富了精神科康復護理的內容。精神障礙的康復是運用各種可采取的手段，如醫學的、教育的、職業的、社會的和其他一切可能的措施，糾正病人的精神殘疾，使精神障礙病人最大限度地恢復適應社會生活的功能。1978年，Anthony提出精神障礙康復的總任務是：幫助精神殘疾者重返社區和保持精神殘疾者原有的能力，以便繼續在社區中起作用。換言之，康復工作者要盡力減少康復對象對精神衛生服務系統的依賴性或盡力保持康復對象現存的獨立自主水平。精神康復工作不是孤立的醫療、護理行為，病人家庭成員、親友和社會有關人士與醫務人員的密切配合是精神康復順利進行和取得成功的關鍵。康復護理工作必須延伸到社會中去，在社會中實現病人最終的重返社會。一、康復護理的目的通過各項康復措施，使精神障礙病人因患病喪失的家庭社會功能得到最大程度的恢復，使精神殘疾程度降到最低，各項功能最大程度發揮到病前最佳水平。康復的目的包括：預防精神殘疾的發生早期發現病人給予及時充分治療，結合全面康復措施，達到最好的治療效果，使多數病人達到治愈和緩解，且鞏固治療，防止復發，防止導致精神殘疾的發生。盡可能減輕精神殘疾程度對難以治愈的病人，要盡可能防止其精神衰退。對已出現精神殘疾者，也應設法逐步提高其生活自理能力，以減輕精神殘疾程度。提高精神殘疾者的社會適應能力康復的過程就是使病人適應及再適應社會生活的過程，同時也減少對社會的不良影響。恢復勞動能力通過各種康復訓練，使病人具有代償性生活和工作技能，使其尚存的能力得以充分的發揮。二、康復護理的原則精神障礙的康復原則包括：①功能訓練：這是康復的手段和方法，包括心理活動、軀體活動、語言交流、日常生活、職業活動、社會生活等方面能力的訓練。②全面康復：這是總則和方針，是指心理(精神)、生理(軀體)及社會生活上實現全面的整體的康復，又稱為綜合康復。③重返社會：這是康復的目標和方向，是一切康復行為的目的。在康復護理中應注意下述要點：實行由于精神障礙導致病人在生活自理能力、家庭職能、社交技能、職業能力變化，或導致精神殘疾時的康復。給予因智能障礙的智力殘疾者施以一定的教育和訓練，使其智力有某種程度的提高，偏低的心理潛力得以最大限度地發揮。實施早期性、連續性和終生性的康復護理。早期性是指在判定精神殘疾或智力殘疾出現時即行康復護理措施。連續性是因社會功能和智力程度提高顯效慢、治療護理時間長，而要連續地堅持康復護理，還包括從醫院轉入社區后服務對象的康復護理銜接性。終生性康復護理是對那些不能恢復至病前社會功能、智力程度的服務對象，應給予終生的護理。實施漸進性、全面性、綜合性的康復護理。漸進性康復護理指先易后難、先少后多和急需先行的、有計劃的循序漸進性護理。全面性康復護理則指康復護理內容包含服務對象心身健康和心身疾病之需求。綜合性康復護理為綜合多學科理論知識與護理技能，設計和實施醫學的、心理的、教育的、家庭的康復護理。護理角色多元化：融教育者角色、照顧者角色、治療者角色于康復護理活動之中。對社區服務對象個體及其照顧者行康復健康教育、康復訓練指導和康復咨詢等護理服務。三、康復護理的措施抗精神病藥物緩解了大部分病人的精神障礙性癥狀，但藥物并不能重塑病人的工作、家庭和社會生活。這些方面的恢復需要主動性的康復措施，并在不同階段選擇不同的方法，由精神科醫生、護士、社會工作者、心理學家和職業咨詢者等人共同參與完成。多數學者對精神障礙病人的康復采用了日常生活能力訓練、社會技能訓練、職業康復和心理教育等。生活行為的康復訓練生活行為康復訓練的目的是幫助病人逐步掌握其生活環境的行為技能。康復對象主要為慢性衰退的精神障礙病人。日常生活活動訓練通過模擬的家居環境及實地練習，以個別或小組形式訓練有關日常生活技巧。具體措施著重培訓個人衛生、飲食、衣著、排便等活動，堅持每日數次手把手地督促教導。除少數已達到嚴重衰退的慢性精神分裂癥外，大多在2--3周內即有效果。自我照顧技巧訓練：自我照顧訓練包括：①沐浴、更衣：訓練病人自己主動沐浴、更衣,保持皮膚清潔和衣著整齊、適時；②儀容及個人衛生：訓練病人主動完成梳頭、洗臉、理發、剃須等個人衛生，注意儀容儀表。如對女病友組織儀容班活動，訓練其適宜的著裝、修飾。文體娛樂活動訓練其重點在于培養社會活動能力，加強社會適應能力，促進身心健康及提高興趣。病人通常在文娛活動時能自然表達其本性，一般不受精神癥狀制約，故對消除病態頗為有利，愉快的體驗可抵消病人的敵意和攻擊性，解脫其壓抑的合理愿望和驅動力，能促進康復及有助于病情減輕。另外，集體活動形式可推動發展病人間的合作積極性和加強整體觀念，改善社交能力。文娛活動富有吸引力，能喚起病人愉快感和滿足感，這種輕松、愉快、活潑的氣氛可穩定病入情緒。通常，按病人具體情況而選擇適當的文藝活動，如歌詠、舞蹈、體操、球類、樂器演奏等。社會交往技能訓練Goldstein等曾提出A、B、C三項基本要點：A開始對話：①選擇正確的時間和地點；②向另一個人問候；③簡短敘述目前的情景或某些共同興趣；④判斷另一個人是否在傾聽并要求繼續談下去；⑤開始你所要談論的主題。B對訴述的反應：①傾聽訴述；②要求某人解釋你搞不清的任何事；③顯示你了解另一個人的思想和感受；④將你的思想和感受告訴另一個人；⑤總結由每一個團體用來解決訴述的步驟。C要求幫助：①確認使你困擾的問題；②決定你對此問題是否要尋求幫助；③識別可能向你提供幫助的人；④選擇二個有力的幫助者并與其接洽；⑤將你的問題告訴幫助者；⑥為了求助而做出主動請求，說明你將如何評價這次幫助。職業技能的康復訓練職業技能康復就是要恢復或明顯提高其職業技能，以達到重返社會恢復工作的目的。職業技能康復的內容包括：工作技能評估即評估病人病前工作能力，這是職業康復效果評定的重要標志及設計康復計劃的重要依據。工作技能訓練根據病人原有職業的特點，興趣愛好及目前狀態，選擇相應的職業技能培訓，培訓的形式在國外有寄宿公寓、日間住院或夜間住院等，我國一般在精神病防治站或殘疾人職業培訓中心進行。工作后的心態調整系指病人參加工作后，一旦生活規律有改變，必須學會應對工作中的壓力，培訓病人應對壓力的能力，是搞好職業技能康復的重要步驟。庇護性工廠勞動為病人正式恢復工作或就業前做準備。在此期間仍有護理人員的照料，工作時間較短，但其勞動性質及數量與一般工廠近似，以利于病人恢復工作。職業技能康復的目標包括：①有自我處置癥狀的能力，以減輕功能缺陷；②能靈活自如地處置與群眾接觸所遇到的問題，能和健康人一樣生活和工作；③能參加工作中的競爭而獲得適合自己的職業；④經濟上能獨立。為了使病人能保持住自己的工作，醫護人員應定期訪視病人，予以指導，不斷提高工作及適應能力。社會技能訓練角色扮演起到比較關鍵的媒介作用。其作用一方面在于評價病人以往的社會技能，另一方面在于訓練角色缺陷的靶目標行為。社會交往能力訓練在工作人員的參與下，讓病人扮演各種不同的社會角色，由易到難，然后和病人一起來評價病人扮演中的成功與不足之處，鼓勵病人投入到角色之中，最后潛移默化到現實之中。解決問題的技能訓練訓練過程中，讓病人扮演某一角色并反復向病人提出一些問題，治療師不斷地予以糾正和引導，對正確的部分再反復迸行強化，在解決問題的過程中給病人設置某些障礙，鼓勵病人主動采取有效的方法給予克服。心理教育家庭心理教育具有幫助精神分裂癥病人和家屬的目的，主要包括以下幾點：①傳授有關的疾病知識；②幫助家庭成員認識目前存在的問題及如何解決這些問題，提高對病人的正確應對能力；③降低家庭的情感表達水平；④減輕家屬的內疚自罪感，減少他們的心理負擔。張明園等在1993年提出其授課內容可包括：精神障礙和精神分裂癥；精神癥狀及其對策：精神障礙藥物治療常識；精神分裂癥的復發和防治；家庭和精神健康；精神分裂癥的婚戀和生育；精神障礙的家庭監護；精神障礙的社會康復。家庭心理教育可以個別實施，也可以集體進行。在實施教育時，要注意以下幾點：①讓病人和家屬介入和參與教育活動，鼓勵他們多提問、討論和發表意見；②重點講授病人和家屬迫切需要了解的內容，也有選擇性地提供知識，必要時還應重復講授；③注意教育內容的可接受性和可理解性，許多病人和家屬年齡偏高、文化程度偏低，講解內容應簡明扼要，多舉實例，采用視聽結合的形式，方能提高授課效果。支持性心理治療重點是幫助病人樹立信心，改善其心理處境等，并應貫穿整個康復過程。由于慢性病人大部分呈現主動性差、意志要求貧乏及生活能力減退，目前較多采用行為療法中的標記獎酬法或稱代幣強化法，以達到激勵和條件性強化而矯正那些適應不良行為。四、影響精神障礙病人康復的因素維持用藥情況藥物治療是治療精神障礙的主要途徑。經驗及實踐證明，相當一部分精神障礙病人需要長期服藥以利于康復，且不易波動和復發。藥物治療結合康復措施能夠把精神障礙的復發率降低到最低的水平。然而，維持治療受到多種因素的影響，包括病人本身和病人家庭。如病人對疾病的認識，藥物副作用對妊娠、工作學習、戀愛婚姻等的影響，家庭對精神障礙疾病的認識和對病人的支持，以及家庭與病人的關系等。病人或家屬往往不重視維持用藥，護士應加強對病人及其家屬對抗精神病藥物治療重要性的宣傳教育。早期發現和及時治療精神障礙未得到及早發現和及時有效的治療，不僅造成病人病程遷延，而且影響康復，往往還會造成病情嚴重、甚至殘疾。對精神障礙的不認識和偏見，就醫條件困難和經濟因素等都會影響病人就醫和治療。因此，加強精神衛生知識的宣傳，提高人們對精神障礙的認識，能夠幫助人們及早發現和及時治療精神障礙。環境支持系統與康復有著密切關系。家庭的和睦友愛、平等互尊、相互關心支持和社會對精神障礙病人的接納是幫助病人康復的重要因素。許多學者的研究證明家庭關系緊張、社會歧視、冷淡、指責等是病人病情反復的重要原因。專業化服務的充分程度病人在住院期間獲得的治療、護理、康復越好，出院后的康復就會越好。住院醫生、門診醫生及護士對病人的康復指導和健康教育都有利于病人康復。發展社區精神衛生服務機構，使病人能夠繼續進行康復訓練，學習健康知識，有利于促進病人的康復和回歸社會，成為有生產能力的人。個體的生理心理狀態個體不良的生理心理狀態，既是個體發病的原因和誘因，又可影響病后康復，成為疾病復發的持續因素。加強康復期病人的心理治療和護理，加強體育鍛煉，是提高病人生理、心理健康水平的重要手段。醫務人員的觀念及態度醫務人員對康復意義的認識和態度會不同程度影響著康復工作的開展。醫務人員應該對病人抱有希望，認為病人都有發展的潛能。要長期保持積極的態度，耐心幫助病人、關心病人。避免和消除影響病人康復的消極因素。五、社區康復的主要形式從發展趨勢看，精神障礙病人康復工作的重點正逐步從醫院康復向社區康復轉移。世界衛生組織（WHO）提出，以醫院為基礎的康復不可能滿足絕大多數病殘者的需要，而以社區為基礎的康復才能使大部分病殘者得到基本的康復服務。因此，護理人員需要熟悉國內外在社區開展綜合性康復的具體組織形式。基層專科主要在我國的市、縣、區、街道等各級醫療機構中，設立精神障礙專科，開設門診、家庭病床、家庭隨訪、咨詢、健康教育等，為病人制定合適的維持治療和康復計劃，使病人就近得到治療與康復。過渡性康復機構在國外較多見，目前國內部分地區正在探索中。包括日間康復站、夜間醫院、工療站或福利工廠等，使病人在這些過渡性康復機構中得以繼續進行藥物維持治療、職業訓練、社交技能訓練、生活技能訓練、娛樂治療等。最終使病人能夠生活自理、獨立生活和完全回歸社會，成為有生產能力的人。自助團體由病人、家屬、鄰居及居委會組成的志愿團體和自助組織。其目的在于使病人及家庭在治療和康復計劃的實施過程中，得到自助團體其他成員的良好影響，獲得充分的支持，減少對專業人員的依賴，減少對精神障礙認識上的偏見等。主要包括：病人組織由病人自己創建的獨立社團，主要目標是倡議并致力于維護病人在治療上的選擇權利。治療自助組織為提供健康教育指導和認知指導的團體。家屬組織大多數由病人家屬組成，可組織家屬的聯誼會等。其主要是通過教育及倡議，使精神科的綜合性服務有所改善。也通過活動，增進病人家屬間的相互支持和幫助，提高病人及家屬的自信心，增強克服困難、戰勝疾病的信心。志愿者服務由街道居委會的熱心群眾、鄰居等組成看護小組，對該地段病人及家庭提供一些幫助，如看望病人、督促服藥和復診、協助解決困難、向群眾作好精神衛生宣傳等。六、社區康復護理人員的具體任務治療護理①探訪服務對象的家庭；②提供全面的社區康復護理，專人負責每位服務對象；③給予服務對象適當的輔導和教育；④提供家庭治療；⑤危機處理；⑥按醫