(BrestDisease)

甲狀腺乳腺外科林忠民主任醫師

2021/3/29星期一1第一節解剖生理概要2021/3/29星期一2解剖生理概要乳房是人類和哺乳類動物的特征性器官是表皮的衍生物，一種特殊的皮膚附屬器是女性性征器官,有顯著的性別差異中央為乳頭乳暈區，乳暈區隆起的小結節狀物為乳暈腺乳腺位于胸前第２－６肋骨水平之間，薄層腺體組織覆蓋范圍較廣2021/3/29星期一3乳房的解剖1、外上象限部分腺體構成尾部，各象限內腺體分布不均衡2、乳腺的支持結構為腺葉間的纖維束，連接皮膚及胸肌筋膜，稱為Cooper’s懸韌帶3、乳腺組織的構成—腺體組織和導管組織成年女性一側乳腺由15—20個腺葉組成,后者又由若干個腺小葉—腺泡組成.4、腺葉導管又稱輸乳管,近乳頭開口處有一膨大—輸乳竇、是導管內乳頭狀瘤的好發部位2021/3/29星期一4乳房的生理乳房是一性征器官,是多種內分泌腺的靶器官主要受女性性激素的影響,雌激素---纖維間質,導管組織.孕激素---腺泡組織乳腺組織隨周期性激素的變化乳腺組織經歷了妊娠、哺乳后，才得到了充分的發育2021/3/29星期一5乳房的血供乳房血供豐富乳癌易血道轉移肋間靜脈與胸段的椎外靜脈叢有吻合,后者具有壓力低、血流緩慢、無瓣膜、壁薄與椎骨緊密相貼的特點,易形成椎骨轉移2021/3/29星期一6乳房的淋巴回流淺部皮下淋巴管與對側皮下淋巴管有交通,淋巴管因癌細胞阻塞,局部皮膚淋巴水腫---桔皮樣變大部分淋巴液—胸大肌外緣的淋巴管—腋淋巴結—鎖骨下淋巴結內側部分淋巴液—肋間淋巴管—胸骨旁淋巴結---鎖骨上淋巴結乳房深部后面的淋巴液---腹直肌鞘,肝鐮狀韌帶內的淋巴管---肝臟2021/3/29星期一7以胸小肌為標記，腋淋巴結分為三組腋下組：包括乳腺外側組、肩胛下組、中央組、腋靜脈淋巴結以及胸肌間組腋中組：胸小肌深面的腋靜脈淋巴結腋上組：胸小肌內側的鎖骨下靜脈淋巴結2021/3/29星期一82021/3/29星期一9

胸壁與腋窩的解剖2021/3/29星期一10乳腺疾病演變圖2021/3/29星期一11

第二節

乳房檢查2021/3/29星期一12一體格檢查視診和觸診2021/3/29星期一13視診1、外形2、乳房皮膚3、乳頭2021/3/29星期一14觸診:由健側

患側1、腫塊2、乳頭3、淋巴結2021/3/29星期一15乳房檢查的注意點1光線明亮,顯露充分,需兩側對比

2時間選擇性周期性改變最不明顯時,一般在月經凈后一周內

3位置可選擇坐位或臥位

4手法用手指指腹去體會,捫診,忌手抓

5系統化兩側乳房均要檢查,健側先,患側后,要注意乳暈中央區,外上象限,尤其不要遺漏腋窩部位檢查2021/3/29星期一16二特殊檢查1X線:鉬靶和干板照相2B超3紅外線、液晶熱圖象4乳頭溢液：涂片、乳管造影、乳管鏡5病理：細胞學、活組織病理2021/3/29星期一17B超檢查

注意點：1、腫塊內部回聲不均;2、腫塊形態不規則,可見蟹足樣向周圍浸潤;3、腫塊的前后徑>左右徑;4、腫瘤后方可見衰減聲影;5、可發現腫瘤有豐富的血流;6、鈣化點。2021/3/29星期一18鉬靶檢查惡性征象有:細小密集的鈣化點;腫塊質地不均勻;塊影有毛刺蟹足;腫塊周圍血管有扭曲變形;腋窩有多顆腫大融合的淋巴結.2021/3/29星期一19乳房疾病分類炎癥性

增生性

腫瘤性乳腺增生癥男性乳房發育癥良性腫瘤惡性腫瘤非特異性炎癥特異性炎癥2021/3/29星期一20第三節

急性乳腺炎2021/3/29星期一21急性乳腺炎

病因：

乳腺的急性化膿性炎，95%的病人是哺乳期婦女1乳汁淤積

2

細菌入侵2021/3/29星期一22急性乳腺炎病理

急性單純性乳腺炎三個階段急性乳腺蜂窩組織炎乳腺膿腫形成局限化吸收或膿腫形成轉歸轉為慢性惡化致敗血癥

2021/3/29星期一23急性乳腺炎臨床表現1、淤乳期：局部紅、腫、熱、痛，全身發熱

2、浸潤期：高燒、寒戰、脈搏

，腋淋巴結腫大，白細胞

3、膿腫期：膿腫向外破，穿入乳管、乳房后膿腫2021/3/29星期一24急性乳腺炎治療原則：膿腫形成前：抗菌支持治療膿腫形成后：及時切開引流2021/3/29星期一25急性乳腺炎的治療

促進乳汁排空

選擇作用敏感的抗生素

促進乳房炎性腫塊的消散吸收

一旦膿腫形成---切排

膿毒敗血癥時---積極的全身治療2021/3/29星期一26急性乳腺炎乳房膿腫切開引流注意點1麻醉：局麻或全麻2切開前穿刺定位3切口方向：a放射狀切口

b乳暈邊緣弧狀切口

c乳房下緣弧狀切口

d對口引流4引流通暢

2021/3/29星期一27第四節

乳房囊性增生病第四節2021/3/29星期一28乳房囊性增生病2021/3/29星期一29乳房囊性增生病病因:內分泌障礙所致1女性激素比例失調2女性激素受體質和量異常2021/3/29星期一30臨床表現1脹痛

2腫塊2021/3/29星期一31診斷注意鑒別診斷，防止乳癌漏診乳腺增生癥的診斷不要一錘定音選擇一些輔助檢查手段幫助診斷對乳房腫塊性質有懷疑，要建議活檢2021/3/29星期一32下列情況要密切隨診

病變局限于單側腫塊大小與月經周期無關聯的絕經后仍有明顯的腺體增生既往乳房手術病理有上皮增生活躍、異型增生2021/3/29星期一33

治療

明確診斷的乳腺增生癥不需外科治療

藥物不能從根本上徹底治療疾病

藥物只能緩解部分病人,部分癥狀

要讓病人定期復查,把復查看成是治療的一部分2021/3/29星期一34乳房囊性增生病治療:對癥主要中醫中藥

2逍遙散等3手術:高危因素2021/3/29星期一35第五節乳房腫瘤2021/3/29星期一36乳房纖維腺瘤病因:纖維細胞雌激素受體異常臨床表現：腫塊治療：手術2021/3/29星期一37

乳管內乳頭狀瘤

40-50歲好發臨40-50歲好發臨臨床床臨床乳頭溢液為其臨床特點治療以手術為主臨床床臨床乳頭溢液為其臨床特點治療以手術為主1、40-50歲好發2、乳頭溢液為其臨床特點3、治療以手術為主2021/3/29星期一38

乳房肉瘤1.間質肉瘤2.纖維肉瘤3.血管肉瘤4.淋巴肉瘤2021/3/29星期一39

乳腺癌

——婦女健康的頭號“殺手”

一、一個好發部位：外上象限

>50%

2021/3/29星期一40二、兩個發病高峰：45~55歲60~65歲

發病與性激素變化有關

因而稱為“雌激素依賴性腫瘤”

2021/3/29星期一41三、三條轉移途徑：1、局部擴展2、淋巴轉移：四條途徑3、血運轉移：肝、肺、骨2021/3/29星期一42四、四類高危人群：1、乳腺癌家族史2、月經婚育史：初潮<12歲，絕經>50歲，40歲以上未孕，頭胎妊娠>35歲3、對側乳癌史4、乳腺囊性增生癥患者2021/3/29星期一43五、五大臨床表現：1、局部腫塊：孤立、無痛、生長快、面不滑、界不清、推不動2、乳房變形：“酒窩征”、乳頭偏斜、內陷等3、淋巴水腫：“桔皮征”4、直接浸潤：胸肌固定、鎧甲狀癌、“火山狀”潰瘍等。5、淋巴血運轉移征象2021/3/29星期一44

乳房腫塊2021/3/29星期一45酒窩征2021/3/29星期一46酒窩征2021/3/29星期一47乳頭內陷2021/3/29星期一48乳頭內陷2021/3/29星期一49桔皮樣變2021/3/29星期一50桔皮樣變2021/3/29星期一51乳頭濕疹樣乳腺癌2021/3/29星期一52六、六種常用診斷方法：1、病史、體檢2、X線檢查、Mamography（鉬靶、干板、CT、導管造影）3、液晶透照4、近紅外掃描5、B超6、病理學：FNAB、Biopsy

腺核素顯像

PET、

乳腺淋巴導航

2021/3/29星期一53導管造影2021/3/29星期一54彩超檢查2021/3/29星期一55鉬靶片2021/3/29星期一56鉬靶片2021/3/29星期一57七、七種治療方法：1、手術（Operation）：

①根治術的概念

②手術觀念的變遷

2.化療（Chemotherapy）3、放療（Radiotherapy）4、內分泌治療（Endocrinotherapy）5、免疫治療（Immunotherapy）6、基因治療（Genetherapy）7、中醫中藥（Chinesemedicine）2021/3/29星期一58乳癌治療已發生了較大的變革重視乳癌的生物學特性由較單純的手術治療轉為綜合治療2021/3/29星期一59手術治療

手術范圍趨于縮小我國目前乳癌治療以改良根治為主要術式適宜的病人可開展保乳手術年老體弱的病例可行單切手術2021/3/29星期一60手術方式1.乳腺癌根治術2.乳腺癌擴大根治術3.乳腺癌改良根治術4.全乳房切除術5.保留乳房的乳腺癌根治術-----均屬治療性手術,而不是姑息性手術2021/3/29星期一61改良根治術2021/3/29星期一62保乳手術2021/3/29星期一63乳房再造2021/3/29星期一64化療

提高手術療效，減少延緩復發術后早期應用、足劑量、足療程、聯合用藥較大的腫塊，有遠處轉移可采用新輔助化療2021/3/29星期一65放療保留乳房的乳癌切除術后腋窩淋巴結有轉移,尤其轉移數>3枚內側象限的腫瘤,可能有胸骨旁淋巴結轉移者轉移復發灶的治療2021/3/29星期一66內分泌治療

療效同腫瘤細胞對激素依賴的程度有關副作用輕耐受好尤其適合絕經后,受體陽性的老年病人使用期一般3--5年,宜在化療結束后使用2021/3/29星期一67生物治療對HER2過度表達的乳腺癌病人有一定的療效，特別是對其他化療無效的乳腺癌病人也有部分的療效。2021/3/29星期一68組織病理學非浸潤性癌早期浸潤癌浸潤性特殊型癌浸潤性非特殊型癌其它罕見癌2021/3/29星期一69分期

ＴNM分期T原發腫瘤TX不能估價的原發腫瘤T0未能觸及原發腫瘤Tis原位癌T1腫瘤最大直徑小于或等于２cmT2腫瘤最大直徑大于２cm，但小于５cmT3腫瘤最大直徑大于５cmT4任何體