1Anesthesiology

麻醉學麻醉學教研室第六章氣道管理

airwaycontrol

氣道管理簡介※氣道通暢的維護※※氣道管理技術▲困難氣道處理

3氣道管理意義俗語：“人為一口氣，佛為一炷香”。快速氣道的建立（通氣）4氣道管理意義5氣道管理意義6氣道管理意義

建立和維持患者完整而通暢的氣道是保證患者正常通氣和呼吸的前提，也是保證患者安全和進行后期治療的先決條件。

(醫生必須具備的基本技能、應用于病人的緊急救治）7第一節氣道通暢的維護影響解剖氣道通暢的常見原因及處理

控制氣道的基本方法

氣道通暢的維護氣道的結構9一、氣道的結構NasalCavityPharynxLarynxTracheaBronchus呼吸系統由：氣道和肺兩部分組成10咽喉要道

解剖

(Anatomy)1112Anatomy聲帶的開合影響呼吸，神經的損傷造成聲帶的麻痹13Anatomy20°

男50°女40°10~15cm

氣管由12-20個軟骨環組成14二、影響氣道通暢的

常見原因及處理（一）分泌物、出血和異物原因：分泌物、血液凝塊以及異物阻塞表現：吸氣性呼吸困難處理原則：要盡快清除分泌物或異物吸引器吸除用手或其它輔助器械將其清理干凈直接喉鏡下異物取出1617打鼾原因？

18（二）舌后墜氣道梗阻的最常見原因原因：多發生于意識不清病人及輔用鎮靜鎮痛藥物。仰臥時下頜骨和舌肌的松弛可造成舌體墜向咽后壁而阻塞氣道。表現：不全性氣道梗阻------鼾聲完全性氣道梗阻------胸腹反常呼吸、三凹征和口鼻部的呼吸氣流完全消失、紫紺。19舌后墜處理處理：

單手抬頦法或雙手托下頜法操作：（1）使患者頭后仰、抬起頦部或托起下頜（2）頸椎受損嚴禁頭后仰（3）長時間托舉時，宜及時放置口咽或鼻咽通氣管（4）輕度者頭部置于側位或使患者取側臥位

20托下頜21口咽通氣道22（三）喉痙攣原因：咽喉部應激性增高（迷走神經過度興奮）臨床表現：吸氣性呼吸困難（高調吸氣性喉音）。

輕度：聲帶攣縮，聲門變窄，吸氣時出現喉鳴。

中度：但聲門未完全關閉，吸氣和呼氣時都出現喉鳴音。重度：聲門緊閉，呼吸道完全梗阻，呼吸音消失，發紺。23喉痙攣處理輕度：可自行緩解中度：面罩加壓給氧加深麻醉輔助通氣重度：加深麻醉肌松劑解除痙攣（氯化琥珀膽堿唯一快速有效藥物、常備）氣管內插管解除梗阻24粗針頭緊急行環甲膜穿刺25緊急氣管切開26（四）支氣管痙攣原因：過敏、嘔吐物反流誤吸、分泌物多、以及氣管內插管或異物刺激氣管粘膜麻醉過淺造成。例：全麻病人麻醉誘導后出現氣道高壓，雙肺哮鳴音，后經詢問病人有哮喘病史。（工作中的疏忽，問診不細致）27支氣管痙攣處理輕度：吸氧或面罩給氧中重度：藥物治療：如沙丁胺醇（舒喘寧）或異丙托溴銨（愛喘樂）氣霧劑吸入、靜脈應用糖皮質激素等。

圍手術期插管或拔管：

及時加深麻醉28（五）藥物殘余作用所致通氣障礙原因：神經肌肉系統的病變麻醉藥應用過量、蓄積或殘余等表現：輕低氧血癥和高碳酸血癥處理：輕者面罩輔助呼吸重者氣管內插管控制呼吸特異性拮抗劑29三、建立有效氣道的基本方法

解剖氣道的維持（解除影響氣道通暢的因素）

人工氣道的建立30人工氣道的建立面罩喉罩氣管內插管31（一）面罩通氣

MaskVentilation簡便、實用、易掌握注意：

徹底清除氣道內異物防止返流誤吸下呼吸道的梗阻無作用32MaskVentilation“One-handE-Ctechnique”33MaskVentilation34下列手法是否正確35（二）氣管插管

endotrachealintubation優點：控制氣道最好的方法進行有效的通氣避免返流誤吸的發生清理下呼吸道的液體或異物36缺點：插管需要有經驗的醫師進行需要特殊的設備和技術插管具有強烈的刺激氣管插管可造成損傷（二）氣管插管

endotrachealintubation37近幾年新型人工通氣道導管前端位于會厭以上（三）喉罩

laryngealmaskairway,LMA38優點：喉罩的放置多采用盲探法攜帶方便，操作簡單易行損傷極小可迅速糾正上呼吸道梗阻誤入食管可能性低嗆咳、喉痙攣發生率低（三）喉罩

laryngealmaskairway,LMA39缺點：不能防止返流誤吸胃擴張或漏氣的風險氣道梗阻發生率高長時間可出現咽喉壓迫性損傷（喉頭水腫）術后部分患者有暫時性構音障礙40氣管—食管聯合通氣導管41第二節

※氣道管理技術一、口咽通氣管

（oropharyngealairway）

43口咽通氣管適應證：舌后墜——使舌根與咽后壁分開（圍術期或昏迷病人需長期手法托下頜解除舌后墜問題）注意事項：清醒患者使用可出現惡心嘔吐嗆咳等反射；放置不當可加重梗阻。4445二、鼻咽通氣管

（nasopharyngealairway）

46鼻咽通氣管適應證：舌后墜圍術期、昏迷病人需長期手法托下頜者特點：不須張口47鼻咽通氣管

禁忌：凝血功能異常、顱底骨折、鼻咽腔感染、或鼻中隔外傷移位等4849三、面罩通氣

（maskventilation）505152面罩通氣適應證無返流誤吸危險的短小手術的控制呼吸氣管插管前預充氧去氮輔助或控制呼吸初期復蘇53面罩通氣操作頭部略后仰抬起頦部置入口咽或鼻咽通氣管(舌后墜）潮氣量（6-8ml/kg）扶助或控制呼吸觀察通氣阻力和胸廓起伏運動54四、喉罩通氣

（laryngealmaskairway，LMA）55喉罩的適應證無返流誤吸風險的手術麻醉非預見性氣管插管困難的患者頸椎不穩定患者,施行氣管插管需移動頭部而有顧慮者短小手術需人工通氣或保留自主呼吸通氣的患者緊急氣道處理和心肺復蘇56喉罩的禁忌證飽食、腹內壓過高、有高度返流誤吸風險者張口度過小（<2.5-3.0cm）咽喉部感染、水腫、出血、血管瘤和組織損傷等病變通氣壓力需大于25cmH2O的氣道狹窄和慢性阻塞性肺病者57喉罩置入示意圖（一）58喉罩置入示意圖（二）59喉罩置入示意圖（三）60喉罩置入示意圖（四）61

62五、氣管插管

（endotrachealintubation）氣管內插管支氣管內插管63（一）氣管內插管

（endotrachealintubation）

氣管內插管:通過(口腔或鼻孔)經(喉)把氣管導管氣管內

64氣管內插管適應證最為有效的通氣方式：防止誤吸氣管內吸引正壓通氣手術中改善病人通氣手術體位難以保持通暢面罩控制呼吸困難65氣管內插管禁忌證喉水腫急性喉炎喉頭粘膜下血腫當緊急搶救患者生命時，氣管內插管無絕對禁忌癥存在。66插管前的準備

導管的選擇

成人：男性7.5—8.0mmID，深度22-24cm

女性7.0—7.5mmID,深度20-22cm

小兒:ID=歲/4＋4

導管的插入深度（cm）＝年齡／2＋1267氣管內插管及麻醉咽喉鏡68喉鏡69VisibleLaryngoscope

70經口明視插管經鼻盲探插管aaaaaaaaa71患者的插管前檢查和估計

牙齒的異常張口度的大小頸部的活動度上呼吸道相關的解剖異常72經口明視插管法73保持正確的體位74HeadPosition7576暴露聲門77喉鏡暴露分級78PlacetheLaryngoscope操作者左手持喉鏡，右手開放口腔，喉鏡片沿右側口角置入，逐漸移動喉鏡片至口腔中間，并將舌體推向左側。7980818283ProperplacementoftheETTcanbeverifiedbythedetectionofcarbondioxideinend-tidalormixedexpiratorygasaswellasinspectionandauscultationofthestomachandbothlungfieldsduringpositivepressureventilation.84經鼻氣管內插管術

經鼻氣管插管準備（1）表面麻醉（2）導管選擇成人宜選用ID7.0或ID7.5導管。經鼻盲探插管經鼻明視插管85經鼻氣管插管86插管后確認-PETCO287（二）支氣管內插管術

（bronchealintubation）

雙腔氣管導管

(double-lumenendotrachealtube，DLT)單腔支氣管導管

（endobronchialtube）單腔支氣管堵塞導管88支氣管內插管術

Advantages：健肺和病肺隔離通氣防止患側支氣管漏氣改進開胸手術的條件（便于手術操作）

89支氣管內插管術

Disadvantages：單肺通氣易致低氧血癥支氣管內徑較細,氣道壓力增高90Robertshaw雙腔管9192（三）氣管插管的并發癥氣管插管所引起的創傷

（口、舌、牙、咽、氣管粘膜、杓狀軟骨脫位）氣管導管不暢（導管的扭曲、貼壁）痰液過多或痰痂（長期留置的導管）氣管導管插入過深（阻塞一側支氣管）麻醉機或呼吸機故障（不能正常通氣）特殊提示：牙齒損傷最為常見93

第三節

▲困難氣道處理一、困難氣道定義

困難氣道（difficultairway）

：指經過正規訓練的麻醉醫師或急診ICU醫師在給患者面罩通氣和（或）直接喉鏡下氣管插管時發生困難95

困難氣道面罩通氣困難直接喉鏡插管困難96面罩通氣困難

（difficultmaskventilation,DMV）

指經過正規訓練的麻醉醫師或急診ICU醫師沒有特殊器械和其他人員幫助面罩給予純氧和正壓通氣中出現通氣不足使麻醉前SpO2大于90%的患者無法維持SpO2在90%以上97直接喉鏡下插管困難①在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任何部分②在常規喉鏡暴露下插管時間超過10分鐘或嘗試3次以上插管失敗98

如何識別困難氣道

如何識別氣管插管困難99二、困難氣道的評估

1.病史（喉鳴、打鼾）

2.一般檢查（肥胖、小下頜、畸形）

3.頭頸活動度

4.口齒情況

5.鼻腔、咽喉

6.輔助檢查：放射影像學檢查（氣管移位）100特殊檢查張口度甲頦距離頸部活動度舌咽的相對大小

101張口度

最大張口時上下門齒之間的距離正常值為3.5～5.6cm

小于3cm氣管插管有困難小于1.5cm或無法張口者多置入喉鏡困難——造成困難氣道

102甲頦距離

thyromental

distance103甲頦距離

頭后仰至最大限度時，甲狀軟骨切跡至下頜骨頦突間的距離

>6.5cm不會發生插管困難

6.0～6.5cm插管會有困難

<6.0cm不能經喉鏡插管104頸部活動度

頸部屈伸度是指患者最大限度地屈頸到伸頸的活動范圍正常值大于90度,頸部中立位到最大后仰位可達35度。頸部屈伸度小于80度——插管困難105Mallampaticlassification

106Mallampattis氣道分級Ⅰ級可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ級僅見軟腭、懸雍垂；Ⅲ級只能看到軟腭；Ⅳ級只能看到硬腭。107Mallampattis氣道分級108109三、困難氣道的處理

已知氣道困難的患者——選擇清醒插管對于插管困難合并