基本公共衛生高血壓、2型糖尿病患者管理服務項目指導方案（試行）根據《國家基本公共衛生服務規范（）》為做好慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┗颊哚t療衛生服務管理工作，特制訂本方案。一、項目目的（一）應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移、重心下移的方略。（二）掌握個體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。（三）對轄區內高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理。（四）在專業機構指導下，對高血壓和2型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。二、服務對象轄區內35歲及以上原發性高血壓和2型糖尿病患者。三、服務內容（一）高血壓管理1．高血壓篩查。（1）對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引發血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診療為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診成果，對已確診的原發性高血壓患（3）建議高危人群每六個月最少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。2．對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室每年要提供最少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評定與否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識變化、激烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處在妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險狀況之一，或存在不能解決的其它疾病時，須在解決后緊急轉診。對于緊急轉診者，衛生院或村衛生室應在2周內主動隨訪其轉診狀況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次就診到本次就診期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）詢問患者癥狀和生活方式，涉及心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽狀況等。（5）理解患者服藥狀況。①對血壓控制滿意、無藥品不良反映、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥品不良反映的患者，結合其服藥依從性，必③對持續兩次出現血壓控制不滿意或藥品不良反映難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診狀況。（7）對全部的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制訂生活方式改善目的并在下一次隨訪時評定進展。告訴患者出現哪些異常時應立刻就診。3．高血壓患者每年應最少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容涉及血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢查和視力、聽力、活動能力的普通檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功效和情感狀態初篩檢查。具體內容參考《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。（二）２型糖尿病管理1．２型糖尿病篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年最少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。2．對確診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室要提供每年最少4次的面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評定與否存在危急癥狀，如出現血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；故意識變化、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超出100次/分鐘）；體溫超出39度或有其它的突發異常狀況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險狀況之一，或存在不能解決的其它疾病時，須在解決后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室）應在2周內主動隨訪轉診狀況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到本次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病史、生活方式，涉及心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入狀況等。（5）理解患者服藥狀況。（6）根據患者血糖控制狀況和癥狀體征，對患者進行分類干預。①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥品不良反映、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。②對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反映的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現有藥品劑量、更換或增加不同類的降糖藥品，2周時隨訪。③對持續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥品不良反映難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診狀況。（7）對全部的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制訂生活方式改善目的并在下一次隨訪時評定進展。告訴患者出現哪些異常時應立刻就診。3．2型糖尿病患者每年最少應進行1次較全方面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容涉及血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區建議增加糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功效和情感狀態初篩檢查。具體內容參考《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。四、服務流程（一）高血壓管理1．高血壓篩查流程圖

2．高血壓患者隨訪流程圖（二）2型糖尿病管理五、組織實施（一）職責分工鄉鎮衛生院是為轄區內慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導的具體實施單位，要嚴格按照規定，規范各項工作，并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來。（二）實施規定1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理規定接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，確保管理的持續性。2．、隨訪管理涉及預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3．鄉鎮衛生院、村衛生室可通過本地區社區衛生診療和門診服務等途徑篩查和發現高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區內居民高血壓和2型糖尿病患者的患病狀況。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每六個月測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。6．每次提供服務后及時將有關信息記入患者的健康檔案。附表：1.高血壓患者隨訪服務統計表2.2型糖尿病患者隨訪服務統計表周集鄉衛生院附表1：高血壓患者隨訪服務統計表姓名：編號□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它：其它：其它：其它：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質指數心率／／／／其他生活方式指導日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽狀況（克/天）／／／／心理調節□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□遵醫行為□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□輔助檢查*服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□1無2有□1無2有□本次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發癥□用藥情況藥品名稱1使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱2使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱3使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它藥品使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表闡明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評定后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其它陽性體征，請填寫在“其它”一欄。體重和心率斜線前填寫現在狀況，斜線后下填寫下次隨訪時應調節到的目的。3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制訂下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫現在吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫現在飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相稱于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每七天幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫現在狀況，橫線下填寫下次隨訪時應達成的目的。攝鹽狀況：斜線前填寫現在攝鹽量，根據患者的飲食狀況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目的攝鹽量。心理調節：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者與否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：統計患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查成果。5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量局限性，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥品不良反映：如果患者服用的降壓藥品有明顯的藥品不良反映，具體描述哪種藥品，何種不良反映。7．本次隨訪分類：根據本次隨訪時的分類成果，由責任醫生在4種分類成果中選擇一項在“□”中填上對應的數字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其它異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其它異常、“不良反映”意為存在藥品不良反映、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾個狀況，填寫最嚴重的一種狀況，同時結合上次隨訪狀況擬定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥狀況：根據患者整體狀況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥品名稱，寫明使用方法。9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在因素一欄寫明轉診因素。10．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生訂立其姓名。

附表22型糖尿病患者隨訪服務統計表姓名：編號□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力含糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它其它其它其它體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質指數1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調節1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□遵醫行為1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其它檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反映1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□本次隨訪分類□□□□用藥情況藥品名稱1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名

填表闡明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評定填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其它陽性體征，請填寫在“其它”一欄。體重斜線前填寫現在狀況，斜線后下填寫下次隨訪時應調節到的目的。3．生活方式指導：詢問患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制訂下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫現在吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫現在飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相稱于白酒“