尿潴留的防止與護理1術后尿潴留的危險因素術后尿潴留的病因重要是全身或椎管麻醉后排尿反射受到克制,手術損傷神經,切口疼痛引發膀胱括約肌反射性痙攣,機械性梗阻以及患者不習慣床上排尿等因素引發。Barone6研究發現,良性肛腸腫瘤患者手術后發生尿潴留的病因,是由于膀胱出口阻塞而不是膀胱收縮功效不全。術后尿潴留的發生隨著年紀、手術、麻醉、液體輸入量、藥品、有無尿道功效障礙史等狀況的差別而不同。1.1年紀因素年紀越大,手術后發生尿潴留的幾率越高,尿潴留的時間越長7,不不大于60歲能明顯增加手術后尿潴留發生的幾率4。1.2手術因素隨著手術類型的不同,術后尿潴留的發生率在0%~44%不等,以肛腸、疝氣手術發生率高,手術時間越長,如長于120min,術后越容易發生尿潴留1-4。肛腸手術或骨盆手術后,膀胱括約肌因鄰近傷口疼痛而發生痙攣,或骶神經有所損傷而使排尿功效發生障礙。1.3麻醉因素腰麻、硬膜外麻醉后,麻醉藥品對會陰部盆腔神經都有麻醉作用,阻斷了排尿反射。麻醉越深,時間越長,尿潴留的可能性就越大7。1.4液體輸入量在椎管麻醉下行良性肛腸病手術的患者,限制手術過程中的液體輸入量,不大于1000ml可減少術后尿潴留,如不不大于1000ml,則術后尿潴留的發生明顯增加7。1.5藥品因素術前應用β受體阻滯劑可明顯增加術后尿潴留,而術前使用鎮痛藥和抗炎藥能明顯減少術后尿潴留,術后應用M膽堿受體阻斷藥會引發排尿困難或尿潴留2。術后使用自控鎮痛也常發生尿潴留8。患者自控鎮痛泵(PCA)所使用的藥品重要是嗎啡,在麻醉的基礎上增強了克制中樞神經系統的作用,進一步減少了神經反射,干擾生理性排尿功效,從而增加了尿潴留的發生。1.6尿道功效障礙史經尿道前列腺摘除術病史與尿潴留親密有關2。有尿潴留病史也是術后發生尿潴留的危險因素9。2術后尿潴留的防止2.1防止拔管后尿潴留留置尿管拔出后,18.5%的患者發生尿潴留10。重要是由于留置尿管持續引流,膀胱長時間呈空虛狀態,可引發膀胱張力削弱,膀胱逼尿肌收縮力減少,以致不能正常排尿;選擇尿管不適宜或操作不認真也會損傷尿道黏膜,或尿管刺激造成尿道黏膜充血、水腫。防止拔管后尿潴留,核心是要盡量縮短置管時間,在置管期間使用個體化放尿辦法,保護或訓練膀胱的儲尿功效和排尿功效。2.1.1置管時間術后留置尿管24h是婦科手術的常規。Dunn等11將250例行子宮切除術的女性患者隨機分為兩組,分別采用手術后即刻拔尿管或手術后第1天拔尿管,成果兩組的重插尿管率無明顯差別。Jolley12也通過小樣本的臨床對照,研究證明了婦科手術后間斷插管的安全性和有效性。患者對尿管非常敏感,盡早拔除尿管有助于患者休息和活動,有助于減少和避免尿潴留。早期拔管能夠減少對尿道長時間的刺激,有助于膀胱功效的恢復,而留置尿管會造成尿路感染和尿培養高陽性率13。因此,如果術中沒有鄰近器官的損傷,應縮短術后留置尿管時間。2.1.2排尿實驗Thees等14介紹,排尿實驗是評定患者拔除尿管后排尿水平的一種辦法。用生理鹽水或無菌水注入膀胱,直到患者有急于排尿的感覺。如果患者不能排出尿液,繼續觀察5~15min;如果患者能排尿,且殘存尿量少于150ml,就可認為排尿實驗成功。也就是說患者的膀胱功效已恢復,能夠拔除尿管。2.1.3個體化放尿辦法鐘小蓉15分組觀察了放尿辦法對留置導尿患者膀胱功效的影響。甲、乙、丙3組各40例,甲組實施個體化放尿,即根據患者的尿意或膀胱充盈度來決定放尿時間,放尿的同時提示患者參加排尿;乙組定時放尿,日間每2小時放尿1次,夜間每3小時放尿1次;丙組開放引流。觀察拔管后第1次排尿和3d內排尿的狀況。成果提示,個體化放尿對膀胱功效基本無不利影響,拔除尿管后第1次排尿順利占100%,3d內排尿也基本正常;定時放尿對膀胱功效有一定水準的不利影響,這種機械的非個體化的放尿辦法,未針對各患者的不同狀況作分別解決,不能充足保護和訓練膀胱功效,拔管后第1次排尿順利率和3d內排尿正常率均比甲組低;開放引流對膀胱功效有較嚴重影響,此辦法違反了正常排尿模式,拔管后不能即時建立起主動排尿意識,與甲、乙兩組相比,第1次排尿困難和3d內排尿異常狀況最嚴重。2.1.4拔管在拔出留置尿管前,手術后患者取2支、小朋友取1支經鈷60照射消毒后的開塞露,常規消毒后剪開,經導尿管直接注入膀胱,可促使患者自主排尿,有效避免尿潴留的發生10。留置尿管患者膀胱充盈時拔管比膀胱空虛時拔管要好,自然排尿成功率為97.46%15。現在,絕絕大多數手術術前都留置尿管,至于與否需要保存尿管以及如何防止與留置尿管有關的尿潴留,應當成為此后研究的重點。2.2排尿訓練王萍等16對61例接受經股動脈、股靜脈介入治療心血管疾病患者實施平臥排尿訓練的對照研究。在術前1d開始指導實驗組患者,以一側肢體制動的姿勢在床上練習平臥位排尿練習最少2次,至患者感到排尿時自然順利為止。成果顯示,實驗組術前訓練初次排尿與末次排尿時間比較含有明顯差別,實驗組與對照組術后第1次排尿時間比較也有明顯差別。這表明,術前指導患者實施平臥排尿訓練可減少術后排尿困難,減少尿潴留的發生率。2.3督促術后排尿陸烈紅17發現,使用自控鎮痛泵患者的最佳排尿時間為術后3~5h。從手術室回病房后3h開始就要囑咐患者排尿,護士應耐心解釋,使患者在精神松弛狀況下,在術后3~5h內完畢初次排尿,以防止尿潴留的發生。Pavlin等1根據前人的研究,即門診患者在全麻或局麻下,行非盆腔手術的患者尿潴留發生率為0%,普通婦科手術患者為4%,疝氣和肛腸手術患者為18%~25%,在研究中將此3類患者分為低、中、高危險性組。成果發現,對于低、中危險性的在門診行非盆腔手術和普通婦科手術患者,沒有必要在離院之前規定其排尿;而高危險性的行疝氣和肛腸手術的門診患者,在離院前的尿潴留發生率為5%,離院后再次發生尿潴留率為25%,因此對于這類患者要持續觀察,直至膀胱排空,避免膀胱長時間過分膨脹。2.4限制液體入量Petros7研究發現,在椎管麻醉下行良性肛腸病手術的患者,若手術過程中的液體輸入量不大于1000ml,則術后無一例發生尿潴留;而80例液體輸入量不不大于1000ml的患者,術后有36例發生了尿潴留。表明在手術過程中限制液體入量不大于1000ml,能明顯減少手術后發生尿潴留。2.5評定尿量精確評定術后患者膀胱儲尿量,即時督促患者排尿,是防止尿潴留的重要方法。2.5.1膀胱超聲儀評定尿量Warner18對494例男性術后患者用膀胱超聲儀監測其膀胱容量,發現19%的患者有膀胱膨脹,尿量不不大于400ml,而就在該醫院,前1年用手法觸診的辦法診療為膀胱膨脹的患者僅占1.4%。Rosseland5研究表明,超聲儀預計的尿量與插尿管排空膀胱后測量的尿量有明顯的一致性,術后麻醉恢復室的護士通過短期培訓即可操作。鑒于誤診術后尿潴留可能產生的嚴重后果,應考慮把膀胱超聲儀作為監測術后患者膀胱容量的常規監護儀器。2.5.2腹部叩診-尿意法評定尿量孫婷婷等19用腹部叩診-尿意法來預計產婦膀胱儲尿量。護士手法同間接叩診法,由臍正中向下逐指叩診,每處持續扣擊2~3下,同時詢問產婦有無尿意,將產婦最初感覺叩診有尿意處定為膀胱的頂部。以軟尺測量該點距恥骨聯合上緣的距離,作為腹部叩診膀胱高度。測得膀胱高度與B超測量值實施比較,成果腹部叩診-尿意法與B超測量法所得成果無明顯性差別。腹部叩診-尿意法能較精確地判斷膀胱高度,運用叩診高度可評定儲尿量,可作為非腹部手術后根據膀胱充盈度評定尿量的手段。3術后尿潴留的護理干預3.1物理療法3.1.1足底反射、按摩療法Kesselring20通過隨機臨床對照實驗研究,將130例腹部手術后的女性患者隨機分組,實驗組接受足底反射療法治療,即每天實施15min足底穴位按摩,持續5d,成果表明,實驗組在拔除尿管后較對照組更容易排尿,拔尿管時間更早。賴冬華21使用足底穴位按摩治療骨科手術術后尿潴留患者,辦法是讓患者平臥,雙足呈中立位,取其足底腎俞、輸尿管俞、膀胱俞位,用左手拇指、食指繃緊皮膚,右手中指由上向下(即腎俞→輸尿管俞→膀胱俞位按摩為1次)用力,由輕到重,按壓或持續叩擊定位l00~200次。多數患者經按摩后能自行排尿,有效率可達84.6%。3.1.2熱滾動按摩療法沈佩芳22對200例術后尿潴留患者實施熱滾動按摩療法,總有效率為98%。具體做法是,術后1~2h用熱毛巾或熱水袋外加布套敷在患者下腹部膀胱區,并輕輕轉動10~30min。熱滾動按摩療法是將熱效應與按摩效果統一結合的綜合物理療法,有助于促使膀胱和尿道消腫,反射性刺激膀胱逼尿肌收縮,以促動排尿。3.1.3電熱腹帶輔以藥品熱敷法黃麗君23用自行設計的低壓電熱腹帶溫熱腰腹部,同時輔以中藥外熱敷治療術后尿潴留,有效率達70%。辦法是將中藥肉桂、炮山甲、白芷等煎成熱濾汁,將浸有此濾汁的紗布敷料敷于臍部和膀胱區,再將自制的低壓電熱絲制成能覆蓋臍及膀胱區的兜形腹帶,圍于腰腹部,以完全覆蓋中藥敷料為宜,并在腹帶下墊1層塑料薄膜以隔絕紗布敷料;接通電源,調節溫度在45~55℃(通過電子測溫計顯示),使之產生持續溫熱效應。低壓電熱腹帶在持續溫熱效應作用下,能使腹部、膀胱區局部血液循環加緊,尿道括約肌松弛,從而反射性刺激膀胱逼尿肌收縮,進排尿。3.1.4紅外線燈或周林頻譜儀照射排尿法用紅外線燈或周林頻譜儀在術后尿潴留患者的膀胱區照射15~20min,效果良好24。電磁波本身有解除平滑肌痙攣的作用,并能促動神經傳導功效的恢復。紅外線的重要生物學效應是熱,熱能進入人體組織后,亦含有松弛平滑肌的作用,兩者均可解除膀胱括約肌的痙攣,促使尿液排出。物理療法可作為解除術后尿潴留的首選干預方法,其優點為操作簡便,患者無任何痛苦,易被接受,見效快,無副作用。物理療法對于切口疼痛引發膀胱括約肌反射性痙攣、患者不習慣床上排尿,以及心理緊張等因素引發的術后尿潴留,配合心理護理效果明顯。3.2中醫療法3.2.1針灸法張紅建等25研究了針灸對子宮頸癌術后神經損傷性膀胱功效障礙恢復的作用,實施了動物實驗研究及臨床治療觀察。針灸組留置尿管時間較對照組明顯縮短,術后第14天針灸組殘存尿量較對照組明顯減少;針灸組膀胱內壓不不大于對照組,但統計學差別無明顯性,針灸組尿流率(單位時間內排出的尿液量)明顯不不大于對照組。動物實驗成果表明,針灸可明顯提高動物的膀胱內壓,低排尿閾,減少膀胱殘存尿量,闡明針灸可增加膀胱的興奮性和緊張性,提高膀胱逼尿肌的收縮力;可增加盆神經的放電頻率、興奮性和傳導性,對神經的再生可能起到一定促動作用。臨床62例宮頸癌患者針灸治療術后尿潴留的成果與動物實驗一致,提示針灸對改善子宮頸癌術后尿潴留有明顯療效。3.2.2耳穴貼壓法陳學玲26采用術前用中藥王不留行籽耳穴貼壓防止術后尿潴留,觀察了908例肛腸手術患者,成果耳穴組尿潴留明顯減少且減輕。3.2.3隔姜灸法將新鮮生姜切成1~2mm厚的薄片,用針扎數個小孔置于穴位上,再采用雀啄灸法行灸,灸至局部皮膚潮濕紅潤為度,每日2次,對治療術后尿潴留患者總有效率達100%27。用隔姜灸是借姜的溫經散寒、灸火的熱力和艾能通陽的作用,使熱透人皮膚增加局部血液循環,舒緩括約肌,增強傳導功效,使排尿暢通。中醫穴位療法含有療效明顯、無副反映的特點,對于全身或椎管麻醉后排尿反射受到克制、手術損傷神經、切口疼痛引發的術后尿潴留效果較好。但對于臨床護理工作者來說,穴位療法的掌握含有定位、下針等方面的難度,因此,有必要使護理工作者掌握一定的穴位療法知識,這對于術后尿潴留護理研究成果的推廣無疑含有重要的意義。3.3藥品療法3.3.1排便誘導排尿法張秋蘭28對86例行椎管麻醉術后尿潴留患者用開塞露刺激排便法誘導排尿,辦法是用開塞露20~40ml納入肛門,與讓患者聽流水聲、會陰沖洗、按摩、按壓、熱敷膀胱區等辦法實施對比,經統計學解決,兩組差別含有明顯性,開塞露組有效率達95.8%。3.3.2α受體阻斷劑Gonullu29把165例疝氣手術患者隨機分為兩組,治療組分別于術前12h、手術開始前、術后12h和術后24h口服α受體阻斷劑哌唑嗪1mg,成果表明,防止性應用哌唑嗪能明顯減少疝氣手術后患者尿潴留的發生。α受體阻斷劑能促動逼尿肌收縮和膀胱括約肌松弛,解除尿道括約肌痙攣,促動排尿。術后尿潴留的護理干預辦法較多,可根據患者的實際狀況選擇物理、藥品或中醫療法,盡量避免導尿,以免增加尿路感染的機會。但是,國內尿潴留護理方面的研究還缺少大樣本的臨床實驗研究,其療效有待于進一步證明。4小結總而言之,尿潴留是手術后常見的并發癥,發生率較高。手術后尿潴留對患