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第四章

醫學倫理學基本原則與應用

第一節醫學倫理學的主體原則第二節醫學倫理學的基本原則第三節醫學倫理學的應用原則第四節醫學倫理學的基本原則的應用

2教學目標1、掌握：掌握行善原則的主要要求；尊重自主原則的主要要求；公正原則的主要要求；不傷害原則的主要要求；知情同意原則的內容；醫療最優化原則的內容；醫療保密原則的內容；生命價值原則的內容；2、熟悉：生命論的內容；原則的交叉沖突；雙重效應原則；原則的等級序列；3、了解：使用應用原則分析具體案例。第一節醫學倫理學的主體原則一、良善原則：醫學起點和終點都是良善，都是為促進人類健康、解除疾病為宗旨。“善”“納粹醫生”的辯護3小故事【天職】一個外科醫生自己開了個診所，遇到了小偷受傷來看病，他不計前嫌，親自操刀妙手回春。他說救死扶傷是醫生的天職。后來戰亂，他所在的小鎮被占領，敵國高級軍官因重癥突發找到了他，他是當地最有名望的醫生，要求他為其手術，他答應了。結果在手術臺上，他拿起手術刀，果斷地插向了軍官的心臟。

他說了一句：此時，反法西斯是最高的天職。

《日內瓦公約》規定了軍隊醫院和醫務人員的中立地位，對于敵對雙方傷病員，在任何情況下應該無區別地予以人道待遇。4二、仁愛原則以醫為業，不能過分追求名利1）而是樹立

救人于苦難的志向；2）對患者一視同仁，不分貴賤；

3）對患者的疾苦感同身受。56第二節醫學倫理學的基本原則醫學倫理學基本原則是指醫學道德的最一般的道德原則，是構建醫學道德規范的最根本、最一般的道德根據，貫穿在醫學道德體系的始終。

醫學倫理學的基本原則是醫療行善、尊重自主、公平公正、切勿傷害。7一、醫療行善原則(P52)

（一）醫療行善原則的含義1979年頒布的《貝爾蒙報告》中重要原則之一要求醫師應該始終從患者的立場出發，為了維護和增進患者的利益而行動。（二）行善原則的主要要求1.維護患者生命與健康的利益（狹義）；

2.維護患者人格、尊嚴、快樂等精神和心理需求；3.維護患者的經濟利益；行善原則要求醫務人員權衡利害，使行動能夠得到最大可能的益處而帶來最小可能的危害。8具體體現：1.準確準則

避免誤診（為治療服務的診斷、考慮經濟負擔）

“感冒做CT？”“感冒做血常規？”

2.有效準則1）治療有效：最基本要求，病情緩解或改善、治愈2）治療手段適宜：手術、藥物的選擇3）對病人的經濟和心理造成的負擔要考慮

91011二、尊重自主原則(P53)（一）尊重自主原則的含義尊重病人的人格和尊嚴；尊重病人的生命和生命價值；尊重病人的權利等。（二）尊重自主原則的具體要求1．尊重患者的人格：信仰、習慣、情感等；2．尊重患者的自主選擇權：1）自主選擇醫生；2）對提供的診治方案優劣比較、診治效果權衡利弊，自主決定3．尊重患者的隱私權：1）保守患者個人信息的秘密；2）保守患者疾病的隱私；

12患者李某，女，35歲。因患胃潰瘍合并大出血，由其丈夫護送到某醫院急診。因夫婦倆的宗教信仰認為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會有生命危險，但她仍拒絕輸血。此時，患者面色蒼白，呼吸急促達32次/分，脈搏快而弱，血壓低至60/30mmHg。此時，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。醫生該怎樣處理？【案例：宗教與輸血】1、自主原則（或答知情同意原則）和行善原則之間的沖突（2分）

自主原則對護理人員的要求：（3分）1）尊重病人及其自主權；

2）依法履行責任，承擔義務；

3）正確行使護理自主權

。行善原則對護理人員的要求：（2分）

1）積極做對病人有益的事；

2）權衡利害大小，盡力減輕病人受傷害的程度

。2、針對該案例，考慮到病人是完全具有自主能力，特別是病人在發揮自主原則的同時并沒有損害到社會和他人的利益，因此在該案例中行善原則應該讓位于自主原則，即醫生不能為其輸血。13【案例分析】14三、醫療公平原則（一）關于醫療公平的理解所謂醫療公平（MedicalJustice），就是根據生命權的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個人所應得到的醫療服務。主要內容包括：

1．基本的健康權：底線保障，人人享有衛生保健

（免費疫苗接種、農村醫療保險等）

2．非基本健康權：稀缺醫療資源的分配問題

同樣需要的人給予同樣的對待;

不同的人不同對待。

1516【倫理學分析】

從對肝臟移植需要的迫切性上看，L更需要，因為這屬于搶救范圍。而對Z來說這不是致命的，可以在等待肝肺的來源。

從現實性上看，經濟效益是各個醫院都重視的問題，要得到醫療服務就得付費，這也是患者的義務。因此，似乎應該給Z進行移植。

從倫理上分析，L年輕，負傷是由于見義勇為所致，這是一種高尚的行為，社會對他應該給予回報，醫院也應把社會效益放在第一位。即使這家醫院在經濟上不能完全免除L的醫藥費，社會各界也應伸出援助之手，幫助L得到對其生命迫切需要的肝臟，Z若能主動加入這一行列，那么本案例將無矛盾可言了。

從法律來說,從醫院利益來說應該選擇Z先生，但從道義道德來說應該救見義勇為的L青年,這樣大家都能見義勇為讓大學覺得這個社會還是好人好報。17（二）公正原則在微觀分配上的具體標準：1.生命價值原則：現在的社會價值（個人能力）和潛在社會價值、家庭角色地位；2.生命質量原則：獲得衛生資源后健康程度？預期壽命長短？3.根據科研價值：有科研價值，為國家的科研能做出貢獻4.有效利用衛生資源：收到理想的效果，對衛生資源的有效利用；5.根據個人需要，急癥與重癥優先；6.先來后到。18四、不傷害原則（一）不傷害原則的含義是指醫務人員的醫療行為，其動機與結果均應該避免對患者的傷害，是一系列具體原則中的底線原則。19醫療技術本身的兩重性（doubleeffect）樹立不傷害的理念，恪守不傷害的道德原則，力爭以最小的損傷代價獲取病人最大的利益。2014年1月，因工傷住進南通海安城西醫院，進行療傷，主治醫生在用藥的過程沒有提醒，藥物副作用會導致肝炎，醫療過程中，發現不適，醫生沒有說明情況，僅僅換了一種藥，直到出院后，身體不適，去二甲醫院住院治療，出院的醫療鑒定書，才知道是因為藥物導致的肝炎。20“是藥三分毒”2122（二）不傷害原則的道德要求1．不濫施輔助檢查不做無關的輔助檢查；不做弊大于利的輔助檢查。2．不濫用藥物杜絕濫用藥物給病人造成傷害。3．不濫施手術醫務人員必須權衡手術治療與非手術治療的利弊及其界線，掌握手術治療的適應癥，防止濫施手術給病人帶來不必要的傷害。23下列情況屬于不傷害原則嗎？

1.妊娠危及胎兒母親的生命時，行人流；

2.有證據證明，生物學死亡即將來臨而且病人痛苦時，允許病人死亡；

3.糖尿病人足部有嚴重潰瘍，有發生敗血癥的危險，予以截肢。

24第三節醫學倫理學的應用原則是醫學倫理學的規則，包括知情同意、醫療最優化、醫療保密和生命價值原則等。25一、知情同意原則（一）知情同意的意義

1．知情同意概念知情同意(informedconsent)患者有權知曉自己的病情，并對醫務人員采取的防治措施決定取舍的自主權。要求醫務人員必須向病人提供包括診斷、治療方案、病情預后以及治療費用等方面的真實、充分的信息，使患者或其家屬經過深思熟慮自主作出選擇，并明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療方案。2627282．知情同意權的主體知情同意權的主體主要是患者或患者的法定代理人、監護人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權應由其法定代理人或監護人或患者的親屬行使。未成年人，監護人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，關系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會等。精神病人的監護人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。29（二）知情同意的倫理條件“知情”應該滿足如下倫理條件：①提供信息的動機和目的完全是為了病人利益；②提供讓病人作出決定的足夠信息；③向病人作充分必要的說明和解釋。在知情的基礎上“同意”應具備如下倫理條件：①病人有自由選擇的權利②病人有同意的合法權利③病人有充分的理解能力30（三）知情同意的主要內容與實施

1．醫方告知內容①入院告知；②診斷過程告知；③治療過程告知；④創傷性操作告知；⑤改變治療方案告知；⑥臨床試驗性檢查和治療的告知；⑦經濟費用告知；⑧暴露病人隱私部位的告知2．醫方告知實施原則①緊急救治的告知原則；②不良效果預示原則；③告知適度原則；④順序原則313．同意權的實施32（四）知情同意運用的具體問題

1．知情同意與醫生干預權（P58)醫療干預權，又稱醫生干涉權，是在醫學倫理原則指導下，醫生為病人利益或他人和社會利益，對病人自主權進行干預和限制，并由醫生作出決定的一種醫療倫理行為。33342．知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作決定的自主能力，在涉及醫療判斷、醫療方案的選擇或決定時，在醫務人員向病人及其代理人說明有關醫療的好處、危險性和可能發生的其他意外情況等信息之后，由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定代理人同意的適用范圍如下：①代理嬰幼兒同意②代理智能障礙同意③代理限制民事行為能力人的同意④代理正常成年病人的同意35二、醫療最優化原則（一）醫療最優化的含義醫療最優化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應用它是指在臨床實踐中，診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則如：首選藥物的最優化、外科手術方案最優化、輔助檢查手段最優化、晚期腫瘤患者治療的最優化直腸癌診斷方法：X先造影檢查、超聲波檢查、CT斷層掃描、腸鏡及活檢、剖腹探查。

不同患者選擇不同，要綜合考慮患者的經濟基礎、人生觀、價值觀、健康觀。

“少花錢看好病”

3637（二）醫療最優化原則的主要內容1．療效最佳療效最佳指診療效果在當時醫學發展水平上、或在當地醫院的技術條件下，是最好的、最顯著的。2．損傷最小在療效相當的情況下，臨床工作者應以安全度最高、副作用最小、風險最低、傷害性最少作為選擇的診療方法的標準。3．痛苦最輕在確保治療效果的前提下精心選擇給病人帶來痛苦最小的治療手段。4．耗費最少應當在保證診療效果的前提下，選擇衛生資源耗費最少，社會、集體、病人及家屬經濟負擔最輕的診療措施。最優化是一個動態發展的概念。不同的醫學發展水平，不同的社會歷史背景，不同文化、價值認同的人，對醫療最優化的判斷往往大相徑庭。同樣是治療扁桃體炎，20世紀五六十年代認為手術摘除可取得最好效果，而今天則證明摘除扁桃體可導致免疫機能的下降。貧民和巨富對醫療最優化的認可，偏辟山區醫療的最優化與大城市醫療的最優化，也都有區別。這是我們在評判醫療最優化時必須注意的。目前的一些醫療糾紛往往因忽視這一點而引起

38醫療最優化的倫理意義在于追求技術判斷與倫理判斷的高度統一，最終達到善待生命、善待患者、善待社會的目的。39三、醫療保密原則

（一）醫療保密的概念醫療保密(medicalconfidentiality)通常是指醫務人員在醫療中不向他人泄露能造成醫療不良后果的有關病人疾病的隱私。此概念的三層含義：一是“病人疾病的隱私”二是“不向他人泄露”三是“醫療不良后果”4041（二）醫療保密的內容

1．為患者保密：為屬于患者隱私權范圍的個人隱私保密

2．對患者本人保密：對可能給患者帶來沉重精神打擊的診斷保密；對可能給患者帶來沉重精神打擊的不良預后保密

3．保守醫務人員秘密：醫務人員的醫療差錯或失誤按照有關規定向上級或組織報告

42醫務人員泄露醫療秘密，將會產生不良后果：1．會引起社會某些人對患者的歧視；2．會使患者對醫務人員產生不信任和恐懼感；

3．會引起醫患矛盾、家庭糾紛；

4．會造成思者沉重心理負擔，甚至引發自殺的嚴重后果。

4344（三）醫療保密的倫理條件對病人隱私權的保護并不是無限制的、絕對的嗎？4546（四）保密原則與講真話

病人與醫生之間的交流應當是誠實的，講真話在臨床實踐的應用是有有條件的；施行保護性醫療，醫務人員不向病人講真話，而采用“善意的謊言”，這在道德上是允許的，但必須將病情如實告訴患者家屬；如何向病人講真話是一門藝術，依據患者的不同文化水平、性格特征和社會地位的情況而定，需要在長期的臨床實踐中學習、總結和提高。47生命論——恰當對待生命的依據48一、生命神圣論（一）定義：生命神圣論指人的生命具有至高無上、神圣不可侵犯的道德價值的倫理觀。“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。”——《黃帝內經》“圣人慮天下，莫貴于生。”——《呂氏春秋·重己》“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此”——孫思邈《千金方》“生命就是人的最高的寶物。”——《費爾巴哈哲學著作選集》49一、生命神圣論（續）（二）生命神圣論的歷史意義珍重生命，有利于人類的生存發展。促使醫學科學和醫學職業的產生和發展。為醫學人道主義的形成和發展奠定了思想基礎。50一、生命神圣論（續）

（三）生命神圣論的局限性1、生命神圣論具有抽象性，缺乏辨證性。2、生命神圣論導致許多醫學倫理難題。能否對人口進行數量和質量控制？能否對晚期絕癥患者停止治療？能否對生命進行研究？51二、生命質量論和生命價值論（一）生命質量論1、生命質量論概述生命質量論認為生命質量是生命神圣的基礎，應該根據自然素質的高低、優劣來決定相應的醫療措施。生命質量就是生命自然素質（體力和智力），在臨床實踐中，它通常指健康程度、治愈希望、預期壽智力狀況等。522、生命質量的種類（1）主要質量：人體的身體和智力狀態，也可稱人性素質。這是區別正常人與不健全人的標準，這個標準把無腦兒、嚴重的先天畸形視為非人素質，對其生命不予承認。

（2）根本質量：生命的目的、意義及與其他人在社會、道德上的相互作用。如晚期的癌癥病人、植物人等，其生命的根本質量就非常低，甚至可以說已經失去了根本質量。

（3）操作質量：指利用智商、診斷學范圍的標準來測定智能、生理方面的質量。如有人用智商來評價人的素質，把高于140的人看做是生命質量的天才，把低于30的認為其生命質量有嚴重缺陷，而低于20的則否認其為人。53二、生命質量論和生命價值論（續）（二）生命價值論1、生命價值論認為生命是有價值的，應該根據生命對自身、他人和社會的效用，來實施相應的醫療措施。2、生命價值的種類（1）內在價值與外在價值內在價值是生命對自身的效用外在價值是生命對他人、社會的效用

（2）現實價值與潛在價值現實價值指已經顯現出來的，生命對自身、他人和社會的效用潛在價值指目前尚未顯現出來的，生命對自身、他人和社會的效用

54二、生命質量論和生命價值論（續）（三）生命質量論與生命價值論的意義

1、進一步完善了人類對待生命的倫理理論；

2、具有重大現實意義（1）為我國人口政策提供了倫理依據；（2）為臨床上對某些終末期病人放棄醫療干預提供了倫理上的辯護；（3）為對生命進行研究提供了倫理支持；（4）為摘取人體器官進行移植提供了倫理依據55三、生命價值原則

（一）生命價值原則的含義生命價值原則包括三個方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其價值是至高無上的第二，尊重生命的價值，人的生命價值是人的生命內在價值與外在價值的統一，對人的需要的滿足，是醫學行為選擇的主要倫理依據第三，人的生命是有價的，如果生命質量低劣，就沒有義務加以保護與保存56（二）生命價值原則的應用

生命價值原則強調生命神圣與生命質量的統一，病人生命價值的非定性公式：生命質量×治愈率×預期壽命×醫療需要×社會需要

生