高血壓的圍手術期管理

目錄CONTENTS什么是高血壓高血壓的危害圍手術期高血壓的管理123

血壓是怎樣形成的心臟的收縮、舒張交替進行，推動血液在心臟和血管組成的密閉循環系統內持續流動血液在血管內流動時對血管壁造成的壓力叫血壓陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013心輸出量：每分鐘一側心室射出的血液總量，又稱每分輸出量外周血管阻力：血液流動時所發生的血液與血管壁之間以及血液內部的摩擦產生的阻力，也稱為血流阻力影響血壓的因素心輸出量外周血管阻力血壓↑血壓↓葛均波,等.內科學.人民衛生出版社.第8版收縮壓（SBP）：俗稱高壓，當心臟收縮時大量的血液射入動脈，產生的血壓稱為收縮壓舒張壓（DBP）：俗稱低壓，心臟舒張時受到高壓力而膨脹的大動脈彈性回縮，產生的血壓稱為舒張壓血壓值的含義收縮壓舒張壓陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013人體正常血壓在24小時內具有雙峰一谷的晝夜節律一般來說上午6點-10點以及下午4點-8點血壓處于較高水平1，夜間血壓降低，分類如下2：勺型血壓，即夜間血壓下降10%20%

非勺型血壓，即夜間血壓下降幅度＜10%

（常見于老年高血壓）超勺型血壓，即夜間血壓下降幅度≥20%

（常見于老年高血壓）血壓的波動類型18016014012010080604018016014012010080604018016014012010080604007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00下降10%-20%下降＜10%下降＞20%睡眠睡眠睡眠勺型非勺型超勺型血壓血壓血壓1.葛均波,等.內科學.人民衛生出版社.第8版2.劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性心血管損害的疾病高血壓的定義劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2009基層版高血壓的分類劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2009基層版分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)雙期高血壓≥140≥90單純收縮期高血壓≥140<90單純舒張期高血壓<140≥90級別收縮壓(mmHg)/舒張壓(mmHg)正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級高血壓(輕度)140-159和/或90-992級高血壓(中度)160-179和/或100-1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90高血壓的分級劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010與高血壓危險分層有關的重要因素項目具體內容高血壓分級1級：140-159/90-99；2級：160-179/100-109；3級：≥180/110mmHg危險因素年齡≥55歲；吸煙；血脂異常；早發心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動靶器官損害左心室肥厚；頸動脈內膜增厚、斑塊；腎功能受損臨床疾患腦血管病；心臟病；腎臟病；周圍血管病劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010高血壓的危險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發癥或合并糖尿病很高危很高危很高危劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010高血壓按病因不同分類葛均波,等.內科學.人民衛生出版社.第8版原發性高血壓易患人群高血壓高鹽膳食吸煙超重遺傳酗酒缺乏運動精神緊張、壓力大BMI≥24者患高血壓的危險是體重正常者的3~4倍每天平均飲酒＞30g白酒，血壓升高3.5/2.1mmHg平均每人每天攝入食鹽增加2g，血壓升高2.0/1.2mmHg1.劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2009基層版2.劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010大多數高血壓沒有明顯癥狀少部分高血壓患者會出現以下癥狀

頭暈、頭痛眼花、耳鳴心悸、氣促高血壓常見癥狀陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013.鑒于大多數高血壓患者無明顯癥狀，建議每年至少測一次血壓，易患高血壓者每半年至少測一次高血壓也包括下列癥狀失眠、記憶力減退肥胖、胸悶、睡眠打鼾乏力、肢體無力或麻痹夜尿增多、泡沫尿陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013.當出現以上癥狀時，提示可能血壓值高，建議應盡快就診很多患者可能沒有任何癥狀,但是沒有癥狀不代表沒有危害越是沒有癥狀,我們越應該重視和警惕高血壓---無聲殺手目錄CONTENTS什么是高血壓高血壓的危害我國高血壓的現狀123高血壓究竟會給患者帶來哪些危害呢？健康的動脈富有彈性、內壁光滑，血液在內通常地流動，給器官供應充足的血液。如果血壓升高而置之不理,動脈壁承受的壓力大,易發生動脈硬化高血壓導致血管病變陳魯原,等.《中國高血壓患者教育指南》.2013健康的動脈動脈硬化高血壓促進脂類物質在動脈壁上不斷沉積，形成像小米粥樣的脂質斑塊，使動脈彈性減低、管腔變窄——動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化的形成動脈管壁增厚變硬管腔縮小葛均波,等.內科學.人民衛生出版社.第8版動脈粥樣硬化的發展進程PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.10歲開始30歲開始40歲開始50歲開始脂質沉積斑塊心腦血管事件葛均波,等.內科學.人民衛生出版社.第8版高血壓患者患動脈粥樣硬化概率較血壓正常者高3-4倍高血壓對動脈粥樣硬化的影響葛均波,等.內科學.人民衛生出版社.第8版60%-70%的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓血壓正常患者高血壓患者缺血性卒中/TIA心絞痛心肌梗死心源性猝死外周動脈疾病動脈粥樣硬化對我們的危害葛均波,等.內科學.人民衛生出版社.第8版冠心病心力衰竭…腦卒中…慢性腎病尿毒癥高血壓不經治療的結局就是靶器官損害眼底出血視力下降甚至失明…高血壓的靶器官損害劉力生,等.《中國高血壓防治指南》.2010目錄CONTENTS什么是高血壓高血壓的危害有哪些圍手術期高血壓的管理123圍手術期高血壓：是指外科手術住院期間（包括手術前、手術中和手術后，一般3-4天）伴發的急性血壓增高（SBP、DBP或平均動脈壓超過基線20%以上）。可見于術前無高血壓者、高血壓病人血壓已控制及未控制者。圍手術期高血壓急癥：在圍手術期的過程中出現短時間血壓突然和明顯增高，一般指超過180/120mmHg時。定義（1）既往有高血壓；（2）疼痛；（3）對手術的恐懼，而造成的緊張、焦慮、失眠；（4）麻醉因素：氣管插管與拔管、麻醉過淺、疼痛、容量過多、二氧化碳潴留等；（5）手術因素：牽拉內臟及刺激太重等；圍手術期高血壓常見原因

（6）手術類型：易發生高血壓的手術類型有：頸動脈、腹部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術；嚴重高血壓易發生在以下手術過程中：心臟、大血管（頸動脈內膜剝脫術、主動脈手術）、神經系統和頭頸部的手術，此外還有腎臟移植以及大的創傷等（燒傷或頭部創傷）。（7）其他：容量過多、膀胱過度充盈、低氧血癥和體溫過低等。圍手術期高血壓常見原因1）增加術中和術后的出血量2）誘發或加重心肌缺血3）誘發或加重心功能不全4）誘發或加重腎功能不全5）增加手術并發癥發生率6）增加圍手術期死亡率圍手術期高血壓的危害

術前評估：（1）明確高血壓的原因。（2）明確高血壓的分級、心血管風險水平分層及影響心血管預后的主要因素。（3）了解患者血壓控制情況。（4）綜合評價患者手術承受能力。（5）心血管醫師、手術人員和麻醉師制定合理可行的手術與麻醉方案。圍手術期高血壓的處理要點術中處理：（1）監測血壓。（2）避免麻醉和外科因素導致血壓升高。（3）合理使用降壓藥物。術后措施：（1）及時處理各種可能的原因。﹙2﹚合理使用降壓藥物。圍手術期高血壓的處理要點科室間密切配合達到良好的血壓控制防止發生出血、腦卒中、心肌梗死和急性心力衰竭處理原則治療目的是保護靶器官功能。降壓目標取決于手術前患者血壓情況，一般應降至基線的10%；易出血或嚴重心力衰竭患者可以降至更低。降壓治療目的和目標術前1監測血壓。2完善相關檢查。3良好的血壓控制：﹙1﹚如高血壓由疼痛、緊張焦慮所引起，給予鎮痛、解釋安慰和鎮靜；

﹙2﹚1級高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統異常，可不必作特殊處理；﹙3﹚2級高血壓及1級高血壓伴代謝紊亂或心血管系統異常，應選用合適的降壓藥物，使血壓降至150/90mmHg以下，不需延期手術；具體處理方法

﹙4﹚3級高血壓應權衡延期手術的利弊再做決定。如原發病為危及生命的緊急狀態，應立即手術，同時靜脈給予降壓藥物；如手術并非緊急，應先行控制血壓，使血壓平穩在一定水平，但不要求降至正常后才作手術；﹙5﹚如出現高血壓急癥，通常需要靜脈給予降壓藥物，即刻目標是30-60min內使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應在隨后的2-6h將血壓降至160/100mmHg。4綜合干預多種危險因素。具體處理方法術中1心電血壓監測。2積極尋找并及時處理各種可能的原因：

疼痛---給予鎮痛、鎮靜、加深麻醉及術者避免過度牽拉內臟和刺激過重

血容量過多---控制輸液量及速度，給予速尿等3靜脈給予降壓藥物：

如果經上述處理，血壓仍高，可考慮靜脈使用降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平、艾司洛爾和烏拉地爾等。具體處理方法術后1監測血壓2積極尋找并及時處理各種可能的原因：緊張焦慮、疼痛