衛生資金管理

學習目標掌握衛生資金管理的概念、目標，主要籌資方式及優缺點，衛生資金分配結構和投入方式的選擇，財政支出預算管理制度熟悉衛生資金籌集的影響因素，財政支出責任分配與財政轉移支付了解中國衛生資金籌集和分配的現狀。

在“新醫改”方案的制定過程中，關于政府與社會在衛生領域中的投入責任已經達成共識，明確了政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。公共衛生服務主要通過政府籌資，以免費或低收費的形式向全體城鄉居民提供。基本醫療服務由政府、社會和個人三方共同分擔費用。特需醫療服務由個人直接付費或通過商業健康保險支付。

然而，不同來源的資金尤其是財政資金如何投入衛生領域，一直是社會各界爭論的焦點。從公共管理的角度來看，財政資金的投入面臨兩項重要戰略性選擇：一是，投供方還是投需方？二是，如果選擇投供方，是以行政化的方式養供方，還是以市場化的方式補貼供方？圍繞財政資金的投入機制，在學術界和政府相關部門之間引發了一場“補供方”，還是“補需方”的爭論。由8家學術機構獨立平行研究所形成的9套“新醫改”方案分成了兩大“陣營”，其中一半支持“補供方”，另一半支持“補需方”。

為了提高財政資金的使用效率，最大限度地實現醫改目標，財政資金究竟應選擇何種投入機制，是擺在決策者面前的一個重點、難點問題。前言第一節

衛生資金管理概述一、衛生資金管理的概念衛生資金（healthfunds）是衛生資源的貨幣表現，是一個國家或地區的衛生領域在一定時期內占用的全部社會勞動。衛生資源首先以貨幣的形式流入衛生領域，然后衛生領域通過提供各種類型的衛生服務實現衛生資源的消耗和補償，從而使衛生資金又流出衛生領域，這一過程被稱為衛生資金運動。衛生資金管理（healthfundsmanagement），是指一個國家或地區圍繞既定的政策目標，遵循衛生資金運動規律，采取一系列管理手段與方法，針對衛生資金的籌集、分配和監管等各個環節所開展的具體管理活動。衛生資金管理的目標衛生籌資的可持續性質量費用控制效率公平風險分擔二、衛生資金管理的目標國內外實踐表明，要同時實現衛生資金管理的所有目標幾乎是不可能的，必須在這幾個目標之間進行權衡和選擇。衛生籌資的可持續性籌資的可持續性政策的可持續性組織管理的可持續性風險分擔高健康風險人群vs低健康風險人群高支付能力人群vs低支付能力人群公平健康公平性衛生服務利用公平性衛生籌資公平性政府衛生補助分配公平性效率配置效率生產效率費用控制人口老齡化的發展疾病譜的改變先進技術普遍應用健康需求的不斷增加質量醫療技術質量醫療服務質量三、衛生資金管理的主要內容衛生資金籌集2.衛生資金分配3.衛生資金監管1.衛生資金籌集衛生資金籌集是衛生資金流入衛生領域的環節。主要管理內容包括衛生資金的來源、籌集方式、規模和結構。確定最佳的衛生資金籌集規模和適宜的籌資方式是決策者面臨的一項重要任務衛生資金分配是衛生資金在各衛生機構、人群之間進行分配的環節。衛生資金分配階段的主要管理內容包括優化分配結構，選擇適宜的投入方式。衛生資金按照來源可以分為政府財政支出、保險和個人三部分。3.衛生資金監管2.衛生資金分配第二節

衛生資金籌集一、衛生籌資的概念狹義的衛生籌資是指衛生資金的籌集，包括衛生資金籌集的渠道、數量和結構等。廣義的衛生籌資不僅包括衛生資金的籌集，還包括衛生資金的分配和使用，即不僅要研究衛生資金從何而來，還要研究衛生資金的去向，即衛生資金的分配流向以及資金的使用效率、公平性等問題。二、衛生籌資規模衛生籌資規模，即衛生籌資數量，它全面反映了一個國家或地區在一定時期內全社會用于醫療衛生服務所消耗的資金總額。國際上，通常用衛生籌資總額、人均衛生總費用、衛生總費用占國內生產總值的百分比、衛生消費彈性系數等指標來表示衛生籌資規模。知識拓展

中國的衛生總費用核算內容主要包括衛生資金的籌資來源、機構流向和使用消耗三個層次，形成了三套指標體系及相應的測算方法：1.籌資來源法2.機構流向法3.實際使用法三、衛生籌資方式政府籌資社會醫療保險商業醫療保險自費支付社區籌資（一）政府籌資政府籌資方式普通稅收、通貨膨脹的利用和專項稅政府籌資的優缺點缺點：①市場起不到調節作用；②衛生資金籌集渠道相對單一，財政可能不堪重負；③醫療服務效率低下，難以滿足居民不斷增長的衛生服務需求優點：①衛生資金有穩定來源；②能有效控制醫療衛生費用的上漲；③覆蓋面廣，能較好地體現公平性。由國家通過立法形式強制實施的一種衛生籌資方式。社會醫療保險的優缺點（二）社會醫療保險優點：①籌資渠道法制化、多元化，衛生資金有穩定來源；②可以實現高收入和低收入人群、高風險和低風險人群之間的風險分擔，體現了公平性原則。缺點：①將不符合醫療保險的人群排出在籌資范圍之外，如非正式部門雇員、老年人和兒童，可產生一定的不公平問題；②容易出現供需雙方的道德風險，醫療費用難以控制；③醫療保險費用負擔的代際轉移問題較為突出；④對慢性疾病和預防服務的覆蓋范圍和力度不足。由非營利或營利保險公司提供，消費者自愿選擇最適合自己偏好的醫療保險項目。優點：①能適應居民多層次的不同醫療衛生服務需求；②衛生服務質量和效率較高；③更好地促進醫學科技的迅速發展。（三）商業醫療保險商業醫療保險的優缺點缺點：①較難實現高收入人群與低收入人群之間的風險分擔，不公平性現象較為突出；②醫療費用的控制難度較大。指患者直接向醫療衛生服務提供者支付所接受服務和產品的費用，并且這些費用不會由第三方給予報銷。優點：在政府財力不足時，可以為衛生系統籌集更多的資金。（四）自費支付自費支付的優缺點缺點：低收入人群無法支付醫療衛生費用而放棄治療，或因支付醫療衛生費用而造成因病致貧、災難性衛生支出等問題，極大影響了衛生服務的可及性和公平性。是一個社區中（在一個農村地區、行政區、其他地理區域，或者同一個社會經濟或種族的群體）的各個家庭為既定的一系列衛生服務籌集資金的一種衛生籌資機制。社區籌資的優缺點（五）社區籌資優點：滿足了特定人群的需要，如讓農村的低收入人群能獲得衛生服務，增加了衛生服務的可及性。缺點：①衛生籌資的能力有限，而且可持續性較差；②貧困人群受益的水平較為有限；③對醫療衛生服務的提供行為影響有限。四、影響衛生籌資的主要因素社會經濟發展財政能力政府治理模式管理能力五、中國的衛生籌資政府預算城鎮職工基本醫療保險新型農村合作醫療城鎮居民基本醫療保險商業醫療保險自費支付（一）籌資方式（二）籌資規模747.39億元（1990）19980.4億元（2010）25.7倍（三）籌資結構政府衛生支出社會衛生支出個人現金衛生支出65.47元（1990）1490.10元（2010）衛生總費用人均衛生總費用第三節

衛生資金分配

衛生資金分配的概念衛生資金分配是指一個國家或地區為了提高衛生資金使用效率，通過優化衛生資金分配結構，選擇最適宜的衛生資金投入方式和支付方式，將從全社會籌集到的衛生資金在各區域、各級各類醫療衛生機構、各類醫療衛生服務、各類患者之間進行分配的過程。衛生資金分配階段的核心任務是：優化衛生資金分配結構選擇最適宜的衛生資金投入方式和支付方式。二、衛生資金的分配結構地域結構——城鄉地域部門結構——醫療機構、疾病預防控制機構、婦幼保健機構、藥品零售機構及其他衛生機構層級結構——基本醫療和公共衛生為主的基層醫療服務機構和以提供綜合醫療服務（主要包括門診和住院）為主的非基層醫療服務機構人群結構——弱勢群體三、衛生資金的投入方式（一）衛生資金投入方式的類型1.市場補償方式：衛生機構按照一定的價格“出售”服務以獲得收入2.非市場補償方式：衛生機構不需要通過市場交易即可獲取收入，通

常是政府以財政補貼形式投入到衛生機構不同支付方式對供方的激勵機制比較支付方式對供方的激勵機制分項預算減少服務提供；向其他供方轉診；要求增加收入；沒有動力去提高投入組合的效率；在財政年度末期會花光所有資金按項目付費（有固定的收費價格或打包收費價格）提高服務量，有些是不必要服務；減少每單位服務的投入按項目付費（無固定的收費價格）提高服務量，提高投入按人頭付費提高投入組合的效率；吸引更多病人，降低投入，減少服務量，向其他供方轉診；關注便宜的預防保健項目；篩選健康病人按床日付費增加床日數（增加入院人數和住院時間）；減少每住院天數的投入；增加床位數按病種付費增加病人數，包括不需要住院的人數；減少每個病人的投入；改善投入組合；減少住院時間，將需要康復類服務轉到門診或其他部門。總額預算資源利用具有靈活性；如果預算減少，會減少提供量，向其他方轉診；改善投入組合的效率。按績效付費更關注質量、安全等結果，但僅關注績效考核中要求的結果（二）政府資金的投入方式非市場補償方式：即政府的財政資金直接補償衛生服務成本，也就是通常所說的“補供方”的方式該種補償方式對衛生機構的激勵作用與服務成本和補償依據有關2.市場補償方式市場補償方式包括政府購買衛生服務和政府購買醫療保險兩種形式，也就是通常所說的“補需方”的方式。（1）按單位服務價格購買（2）按合同方式購買（3）衛生服務（代金）券四、中國的衛生資金分配

中國的政府衛生資金的分配結果是，城市人群比農村人群受益多，富人比窮人受益多，有醫療保障的人群比無醫療保障的人群受益多。與政府向弱勢群體傾斜的政策目標不符，說明中國政府衛生資金在人群之間的分配公平性有待提高第四節

衛生資金監管一、衛生資金監管的概念衛生資金監管，是指政府及相關部門對衛生系統資金的運行進行事前、事中、事后全過程的監督、管理活動。四個階段：預算編制管理、預算審批管理、預算執行管理和決算管理二、衛生財政支出預算管理衛生財政支出預算的概念有廣義和狹義之分。狹義的概念是指，經法定程序審批的，政府在一個財政年度內的衛生領域的財政支出計劃。廣義的概念是指政府在一個財政年度內衛生領域的財政支出預算編制、執行、決算、績效評價、監督等全部環節，也就是全部預算管理活動。預算管理方式1.全額預算管理、2.差額預算管理：（1）全額管理，差額補助。（2）全額管理，定額補助（3）全額管理，定項補助3.自收自支預算管理（三）預算管理程序第一個階段是預算編制

第二階段是預算審批

第三階段是預算執行

第四階段是決算（四）預算編制方法1.增量預算：也稱為基數預算，是指財政支出計劃是根據以前財政年度的支出計劃，按照新的財政年度的經濟發展情況調整之后確定的。2.零基預算零基預算：是指財政支出計劃的確定，只根據社會經濟發展為依據，不考慮以前的財政支出情況。三、財政支出預算管理制度（一）部門預算制度（二）國庫集中支付制度（三）績效評價制度（四）財政支出監督管理制度四、財政支出責任分配與財政轉移支付1.財政支出責任分配財政支出責任分配，是指在不同層級政府之間、不同部門或預算單位之間合理劃分相應的責權利，以便形