超聲內(nèi)鏡下套管造影術(shù)在固有肌層黏膜下腫瘤治療中的應(yīng)用

食管平滑肌腫瘤和胃腸間質(zhì)腫瘤屬于常見(jiàn)的胃腸道疾病。通常進(jìn)行外科手術(shù)治療，對(duì)患者的傷口大，在接受內(nèi)鏡下電切治療后容易發(fā)生穿孔。江蘇盛澤醫(yī)院2009年1月—2011年12月對(duì)經(jīng)超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查明確起源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤(submucosaltumor,SMT),采用微探頭內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎聯(lián)合剝離治療,取得了較好的治療效果,報(bào)道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇選擇本組固有肌層的上消化道SMT患者12例,均經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查確診,男性7例,女性5例,年齡30～66歲,平均(43.8±6.1)歲。每例患者均單一病變。食管病變2例,直徑0.9～1.3cm;胃部病變10例,直徑0.7～1.4cm。術(shù)前所有患者排除凝血障礙性疾病,均簽署知情同意及手術(shù)同意書(shū)。1.2lympusum-2r/3r胃鏡型號(hào):OLYMPUSQ-260;內(nèi)鏡超聲型號(hào):OLYMPUSUM-2R/3R;探頭頻率12或20MHZ,探頭外徑2.5mm;套扎器型號(hào):COOK公司產(chǎn)MBL-6-F;透明帽:OLYMPUSD-201-10704。1.3活檢過(guò)程及并發(fā)癥①結(jié)扎:首先將結(jié)扎器安裝在內(nèi)鏡上,內(nèi)鏡插至病變位置,對(duì)準(zhǔn)病變以負(fù)壓強(qiáng)力吸引,待病變完全進(jìn)入透明帽內(nèi),于視野內(nèi)見(jiàn)完全變紅后,釋放皮圈,退鏡觀察結(jié)扎后病變呈紫色球形隆起,必要時(shí)可用尼龍繩圈套結(jié)扎來(lái)加固結(jié)扎部位,并確認(rèn)腫瘤完全位于結(jié)扎點(diǎn)的游離端。②切開(kāi):用針形切刀于結(jié)扎后病變頂端中央處分別向病灶遠(yuǎn)、近端縱向切開(kāi)病變之上的黏膜,待黏膜表面張力消失后,進(jìn)一步收緊基底結(jié)扎的皮圈,使病變更向腔內(nèi)凸出。③剝離:暴露固有肌層病灶后,因其基底部被皮圈結(jié)扎,不易發(fā)生出血、穿孔,直接用針形切刀沿腫瘤兩側(cè)進(jìn)行剝離,或用圈套器沿剝離開(kāi)的黏膜和病變間的縫隙進(jìn)入,套住病變基底部行電切,此過(guò)程要注意防止因病變切除后,結(jié)扎在基底部的皮圈滑脫而導(dǎo)致急性出血、穿孔的發(fā)生。④創(chuàng)面處理:常規(guī)用金屬止血夾夾閉創(chuàng)面防止穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。創(chuàng)面用1:20000去甲腎上腺素液噴灑止血,對(duì)暴露的小血管用針刀電凝或金屬止血夾夾閉,⑤取出組織:用五抓鉗取出切除病變組織固定于甲醛液中送病理檢查及免疫組化染色。1.4術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)后觀察7～10d。術(shù)后第1d禁食,給予常規(guī)的止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,患者臥床休息,避免劇烈活動(dòng),觀察有無(wú)腹痛、腹脹、消化道出血及皮下氣腫等;術(shù)后第2d無(wú)腹痛、出血情況,可進(jìn)食流質(zhì);第3d可進(jìn)軟食;隨后據(jù)病情逐漸可過(guò)渡到正常飲食。2金屬采血夾閉術(shù)后患者的術(shù)后處理術(shù)后病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查診斷為胃平滑肌瘤3例、胃間質(zhì)瘤6例、胃良性血管球瘤l例、食管平滑肌瘤2例。所有患者固有肌層病灶均完整剝離切除,術(shù)后均未發(fā)生出血。其中1例術(shù)中未用金屬止血夾夾閉創(chuàng)面,術(shù)后第1d因其進(jìn)食大量藕粉而出現(xiàn)穿孔,內(nèi)鏡下見(jiàn)胃內(nèi)存有大量稀藕粉,反復(fù)吸凈后見(jiàn)一穿孔,約0.7cm×0.5cm大小,內(nèi)鏡下將穿孔處兩端套扎并將其拉成一線形,后用4枚止血夾縫合,同時(shí)予胃腸減壓、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療及臥床休息,未給予外科手術(shù)治療,9d后該患者痊愈出院。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胃鏡,示穿孔修補(bǔ)處瘢痕形成,可見(jiàn)止血夾周圍黏膜水腫,內(nèi)鏡下將止血夾去除。其余患者均用金屬止血夾封閉創(chuàng)面,未發(fā)生穿孔。術(shù)后隨訪9例,失訪3例,隨訪7個(gè)月至3年,創(chuàng)面愈合,無(wú)復(fù)發(fā)病例。3術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)過(guò)程中的病理檢查及處理消化道固有肌層腫瘤表面多光滑,用普通胃鏡進(jìn)行活檢取材過(guò)小、過(guò)淺,導(dǎo)致不能確定病變的性質(zhì)。因許多良性的SMT可發(fā)生惡變,有些病變可引起梗阻、出血及相關(guān)并發(fā)癥,所以SMT常需要行切除治療。傳統(tǒng)方法包括手術(shù)切除、腹腔鏡下切除等,但相對(duì)還是存在較大治療創(chuàng)傷,安全徹底地經(jīng)內(nèi)鏡切除SMT是其微創(chuàng)治療的方向。超聲內(nèi)鏡可明確病變的起源層次、形態(tài)、大小,幫助判斷能否進(jìn)行內(nèi)鏡切除治療,但不能區(qū)分病變的良惡性。孫思予等報(bào)道在內(nèi)鏡超聲下將鹽水定位注射于SMT深側(cè)有助于其完整切除。內(nèi)鏡超聲下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢雖能提供細(xì)胞學(xué)診斷組織,但所能取到的組織小且少,仍不能作出準(zhǔn)確的病理診斷,對(duì)較硬的固有肌層SMT行細(xì)針穿刺活檢并獲得較好的病變組織有一定的難度,且受病灶大小的限制,只有較大病灶更利于操作。有報(bào)道采用19號(hào)Trucut針切割活檢所獲得組織雖然較細(xì)針穿刺獲得組織大,但同樣不能提供較佳全瘤病變的病理診斷。本研究選擇的經(jīng)超聲內(nèi)鏡測(cè)量最大腫瘤直徑<1.5cm的SMT患者,術(shù)前應(yīng)用DPR小探頭經(jīng)內(nèi)鏡送入對(duì)病灶進(jìn)行同步雙切面掃描,同時(shí)顯示病灶環(huán)形和線形圖像,并在環(huán)形圖像上測(cè)量病變的寬度和高度,在線形圖像上測(cè)量病變長(zhǎng)度,能夠明確病灶來(lái)源于固有肌層。本研究治療過(guò)程首先用皮圈對(duì)病變進(jìn)行結(jié)扎,同時(shí)對(duì)準(zhǔn)病變給予強(qiáng)力負(fù)壓吸引,至病灶完全被吸入透明帽內(nèi)并見(jiàn)其完全發(fā)紅后,繼續(xù)保持再吸引至少30s后釋放皮圈,結(jié)扎過(guò)深不必?fù)?dān)心會(huì)產(chǎn)生不良后果,目的是要從基底部完整結(jié)扎病灶,以利于完整切除腫瘤,再用針形刀縱向切開(kāi)腫瘤黏膜及黏膜下層,顯露固有肌層后,再沿腫瘤兩側(cè)移動(dòng)針形刀進(jìn)行黏膜下剝離術(shù),完整剝離并切除腫瘤,部分腫瘤剝離接近基底部時(shí)用圈套器成功切除,可以獲得完整的瘤體標(biāo)本送病理診斷。本研究總結(jié)圈套結(jié)扎的操作有3大優(yōu)點(diǎn):①結(jié)扎后能使病灶固定且能更加明顯暴露,切開(kāi)黏膜后因其表面張力消失和基底部結(jié)扎的皮圈能夠進(jìn)一步收緊,可使SMT更向腔內(nèi)凸出,也可使未被結(jié)扎完全的腫瘤因此得到完整結(jié)扎;②用針形刀進(jìn)行黏膜下剝離的過(guò)程中不易發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥;③在腫瘤剝離切除后,皮圈仍結(jié)扎在腫瘤基底部,可防止發(fā)生急性穿孔,但此時(shí)要注意防止皮圈滑脫。Shim等報(bào)道了用IT刀剝離的方法切除起源于固有肌層的SMT;省去電凝打點(diǎn)的步驟,而且效果較好。Park等也報(bào)道了該方法,用IT刀縱行切開(kāi)腫瘤之上的黏膜后,再沿腫瘤兩側(cè)進(jìn)行切割剝離,最后用圈套器成功切除來(lái)源于消化道黏膜下層及固有肌層的SMT。本研究在皮圈結(jié)扎的基礎(chǔ)上結(jié)合普通針形刀行內(nèi)鏡下剝離并切除SMT,切除后常規(guī)用金屬止血夾夾閉創(chuàng)面,既應(yīng)用了皮圈結(jié)扎的優(yōu)勢(shì),防止術(shù)中穿孔、出血的并發(fā)癥,又可獲得完整標(biāo)本送病理檢查,同時(shí),在切除后用金屬止血夾封閉創(chuàng)面,防止了一旦皮圈過(guò)早脫落引起的出血和穿孔,使本操作更加安全和有效。本研究其中1例患者術(shù)中未出現(xiàn)穿孔,而是在術(shù)后第l天過(guò)量進(jìn)食后出現(xiàn)穿孔,究其原因是因皮圈脫落所致,但若腫瘤切除后直接用金屬止血夾封閉創(chuàng)面,即使皮圈脫落也不會(huì)導(dǎo)致穿孔的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,