郭富強教授治療不孕癥經驗

郭志軍教授在40多年的臨床經驗中積累了豐富的臨床經驗，對女性生理特征、婦科疾病的診斷和辨證治療有許多獨特的看法。尤其是對不孕癥的研究和治療,在國內外有著廣泛的影響和很好的療效。在學術上,他師古而不泥古,認為“婦人之體,陰常不足,陽非有余”。1陰陽乃陰,陰因其陰《素問·陰陽應象大論篇第五》指出:“陽為氣,陰為味。味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化。精食氣,形食味,化生精,氣生形。”即陰為物質,陽為功能。“陰陽又互為其根,陽根于陰,陰根于陽;無陽則陰無以生,無陰則陽無以化”(《醫貫砭·陰陽論》)。所以孤陰不生,獨陽不長,有形之陰能夠化生陽氣,而有形之陰又必須依賴于陽氣方能化生。陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也,陰平陽秘,精神乃至。陰陽是互根互用的,兩者處于平衡狀態,身體機能才能正常。2好的生化之權,即防止人的生長《素問·生氣通天論篇第三》說:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。”陰血的生成依賴于陽氣的溫煦和運化,所以陰血的盛衰也都是由陽氣決定的。即所謂“生化之權,皆由陽氣”“萬物自生,皆稟元氣”(《論衡·言毒》)“人之生,氣之聚也,聚則為生,散則為死”(《莊子·知北游》)。陽氣是人體有生命力的表現。人之生命活動無一不在消耗陽氣,人體生命力的強弱,生命的壽夭,就在于元氣的盛衰存亡;新陳代謝的生化過程,是陽氣的氣化過程;生命的現象,本源于氣機的升降出入,這些都反映出陽氣的重要性。3從陰傷耗傷的變化來看,更易耗傷氣功婦人之生,經、帶、胎、產,數傷于血,故有余于氣,不足于血。后世朱丹溪進一步提出“陽常有余,陰常不足”,認為人身的“相火”易于妄動,相火妄動必然損及人身難成易虧的精血而產生疾病,因此在治療上主張滋陰降火,注重保存陰精,反對過多使用辛燥之劑。其實,氣為血之帥,氣能推動血液的運行,而血能載氣,失血也往往會耗氣,即陰傷亦可損及陽。只是陰精的耗傷大多是可見的,而陽氣的損傷是無形的,易被忽視。傷陰的同時陽氣亦傷。在臨床上常可以看到崩漏的患者,往往伴有氣短懶言、精神萎靡不振、惡風怕冷,即為氣隨血傷之象。現代人生活飲食起居不慎,往往更易耗傷陽氣。如夏天多在空調房間里恣食生冷;為減肥而自行亂吃瀉下藥物等,均易耗傷陽氣。另外,有些醫生粗淺地對號入座式地運用中藥,對慢性盆腔炎的患者,不管其有畏寒肢冷、遇寒腹痛發作的癥狀,一聽到炎癥,均以火熱之證論之,妄投苦寒瀉熱之劑,這無疑是雪上加霜,更加損傷陽氣,疾病非但不愈,病情反而越治越嚴重。又婦人多瘀,瘀久常阻遏陽氣,陽氣不能敷布通達,久而生寒者,亦常見之。尤其是慢性盆腔炎患者,以小腹冷痛者最為常見,郭教授善以溫經活絡、化瘀利濕之方為主治療,常獲良效。4血血變形,從期采不同的原因論治綜上所述,婦人雖然存在“陰常不足”,但卻不存在“陽常有余”。由于陰陽互根互用的關系,均可由于陰虛而損及陽氣,導致陰陽兩虛。此處陽虛常指脾腎陽虛,在婦科疾病的發生發展過程中尤以腎陽虛最為多見。腎陽是命門之火,具有溫煦、氣化及封藏固攝作用。腎陽虛不僅可使全身抵抗力下降,還可以導致多種婦科疾病的發生。腎陽虛則命門火衰,封藏失職,沖任不固,可發生月經先期、崩漏、月經先后不定期、經間期出血等出血性月經病。臟腑失于溫煦,精血生化不足,沖任不充,血海無血可下,則可發生月經量少、月經后期、閉經等病癥。精血不足,無以養胎,則可致胎萎不長、墮胎小產等病癥的發生。胞宮失于溫養,陰寒內盛,血為寒凝,氣血運行不暢,則可致出現痛經、妊娠腹痛、產后腹痛、陰痛、陰冷等病癥。命門火衰,不能溫煦膀胱,膀胱氣化不利,則可導致妊娠小便不通、產后小便異常等。腎陽虛,沖任失于溫煦,下不能暖宮,胞宮虛寒,化生不足,可致宮寒不孕、子宮發育不良;上不能暖土,導致脾陽不振,不能運化水濕,水濕內停,泛溢肌膚,可出現經行水腫。水濕下注,則帶下綿綿,出現帶下病;濕濁上犯清竅,則出現經行頭痛、經行眩暈。脾陽虛,運化失司,可出現經行泄瀉。腎陽虛,興奮施瀉功能減退,可出現性冷淡。由此可見,在婦產科領域中,腎陽的盛衰具有至關重要的地位。郭教授在臨證時,常注重詢問腰腹四肢之溫涼,大便是否溏薄,夜尿之有無,辨別是否存在陽氣虧虛。在治療上更是強調陽中求陰、陰中求陽,既注重陰精的不足,又時時注重顧護患者的陽氣。還注重向患者進行健康宣教,強調保護陽氣。在經期、產后,胞宮空虛,最易感寒傷陽,易導致多種婦科疾病,因此這些時期要注意保暖。夏天要少吃冷飲,反對穿露臍露腰裝,尤其青少年女性,以防傷陽,導致沖任虛寒,影響子宮發育。5見表1:養血活用,拉著皮任某,女,35歲,因“未避孕而未孕5年”于2008年4月23日初診。患者月經規律,28~30天一行,經期5d,量偏少,色暗,質稠,夾有膜樣組織物,經行第1天伴小腹墜痛,喜溫,腰酸,經期便溏。平素無明顯不適,帶下量少,納可,夜尿1~2次,大便調。舌紅,苔薄白潤,脈沉細。既往于2006年10月在外院行右卵巢囊腫剔除術。2007年1月外院輸卵管造影示:左側輸卵管通暢,右側輸卵管有阻塞,宮腔偏小。2008年2月B超示:子宮偏小。基礎體溫雙相,但排卵后體溫上升緩慢,高溫期少于12d。臨證中,郭教授注重四診合參,詳辨細微。平素多問二便,尤其要問是否有夜尿。該患者夜尿1~2次,屬脾腎陽虛、腎氣不固之象。經期血海胞宮氣血變化急驟,易引動伏邪而發生一系列經期伴隨癥,所以經期癥狀可以反映患者體質。該患者經量少、經血中夾有膜樣組織物、小腹冷痛喜溫、經行便溏,皆由脾腎陽虛、胞宮胞脈失于溫煦、血失溫運而致。郭教授認為該患者雖有月經量少、帶下量少等陰精不足癥狀,但其不孕的主要原因為脾腎陽虛、沖任虛寒,不能攝精成孕。正如《辨證錄》所云:“夫寒冰之地,不生草木。重陰之淵,不長魚龍。胞胎寒冷,又何能受孕哉?”其基礎體溫雖為雙相,但排卵后體溫上升緩慢,高溫期縮短,也為脾腎陽虛、沖任不足之象。從西醫角度來說屬黃體功能不足導致不孕的范疇。黃體功能不足可使子宮內膜發育不良,影響受精卵著床及胚胎發育,從而造成不孕或不育。黃體功能不足主要緣于卵泡發育不良或排卵障礙,所以調經是治療黃體功能不足的關鍵。郭教授推崇傅青主的“不損天然之氣,便是調經大法”(《傅青主女科》)主張,按月經不同時期陰陽氣血的消長規律分期治療。行經期即月經期,經血當瀉,治療以養血活血通經為主,常用桃紅四物湯加味,使經血暢通,內膜脫落完全,使瘀血去,有利于新血生,防止因宿血積于胞中,新血不能成孕,可使下一個周期內膜能夠正常生長,卵泡正常發育。經后期即卵泡期,胞宮血海由空虛逐漸蓄溢,屬陰長之時,治療以養血填精、滋補肝腎為主,但又考慮到無陽不長,故在方中加重菟絲子用量以助陽。常用自擬方育胞飲治療,以滋陰為主,佐以扶陽。經間期即排卵期,治療以滋補肝腎為主,佐以溫陽活血,促進陰陽轉化、重陰及陽。經前期即黃體期,此期為陽長階段,治療宜溫補脾腎而固其本,常用兩固湯加減治療。給該患者按上述方法治療4個月余,于2008年9月3日復診時,患者已停經44d,伴有惡心嘔吐,小腹正中灼熱疼痛,腰酸,無陰道出血,舌紅苔白膩,脈滑。B超示:宮內胎囊大小為2.3cm×1.4cm。尿妊娠試驗陽性。基礎體溫高溫期已持續30d。郭教授診斷為妊娠腹痛,屬脾腎兩虛證,采用胎元飲合壽胎丸加減治療。妊娠期陰血下聚沖任以養胞胎,少數孕婦易出現口干口苦、便秘等陰虛癥狀,甚至有人會因熱迫血行而出現少量陰道出血。有人據“黃芩為安胎圣藥”,不分寒熱虛實概用黃芩保胎,郭教授對此并不贊同。黃