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文檔簡介

1、有限空間安全作業票 編號：單位名稱計 劃 作 業 開 始 時 間申請人職務預 計 作 業 完 成 時 間作業地點作 業 實 際 開 始 時 間作業任務作 業 實 際 結 束 時 間管 徑井 深管道類別進入有限空間人員現場監護人員存在安全風險識別 窒息 中毒 著火 爆炸 觸電 高處墜落 物體打擊 擠壓傷害 溺水 機械傷害 其他補充：安全風險應對措施以上內容由申請人填寫即可，不需要本人簽字安全防護設備設施 情 況設施設備檢查事項不使用設施設備是否完好空氣呼吸器呼吸器是否合格、有效是 否是否滿足一用一備的要求是 否氣體檢測儀是否正常檢測、是否正常報警是 否是否滿足一用一備的要求是 否防墜落架支架是否

2、穩固，防墜落是否有效是 否鼓風機是否正常運轉是 否安全繩、安全帶是否能承受人的向下力是 否軟爬梯各級爬梯是否牢固是 否防爆對講機是否正常通話是 否以上內容由安全設備設施保管人員或現場作業負責人員填寫有限空間作業人員應知應會本人了解本次有限空間作業所存在的安全隱患，并掌握應對措施。在呼吸器、氣體檢測儀報警的情況下，立即無條件、迅速撤離有限空間作業現場并逐級上報 。本人簽字現場監護人員應知應會本人在整個作業過程中保持與有限空間內作業人員聯系，不擅自離崗。掌握應急、急救知識，一旦出現緊急情況，開展施救并逐級上報。本人簽字現場主要負責人員應知應會本人了解本次有限空間作業所存在的安全隱患，并掌握緊急情況

3、下的應急處置方法；一旦出現緊急情況，立即負責現場指揮、急救和協調工作，并迅速逐級上報。本人簽字 區域公司或項目部審批欄安全員意見：簽字： 日期：負責人意見： 簽字： 日期：事業部審批欄安全管理部意見：（有需要時填寫）簽字： 日期：經營層領導意見：（有需要時填寫） 簽字： 日期：氣體檢測時間H2S（ppm）CO（ppm）O2（%）CH4（%）檢測人員注：作業前使用氣體檢測儀檢測合格后方可進入有限空間作業，進入有限空間內使用便攜式檢測儀進行實施檢測，報警后立即停止作業，離開有限空間。建議安全作業數據：19.5%O223.5%, CH45%, H2S10mg/，CO20mg/（12.5%）。 現場作業情況進入有限空間人員進出有限空間作業記錄進入時間出來時間進入時間出來時間注：現場作業情況由現場主要負責人填寫；進入

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