血液透析患者診療培訓血透及并發癥知識血液透析并發癥包括急性并發癥與遠期并發癥。急性并發癥是指在透析過程中發生的并發癥，發生快，病情重，需急診處理；遠期并發癥是在透析相當長一段時間后發生的并發癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。授課人：XXX日期：202X.XXMEDICALCARE01血透的概念PART02血透的原理PART03血透系統的組成PART目錄CONTENTS04血透的適應癥PART05并發癥或不良反應PART前言近年來，隨著血液透析技術的不斷發展，其臨床應用越來越廣泛。在進行血液透析的時候，有可能會出現一些風險，臨床上比較常見的有可能會發生動靜脈穿刺針孔滲血。主要是由于粗大的穿刺針在同一位置上反復穿刺，可以使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳，有可能會造成滲血。另外進行血液透析的時候，有很多患者有可能會出現癥狀性低血壓，發生率是比較高的，大概可以達到20%~40%左右。如果是第1次使用血液透析，有可能會有輕度的瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流涕、腹肌痙攣以及腹瀉等，也有的患者甚至會發生突然的呼吸困難，全身發熱。發生血液透析的時候，如果是透析中水進入腦細胞有可能會引起腦水腫，此外還有可能會有出血或者是其他的過敏反應。血液透析的基本概念血液透析并發癥包括急性并發癥與遠期并發癥。急性并發癥是指在透析過程中發生的并發癥，發生快，病情重，需急診處理；遠期并發癥是在透析相當長一段時間后發生的并發癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。PART01血液透析（HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。一、血液透析的基本概念血液透析的基本原理血液透析并發癥包括急性并發癥與遠期并發癥。急性并發癥是指在透析過程中發生的并發癥，發生快，病情重，需急診處理；遠期并發癥是在透析相當長一段時間后發生的并發癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。PART02溶質清除的原理擴

散對

流吸

附水的清除原理

超濾滲透二、血液透析的基本原理1.擴散。由于半透膜兩側的溶質梯度（差值）使溶質從濃度高的一側向濃度低的一側作跨膜移動，逐漸達到膜兩側溶質濃度相等，此現象即為擴散。小分子物質主要是通過擴散清除的。2.對流。通過膜兩側的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動，此現象即為

對流。溶質對流的跨膜移動速度較擴散為快。中、大分子毒物主要是通過對流清除的。

3.吸附。在血液透析過程中,血中的某些蛋白質、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質被清除。二、血液透析的基本原理水在壓力差作用下作跨膜運動。超濾量與膜兩側的水壓梯度成正比。超濾膜兩側滲透梯度使水由滲透壓低的一側向滲透壓高的一側作跨膜移動，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。滲透水的清除原理二、血液透析的基本原理血液透析原理模式圖透析膜動脈端透析膜靜脈端透析液透析液血液二、血液透析的基本原理血液透析系統的組成血液透析并發癥包括急性并發癥與遠期并發癥。急性并發癥是指在透析過程中發生的并發癥，發生快，病情重，需急診處理；遠期并發癥是在透析相當長一段時間后發生的并發癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。PART03主要由體外循環系統、透析液配置供給系統及監控這兩大系統的相關設備組成。血液透析機01又稱“人工腎”，透析過程中血液與透析液在透析器呈反向流動，溶質（毒素）和水的跨膜運轉均在透析器中進行，透析膜是透析器的主要組成部分。透析器02將自來水中的微粒、細菌、離子和微生物去掉，提供高純度水供透析使用。水處理系統03三、血液透析系統的組成血液透析模式HD①HDF②HF③三、血液透析系統的組成1.體外循環系統。是指血液在體外流動的管路。將血液由病人體內輸送至透析器的管路，稱為動脈血路管；將血液由透析器返回病人體內的管路稱靜脈血路管。該系統包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時的血流量為每分鐘150－300毫升）、動脈壓表、靜脈壓表、和空氣探測器等。2.透析液配置供給系統。包括透析液稀釋裝置（如比例泵）、透析液流量表、加溫裝置、超濾系統和漏血監測器等。3.透析液的稀釋.當濃縮透析液和透析用水引入透析機后，經比例泵精確地按比例混合（一般透析機設計濃縮液與水之比為1：34），加溫后送往透析器。流速大約為500毫升/分鐘。三、血液透析機空心纖維透析器。是指血液在體外流動的管路。將血液由病人體內輸送至透析器的管路，稱為動脈血路管；將血液由透析器返回病人體內的管路稱靜脈血路管。該系統包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時的血流量為每分鐘150－300毫升）、動脈壓表、靜脈壓表、和空氣探測器等。透析器的種類（按形狀結構分）平板透析器管型透析器三、血液透析器對溶質具有高清除率，對水具有適當的超濾率；有良好的生物相容性；不允許>35000d的物質通過，如血中蛋白質、紅細胞、透析液中的細菌和病毒等；無毒、無抗原性、無補體激活、無致熱源；無特異吸附；耐壓強度達66.7kPa（500mmHg）；能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡；透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環氧乙烷。理想透析膜應具備下述條件三、血液透析器水處理裝置及步驟如下當水經過砂過濾器時，水中的懸浮物被過濾掉，砂過濾器是除掉中、大分子懸浮物的重要手段。過濾器

軟化裝置軟化器是水處理裝置中不可缺少的第二部分。是通過交換樹脂去除水中的鈣、鎂離子，將硬水軟化的裝置。

反滲透裝置反滲透凈水法就是利用高壓將初步處理過的水經半透膜將水中的雜質分開，產生純水。反滲膜能有效地排除水中溶解的無機物、有機物、細菌、熱源和顆粒，相對分子質量大于200d的物質均不能通過反滲膜?；钚蕴靠蓪⑺械南緞┤缙追酆吐劝酚袡C物、細菌、病毒和致熱源吸附掉?；钚蕴课嚼脷潆x子和氫氧離子轉換水中的陰離子和陽離子可以除去90%以上的陰、陽離子。去離子裝置三、水處理系統血液透析的適應癥血液透析并發癥包括急性并發癥與遠期并發癥。急性并發癥是指在透析過程中發生的并發癥，發生快，病情重，需急診處理；遠期并發癥是在透析相當長一段時間后發生的并發癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。PART04急性肺水腫；高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；高分解代謝型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結合率≤13mmol/L；有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/L。急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考四、血液透析的適應癥血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；血肌酐≥707.2umol/L（約8mg/dl）；有高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；并發貧血（血球容積<15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經病變及中樞神經系統癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。慢性腎功能衰竭目前多主張當肌酐清除率為10ml/min左右時即可開始慢性血透治療，其他參考指標為四、血液透析的適應癥其他急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。四、血液透析的適應癥常見的并發癥或不良反應血液透析并發癥包括急性并發癥與遠期并發癥。急性并發癥是指在透析過程中發生的并發癥，發生快，病情重，需急診處理；遠期并發癥是在透析相當長一段時間后發生的并發癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。PART05低血壓01失衡綜合征02肌肉痙攣03致熱原反應04β2-MG淀粉樣變性骨關節病06首次使用綜合征05其他07五、常見的并發癥或不良反應低血壓頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時快速補充生理鹽水100~200ml或50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結合病因，對因處理。原因先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識喪失，甚至昏迷。表現五、常見的并發癥或不良反應低血壓有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴重貧血及感染等。處理盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時改善心功能，糾正貧血，控制感染等。預防五、常見的并發癥或不良反應有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴重貧血及感染等。處理血液透析時血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對較高，水分由血液進入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中PH值相對較低有關。原因五、常見的并發癥或不良反應失衡綜合征五、常見的并發癥或不良反應輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現為癲癇發作、驚厥、木僵、甚至昏迷。表現01根據病情給予50%葡萄糖或3%氯化鈉10ml，也可輸注白蛋白，必要時予鎮靜劑及其他對癥治療。處理02初始透析應縮短透析時間，增加透析頻率，透析過程中可適量提高鈉濃度。預防03低血壓，超濾過多、過快；低鈉透析液透析。原因01多發在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般持續約10分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。表現02減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200ml或高滲糖水及高滲鹽水。處理03肌肉痙攣對高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，或改用序貫透析，血液濾過等。預防04五、常見的并發癥或不良反應透析用水質被細菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產生內毒素。復用透析器及殘血或消毒不充分。原因01好發于透析開始后1小時內出現發冷、寒戰，繼而發熱，伴有全身不適，體溫達38℃以上，持續數小時后體溫恢復正常。可伴有血壓升高或血壓下降。表現02高熱時可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥可酌情使用。處理03致熱原反應透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用水應嚴格按照美國醫療儀器促進會（AMMI）標準，透析器及管路復用嚴格。預防04五、常見的并發癥或不良反應首次使用綜合征是指使用新透析器時病人發生的一系列臨床癥狀。臨床上分為甲型（即刻變態反應）和乙型（非特異性胸背痛）兩種，具體見下表。甲

型乙

型原因病因不十分清楚，部分病例與消毒劑環氧乙烷引起的免疫反應有關病因不清楚，可能與膜的生物相容性有關臨

床

表

現輕者有瘙癢、尋麻疹、咳嗽、流淚和流涕，也可有腹肌痙攣或腹瀉;重者可突然心跳驟停甚至死亡癥狀較輕，主要表現為胸背痛處理輕者應嚴密觀察，必要時中止血液透析，給予吸氧、抗過敏藥或激素等吸氧、抗過敏、止痛預

防徹底沖洗透析器，避免使用同樣膜材料或消毒方法的透析器徹底沖洗透析器，選擇生物相容性好的透析器五、常見的并發癥或不良反應β2-MG淀粉樣變性骨關節病腎功能減退時β2-MG排出減少，膜清除能力差，以及透析液中的內毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活補體，使β2-MG釋放增加，導致血中β2-MG升高并沉積到骨關節等組織中，引起病變。原因臨床表現為腕管綜合癥，彌漫性關節病，骨損害等。表現是透析病人因淀粉樣物質沉著引起腕管相對狹窄而壓迫正中神經，導致該神經區域的感覺運動障礙和肌肉萎縮。腕管綜合癥五、常見的并發癥或不良反應β2-MG淀粉樣變性骨關節病表現為關節疼痛、僵直、腫脹、功能喪失。彌漫性關節病表現為骨囊性變，病理性骨折。骨損害對癥處理，重者手術治療。處理