外科護理學第二十章骨與關節疾病病人的護理

第一節骨折病人的護理

1、病因及發病機制

2、護理評估

3、護理診斷

4、護理目標

5、護理措施

6、護理評估骨折的定義骨的完整性或連續性中斷稱骨折一、分類（一）根據骨折原因（病因）分類：

1、骨折可因創傷所致，稱為外傷性骨折。

2、由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨腫瘤導致骨質破壞，受輕微的外力作用即發生骨折，稱為病理性骨折。外傷性骨折（1）直接暴力----骨折發生于暴力直接作用部位；（2）間接暴力----暴力通過傳導、杠桿、旋轉和肌肉收縮作用造成暴力作用點以外的遠處部位骨折。外傷性骨折（3）牽拉暴力----肌肉收縮將附著點的松質骨拉斷；（4）積累勞損----長期、反復、輕微的直接或間接傷力作用于骨的某一部位而使其發生骨折；

病理性骨折

髕骨骨折（二）根據骨折是否與外界相通分類

1、閉合性骨折----骨折附近的皮膚、粘膜完整，與外界不相通；2、開放性骨折----骨折附近的皮膚、粘膜破裂，與外界相通；閉合性骨折與開放性骨折（三）根據骨折時間長短分為1、新鮮骨折----2W以內2、陳舊骨折----2W以上；（四）根據骨折的穩定程度分為∶

穩定骨折----骨折端不易移位或復位后經過適當的外固定不易再發生移位的骨折；如橫斷骨折、帶鋸齒狀的短斜骨折。不穩定骨折----骨折端易移位或復位并適當固定后仍易于發生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。

橈骨遠端青枝骨折

股骨中下段粉碎性骨折骨折移位的類型有成角移位(成角畸形)側方移位縮短移位(包括嵌插性骨折及壓縮性骨折)分離移位旋轉移位肱骨干骨折成角畸形二、骨折的愈合過程

（一）血腫機化演進期達到纖維愈合，需2-3周。（二）原始骨痂形成期達到骨折的臨床愈合。傷后3周開始。（三）骨痂改造塑形期骨性愈合。傷后6-8周開始。血腫機化期

（1）血腫機化期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期

影響骨折愈合的因素（一）全身因素病人的年齡；健康狀況的影響；

（二）局部因素1、骨折局部的血液供應—是影響骨折愈合的重要因素。2、軟組織損傷的程度3、骨折斷端接觸面4、骨折的類型和數量；5、感染的影響；二、骨折的診斷和處理原則診斷（一）病史（二）全身表現

1、休克∶為失血性休克和疼痛引起的休克；

2、體溫升高∶為血腫吸收引起，一般不超過38°C，如體溫超38.5°C，則可能有并發感染。

（三）局部表現

骨折的專有體征

(即骨折特有的體征，只要發現其中之一即可確診)∶

畸形；反常活動∶非關節部位出現活動；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形一般癥狀：骨折時及軟組織損傷均可出現疼痛及壓痛；局部腫脹及淤血；功能障礙；（四）并發癥

骨折常合并其他臟器損傷，如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合并血氣胸、骨盆骨折合并尿道損傷等，并出現相應的癥狀和體征。（四）骨折的并發癥骨折并發癥的預防及治療是骨折治療過程中的重要部分，有時超過骨折本身的治療，應當掌握；骨折的早期并發癥1、骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期征候群，好發于前臂掌側和小腿。2、脂肪栓塞綜合征----多發生于長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見；3、缺血性肌攣縮----上下肢的重要動脈損傷后，肢體血液供應不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機化而發生攣縮。（四）骨折的并發癥4、急性骨萎縮：常見于手、足骨折后，表現為疼痛和血管舒縮紊亂。5、關節僵硬：關節內粘連或關節周圍肌肉粘連造成；6、骨化性肌炎：軟組織損傷后出現骨化，肘關節處多見；7、創傷性關節炎：關節內骨折未準確復位、關節面不平整或畸形愈合所引起，活動時關節疼痛，多見于膝、踝等負重關節。輔助檢查：X線攝片檢查X線檢查對骨折具有確診的價值，是任何臨床及輔助檢查不能替代的，但應注意有假陰性的情況；

骨折的治療原則復位固定功能鍛煉骨折復位的標準解剖復位：糾正了骨折的各個方向的移位，恢復了骨的解剖形態，是理想的復位結果。功能復位：骨折未能夠達到解剖復位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復位。

肱骨外科頸骨折解剖復位骨折的功能復位股骨干骨折交鎖髓內釘固定骨折的臨床愈合標準1、骨折局部無壓痛及肢體的縱向叩擊痛；2、骨折的局部無反?；顒樱?、X線片顯示骨折線模糊，有連續的骨痂形成；骨折的臨床愈合標準上肢能平舉1kg重量1分鐘，下肢能不扶拐在平地行走3分鐘，并不少于30步；(本項試驗臨床上不采用，為理論標準；臨床以能抵抗肢體自身重量而骨折處不變形為標準)連續觀察2周骨折處不變形；護理目標

病人的疼痛得到減輕或緩解；病人臥床期間的基本要求得到滿足，生活自理能力逐漸恢復；病人能主動參與鍛煉，肌力、關節的活動功能得以恢復；病人能主動進行上下肢鍛煉，并能敘述預防并發癥的相關知識。四肢骨折病人的護理

護理診斷/問題1、焦慮/恐懼2、體液不足3、自理能力缺陷綜合征4、疼痛5、便秘6、有皮膚完整性受損的危險7、有廢用綜合征的危險8、潛在并發癥感染9、知識缺乏護理措施

1、心理護理2、生活護理3、監測生命體征4、疼痛護理觀察、對癥處理、藥物鎮痛、分散注意力、少移動。5、采取合適的體位6、減輕肢體腫脹7、維持患肢血液灌注8、控制感染9、預防并發癥10、營養指導11、功能鍛煉健康教育（一）營養指導（二）功能鍛煉（三）隨訪護理措施

（一）一般護理（二）病情觀察（三）疼痛的護理（四）控制感染（五）功能鍛煉一般護理

1．體位上肢骨折采用上肢制動抬高，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。下肢骨折采用平臥位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托馬架上，保持下肢外展中立位，防止髖關節內受內旋。足放置于中立位，防止內旋、外旋、足下垂，必要時穿戴釘鞋。長期肢體固定應放置于功能位。2．生活護理協助病人飲水、進食、大小便；長期臥床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓勵深呼吸，防止肺部并發癥；定時翻身、局部按摩、沫浴、洗頭，勤剪指甲、勤更衣，保持床單清潔、干燥，骨質隆起處放置氣圈，防止壓瘡發生。3．飲食建立良好的飲食習慣，定時進餐，根據病人的情況調整飲食的種類，一般給與高蛋白、高能量、高維生素飲食。多飲水，多食粗纖維飲食，防止便秘。病情觀察

急診病人、手術后病人均應觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。對于合并有休克的病人還要觀察中心靜脈壓、尿量、24小時的出入量、輸液輸血反應及療效。開放性骨折和手術后病人注意傷口的觀察，有無紅、腫、熱、痛、分泌物等。疼痛的護理

引起疼痛的原因較多，除外創傷、骨折引起的疼痛外，傷口的感染、組織壓迫缺血、固定效果不佳、搬動病人動作粗暴均可引起。需要嚴密觀察，仔細傾聽病人的訴說，分析疼痛的原因。有感染者切開減壓，及時換藥，遵醫囑使用抗生素；壓迫者根據情況解除壓迫；疼痛輕者可采用分散注意力，以緩解疼痛；在各種治療和護理操作中，動作準確、輕柔?？刂聘腥?/p>

開放性骨折如不及時清創或清創不徹底者，易形成感染，甚至發生化膿性的骨髓炎。應爭取及早清創，及時引流，勤換藥，必要時遵醫囑使用有效的抗生素，加強全身營養支持，促進傷口愈合。功能鍛煉

肱骨干骨折可于2～3周后進行肘、腕關節的主動活動和肩關節的外展、內收活動，4～6周進行肩關節的旋轉活動，8周后進行環轉活動。肱骨髁上骨折一周內進行握拳、伸指、伸腕活動。Colles骨折復位后進行握拳、運動手指，逐漸進行肩關節的各種運動，3～4周后解除外固定，進行腕關節的活動。下肢主要鍛煉髖關節的前屈后伸、內收外展，膝關節的屈伸運動，踝關節的背屈、跖伸、內收、外展、內旋、外旋活動。護理評價

病人主訴疼痛是否減輕或緩解；長期臥床的基本要求是否得到滿足；能否正常活動功能，有無關節、肌肉僵硬和廢用性萎縮；病人是否具有進行上下肢鍛煉和預防并發癥的相關知識。

常見的四肢骨折一、肱骨髁上骨折

解剖概要本病多發于兒童。兒童肱骨髁上部位形狀寬扁，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，其間只有一層皮質，易于發生骨折；病因和類型伸直型肱骨髁上骨折

跌倒時手掌著地，暴力經前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產生剪式應力，導致肱骨髁上骨折骨折線自前下到后上；屈曲型肱骨髁上骨折

跌倒時肘關節屈曲，肘后著地，暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴，導致肱骨髁上骨折。骨折線自前上到后下；

臨床表現患兒有外傷史、肘關節腫脹(往往非常嚴重)、疼痛、活動障礙，肘關節處可見畸形。肘后三角關系正常。

X線攝片可以確診。肱骨髁上骨折最嚴重的并發癥是肱動脈損傷和正中神經損傷，應當注意是否有損傷的表現，如正中神經損傷表現為“猿手”，尺神經損傷表現為“爪形手”，橈動脈的搏動情況、肢體的顏色、溫度、感覺、運動等等，如果有損傷的表現，應當及時手術探查，同時處理骨折。治療手法復位石膏固定；操作過程中一定要分清骨折的類型，糾正肘內翻后，伸直型骨折肘關節屈曲固定、屈曲型骨折肘關節伸直位固定。（復位容易，維持困難）手法復位不成功則手術治療；預后如果愈合后無畸形出現，肘關節功能多無影響。肘內翻是常見的并發癥，不因復位時對位的良好而不出現肘內翻，內上髁的骨骺往往在骨折的時候就已經損傷，這是日后出現肘內翻的主要原因。二、橈骨下端骨折

橈骨下端2-3cm范圍內的骨折。

以中老年人多見。病因及骨折類型摔倒時手掌或手背撐地所致伸直型橈骨遠端骨折--Colles骨折屈曲型橈骨遠端骨折--Smith骨折Smith骨折臨床表現外傷史，局部腫痛，活動受限。Colles’骨折的移位是：骨折遠端向背側移位，向掌側成角，同時橈偏；手腕側面呈“銀叉樣”畸形，正面觀呈刺刀樣畸形。Smith’

骨折的移位是：骨折遠端向掌側移位，向背側成角，同時橈偏。Smith骨折的側面觀治療Colles骨折和Smith骨折手法復位石膏固定基本可以獲得滿意的臨床療效；(部分醫院采用小夾板固定)預后滿意的復位、骨折愈合后一般功能良好；部分患者即使復位不理想往往功能影響并不嚴重。

三、股骨頸骨折

臨床分類按骨折線的部位分：頭下型、經頸型、基底型；（也存在中間類型）按移位的程度分(GARDEN分類)：不完全骨折、無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折；

臨床表現與診斷外傷史；患肢呈45°--60°的外旋、髖部壓痛、肢體縱向叩擊痛、肢體活動受限；X線的檢查具有確診的價值。如果X線攝片未發現骨折，而臨床高度懷疑骨折，可進一步檢查，或囑患者臥床休息，一周后門診復查X線片以確定有無骨折。下頁

股骨頸骨折治療年齡較輕的患者應當首先選擇閉合復位，穿釘內固定。股骨頸骨折螺紋釘固定治療

年齡大者：無移位的外展型骨折可以行保守治療，如下肢皮膚牽引，骨牽引。臥床至少三個月，以X線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件。治療

有移位的骨折大部分則需行手術治療。具體采用方法為∶

65歲以下的患者可以行手術內固定治療，但手術后骨折不愈合的發生率較高。

65歲以上的患者可以行全(或半)髖關節置換術。全髖關節置換術后預后

股骨頸骨折愈合后，再發生股骨頭缺血性壞死的可能性很大，這主要與股骨頸的血液供應受到損害有關。一旦發生股骨頭無菌性壞死，中年或老年患者可以行全髖關節置換術，年輕患者可以做髖關節融合術；隨著人們的生活水平提高，也可以行全髖關節置換術。

處理原則無移位的骨折或不全骨折可以石膏固定有移位的可以試行手法復位石膏固定如果骨折不穩定或手法