《精神病學》教學大綱（供臨床醫學專業本科使用）濟寧醫學院精神醫學系十月

《精神病學》課程教學大綱課程主任：翟金國開課單位：臨床精神病學教研室課程編碼：0310020課程中文名稱：精神病學課程英文名稱：Psychiatry《精神病學》課程是臨床醫學專業高等教育的專業課程。《精神病學》以臨床醫學專業本科生為講授對象，是集理論性與應用性為一體的學科。精神病學是臨床醫學的一種分支，它是以研究多個精神疾病的病因、發病機制、臨床特點、疾病的發展規律，以及治療和防止為目的的一門科學。精神病學涉及諸多其它方面的問題，如司法和社會文化等。隨著社會的發展，精神病學的研究范疇日益擴大。價值觀念的變化，競爭機制加劇，造成人們的心理負荷不停增加，特別是青年人和小朋友，老年人口中的精神疾病問題日益突出，酒癮、藥癮明顯上升，這些都精神病學提出了規定，也拓寬了精神病學服務與研究的對象。由于國內經濟、社會等狀況發生了巨大變化，精神障礙和精神心理衛生問題的疾病譜明顯變化，擴充了某些適應不良問題（如藥品、酒精濫用、自殺等）的內容，使精神病學的取材范疇大大擴大，疾病分類系統不停變化。課程教學要緊密聯系精神病學的實際發展狀況，使學生能夠掌握這門學科的前沿知識。設立本課程的目的是：規定學生領略多個精神障礙的發病因素、機制、臨床特點、精神疾病的癥狀學以及診療辦法，同時掌握多個心理疾病的治療辦法。培養學生獨立思考和分析問題的能力，協助學生將課堂理論與臨床實踐相結合，使學生在學習過程中學會精神疾病史的收集,掌握精神狀況檢查的辦法，理解常見疾病的診治原則。本教學大綱供臨床醫學專業本科使用。先修課程規定：精神病學基礎、臨床精神病學、精神藥理學和行為醫學。本課程計劃23學時，其中理論教學20學時，臨床見習3學時，1學分。選用教材：全國高等醫藥教材建設研究會、衛生部規劃教材《精神病學》（第五版），郝偉主編.人民衛生出版社出版。教學手段：多媒體輔助授課、實踐教學等。考核辦法：理論教學部分采用閉卷考試方式，占課程總分的80%，實踐課采用臨床技能考核等辦法，占課程總分的20%。《精神病學》學時安排課程內容理論課學時實踐課學時緒論2

精神障礙的癥狀學43器質性精神障礙2

精神活性物質所致精神障礙2

精神分裂癥2心境障礙2神經癥及癔癥2

睡眠障礙和應激有關障礙2

軀體治療2

累計203第一章緒論一、學習目的通過本章的學習，明確精神病學的概念、研究對象和任務，理解當代精神病學的發展狀況、發展趨勢，熟悉腦的構造及腦的可塑性與精神活動的關系，掌握精神障礙的有關概念及精神疾病的有關病因。緒論計劃2學時。二、課程內容第一節概述（一）精神病學的概念和任務精神病學是臨床醫學的一種分支學科，是研究精神疾病病因、發病機理、臨床體現、疾病發展規律以及治療和防止的一門學科。（二）精神障礙的概念：是一類含有診療意義的精神方面的問題，特性為認知、情緒、行為等方面的變化，伴有痛苦體驗和/或功效損害。病人感到痛苦，功效受損，增加病人死亡、殘疾等的危險性。（三）精神病學與醫學心理學、行為醫學、心身醫學等各學科親密有關。第二節腦與精神活動（一）腦構造與精神活動正常的大腦功效產生正常的精神活動，異常的大腦功效與構造可能造成異常的精神活動與行為體現。因而大腦與精神不可分割，如果沒有大腦的完整性，就不可能有完整的精神活動。（二）腦神經化學與精神活動神經元的電信號在突觸處轉化為化學信號，然后又轉化為電信號。在這些轉化中，神經遞質起著核心的作用。腦內的神經遞質有大致分為兩大類：一類為小分子，如單胺類；另一類為大分子，如內源性阿片肽、P物質等。（三）腦可塑性與精神活動可塑性是神經系統的重要特性，是行為適應性的生物學基礎。第三節精神障礙的病因學（一）精神障礙的生物學因素遺傳與環境因素，感染、外傷等。（二）心理、社會因素（三）精神障礙和精神病學的發展趨勢和展望三、重點、難點提示和教學手段（一）重點：精神障礙有關概念及病因學（二）難點：腦的可塑性與精神活動的關系（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識。講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1.如何從生物、心理、社會的角度理解精神疾病?2.腦與精神活動是何種關系?3.如何理解腦的復雜性?第二章精神障礙的癥狀學一、學習目的通過本章的學習，理解正常的心理活動過程，掌握常見的精神癥狀的名稱、概念及其意義，掌握容易混淆的某些癥狀之間的區別。本章計劃4學時。二、課程內容第一節概述（一）精神癥狀和精神病理學的概念精神癥狀：異常的精神活動通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動作行為等體現出來，稱之為精神癥狀。精神病理學：研究精神癥狀及其產生機理的學科稱為精神障礙的癥狀學，又稱精神病理學。（二）如何鑒定某一種精神活動與否屬正常范疇：①縱向比較，即與其過去一貫體現相比較，精神狀態的變化與否明顯。②橫向比較，即與大多數正常人的精神狀態相比較，差別與否明顯，持續時間與否超出了普通程度。③應注意結合當事人的心理背景和當時的處境進行具體分析和判斷。④在觀察精神癥狀與否存在的同時，還要觀察其頻度、持續時間和嚴重程度。（三）精神癥狀的特點：①癥狀的出現不受病人意識的控制；②癥狀一旦出現，難以通過轉移令其消失；③癥狀的內容與周邊客觀環境不相稱；④癥狀會給病人帶來不同程度的社會功效損害。（四）精神檢查應注意的問題①擬定與否存在精神癥狀，且擬定存在哪些癥狀；②應理解癥狀的強度、持續時間的長短，評定其嚴重程度；③應要善于分析各癥狀之間的關系，擬定哪些癥狀是原發的，與病因直接有關，含有診療價值，哪些癥狀是繼發的，有可能與原發癥狀存在因果關系；④應重視各癥狀之間的鑒別，將減少疾病的誤診；⑤應學會分析和探討多個癥狀發生的可能誘因或因素及影響因素。（五）影響精神癥狀的因素①個體因素，如性別、年紀、文化程度、軀體狀況以及人格特性等；②環境因素，如個人的生活經歷、現在的社會地位、文化背景等。第二節常見精神癥狀（一）感知覺障礙1.感覺：是客觀刺激作用于感覺器官所產生對事物個別屬性的反映，如形狀、顏色等。2.知覺是一事物的多個不同屬性反映到腦中進行綜合，并結合以往的經驗，在腦中形成的整體的印象。3.感覺過敏是對外界普通強度的刺激感受性增高，如感到陽光特別刺眼，聲音特別刺耳，輕微的觸摸皮膚感到疼痛難忍等。多見于神經癥等。4.感覺減退是對外界普通刺激的感受性減低，感覺閾值的增高。患者對強烈的刺激感覺輕微或完全不能感知(感覺缺失)。見于抑郁狀態、木僵狀態和意識障礙。感覺缺失見于癔癥，稱轉換癥狀，如失明、失聰等。5.內感性不適(體感異常)是軀體內部產生的多個不舒適和(或)難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。性質難以描述，沒有明確的局部定位，可繼發疑病觀念。多見于神經癥、精神分裂癥、抑郁狀態和軀體化障礙。（二）思維障礙涉及思維形式障礙、思維內容障礙和超價觀念，其中思維形式障礙涉及思維奔逸、思維緩慢、思維貧乏、病理性贅述、思維散漫、思維破裂、象征性思維和語詞新作，思維內容障礙為多個妄想，重要涉及被害妄想、關系妄想、物理影響妄想、夸張妄想、罪惡妄想、疑病妄想、鐘情妄想、嫉妒妄想和被洞悉感，明確多個癥狀的含義、臨床意義以及某些類似癥狀的鑒別，如思維緩慢和思維貧乏、思維破裂和思維奔逸、鐘情妄想和嫉妒妄想等。（三）注意障礙注意程度方面的障礙（注意增強和注意減退）、注意穩定性方面的障礙（注意松散）和注意范疇方面的障礙（注意狹窄和注意轉移），明確多個癥狀的含義和臨床意義。（四）記憶障礙涉及記憶增強、記憶減退、遺忘（順行性遺忘、逆行性遺忘和心因性遺忘）、錯構、虛構，明確多個癥狀的含義、臨床意義以及錯構和虛構的鑒別。（五）智能障礙涉及先天性的智力低下和后天獲得性的癡呆，其中后者涉及全方面癡呆、部分性癡呆和假性癡呆（剛塞綜合征、童樣癡呆和抑郁性假性癡呆），明確先天性智力低下和后天性獲得癡呆的區別，多個癥狀的含義和臨床意義，以及全方面癡呆和部分癡呆的鑒別。（六）定向力明擬定向力涉及兩方面的內容：對周邊環境的認識和對本身狀況的認識，定向力障礙多見于大腦器質性疾病故意識障礙或癡呆時。（七）自知力又稱領悟力或內省力，是指患者對自己精神疾病的認識和判斷能力。分為有自知力（自知力完整）、部分自知力和無自知力（自知力缺少）。明確自知力有一定的變化規律：在疾病早期自知力尚存，隨著疾病的發展自知力逐步喪失，疾病恢復期由部分變為完全自知力。（八）情緒和情感障礙介紹基本概念如情緒、情感、心境和激情，明確情感障礙涉及情感高漲、欣快癥、情感低落、焦慮、恐懼、情感淡漠和易激惹，明確多個癥狀的含義和臨床意義。（九）意志障礙涉及意志增強、意志削弱和意志缺少，明確多個癥狀的含義和臨床意義。（十）動作和行為障礙涉及精神運動性興奮（協調性和不協調性）、精神運動性克制（木僵、蠟樣屈曲、沉默癥和違拗癥），明確多個癥狀的含義和臨床意義。（十一）意識障礙明確意識的含義和意義，意識障礙涉及意識清晰度減少為主（嗜睡、意識混濁、昏睡、昏迷）、以意識范疇變化為主（朦朧狀態）、以意識內容變化為主（譫妄、夢樣狀態）和自我意識障礙（人格解體、交替人格、雙重人格和人格轉換）。三、重點、難點提示和教學手段（一）重點：多個精神癥狀的概念、特點和臨床意義。（二）難點：相似癥狀之間的鑒別。（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識，講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1.為什么要學習精神癥狀學？2.什么是精神病理學？3.如何鑒定某一精神活動與否異常？4.何謂幻覺？常見的幻覺分為哪幾類？幾個特性性幻聽的臨床意義？5.什么是錯覺？錯覺和幻覺如何區別？6.簡述真性幻覺及假性幻覺的鑒別要點。7.妄想的概念、特點？試舉出六個常見的妄想。8.常見的行為障礙的種類及意義？9.如何理解自知力？第五章器質性精神障礙一、學習目的通過本章的學習，掌握常見器質性臨床綜合征的臨床體現、診療、治療原則。掌握阿爾茨海默病的臨床體現、診療和治療。掌握阿爾茨海默病與血管性癡呆的鑒別要點。掌握軀體疾病所致精神障礙的共同臨床特性和治療原則。理解器質性精神障礙的分類和常見因素。理解阿爾茨海默病的病因和病理機制。本章計劃2學時。二、課程內容（一）有關概念：

1．腦器質性精神障礙

2．軀體疾病所致精神障礙（二）常見的臨床綜合征

1．譫妄(delirium)：又稱急性腦病綜合征(acutebrainsyndrome)，是一組體現為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為重要特性。

病因涉及感染、代謝及內分泌紊亂、電解質紊亂、顱內損傷、手術后的狀態、藥品等。流行病學：住院病人中占10-30%，全麻外科手術后占50%。

臨床體現：急性起病，有1-3天的前驅期（坐立不安、焦慮、注意力松散、睡眠障礙等），重要體現為意識障礙（特點晝輕夜重）和感知覺障礙（視錯覺、視幻覺）。

治療原則：病因治療、對癥治療和支持治療

2．癡呆(dementia)：又稱慢性腦病綜合征(chronicbrainsyndrome)，是指較嚴重的、持續的認知障礙。臨床上以緩慢出現的智能減退為重要特性，伴有不同程度的人格變化，但沒故意識障礙。

臨床體現：緩慢起病，重要體現為認知功效障礙（記憶減退、智能減退）、人格變化和社會功效受損。

治療原則：病因治療、對癥治療和提高生活質量。

3．遺忘綜合征(amnesticsyndrome)，又稱柯薩可夫綜合征(Korsakoff’ssyndrome)，是由腦器質性病理變化所造成的一種選擇性或局灶性認知功效障礙，以近事記憶障礙為重要特性，無意識障礙，智能相對完好。

病因：大腦損傷、酒精濫用等。

臨床不限：近記憶障礙，學習新事物困難等。

4．其它：幻覺妄想、抑郁焦慮情緒。

（三）腦器質性精神障礙

1．分類：阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease,AD)、血管性癡呆(vasculardementia,VD)顱腦外傷所致精神障礙、顱內感染所致的精神障礙、顱內腫瘤所致精神障礙、

梅毒所致精神障礙、癲癇性精神障礙、HIV感染所致精神障礙

2．阿爾茨海默病（阿爾采末氏病）(Alzheimer’sdisease,AD)

定義：是一組病因未明的原發性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病，病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。有早發型（<65歲，即早老性癡呆）和晚發型（>65歲，即老年性癡呆）兩種。

流行病學：AD占全部癡呆例數的50-70%，發病率與年紀呈正有關，女多于男。

病因和發病機制：神經病理學-腦皮層彌散性萎縮、腦溝回增寬、腦室擴大。

組織病理學的明顯特性:細胞外老年斑(SP)和細胞內神經元纖維纏結(NFT)。

神經化學：腦部Ach明顯缺少乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉移酶活性減少。

分子遺傳學：有癡呆家族史者其患病率為普通人群的3倍。

臨床體現：認知功效障礙、非認知性精神癥狀、高級皮層功效受損。

分型：輕度、中度和重度。

起病隱匿，為持續性、進行性病程，普通經歷8-。

預后：自愈-罕見，嚴重癡呆因褥瘡、骨折、肺炎、營養不良等而造成死亡。

診療：重要根據臨床體現診療，排除其它因素引發的癡呆。結合顱腦CT/MRI和心理學檢查如簡易智力狀況檢查（MiniMentalStateExamination,MMSE）。

鑒別診療：血管性癡呆。（

四）軀體疾病所致精神障礙

1．分類：軀體感染所致精神障礙、內分泌障礙伴發的精神障礙、結締組織疾病伴發的精神障礙、內臟器官疾病伴發的精神障礙

2．診療：有軀體疾病的根據，有證據顯示精神障礙系軀體疾病造成，有功效性精神障礙的癥狀。

3．治療：原則是病因和對癥治療并重，配合支持療法。三、重點、難點提示和教學手段（一）重點：1．常見器質性臨床綜合征的的病因、臨床特點和治療原則。2．阿爾茨海默病的臨床體現、診療和治療。3．阿爾茨海默病和血管性癡呆的鑒別。4．軀體疾病所致精神障礙的共同臨床特性、診療和治療原則。（二）難點：1．急性和慢性腦病綜合征的病因、臨床特點和治療原則。2．阿爾茨海默病的病因和發病機制。（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識。講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1．急、慢性腦病綜合征的定義和臨床體現？2．阿爾茨海默病病人腦內有哪些特性性病理變化？3．阿爾茨海默病的臨床體現和治療原則是什么？4．軀體疾病所致精神障礙的共同臨床特性有哪些？第六章精神活性物質所致精神障礙一、學習目的通過本章的學習，掌握精神活性物質、依賴、耐受性、戒斷狀態的概念。掌握阿片類藥品戒斷反映的體現和治療。掌握酒精所致精神障礙的臨床體現和治療。理解精神活性物質的分類。理解藥品濫用的因素。本章計劃2學時。二、課程內容（一）概述

1．精神活性物質的使用狀況、危害。

2．精神活性物質的分類：

中樞神經系統克制劑：苯二氮卓類、酒精

中樞神經系統興奮劑：咖啡因、苯丙胺、可卡因大麻致幻劑：麥角酸二乙酰胺、仙人掌毒素

阿片類：海洛因、嗎啡、鴉片、度冷丁、美沙酮

揮發性的溶劑：丙酮、苯環已哌啶

煙草

（二）有關概念

1．精神活性物質(psychoactivesubstances)：又叫成癮物質（substances）、藥品(drug)，指能夠影響人類情緒、行為、變化意識狀態，并有致依賴作用的一類化學物質，人們使用這些物質的目的在于獲得或保持某些特殊的心理、生理狀態。2．毒品：指含有很強成癮性并在社會上嚴禁使用的化學物質，我國重要指阿片類、可卡因、大麻、興奮劑等藥品。

3．依賴(dependence)：是一組認知、行為和生理癥狀群，使用者盡管明白使用成癮物質會帶來問題，但還在繼續使用，自我用藥的成果造成了耐受性增加、戒斷癥狀和強制性覓藥行為。涉及軀體依賴（生理依賴）和心理依賴（精神依賴）

4．濫用(abuse)：“有害使用”-不良后果

5．耐受性(tolerance)：指重復使用某種藥品后，其藥效逐步減低，如要獲得與用藥早期同等效力，必須增加藥量。

6．戒斷狀態(withdrawalstate)：指停止使用藥品或減少使用劑量或使用拮抗劑占據受體后所出現的特殊的心理生理癥狀群。

（三）藥品濫用的因素

1．社會因素：可獲得性、家庭因素、同伴的影響、文化背景

2．心理因素：個性問題、藥品的心理強化作用、戒斷癥狀的影響

3．生物學因素：腦內的“犒賞系統”與藥品依賴、代謝速度、遺傳學因素

（四）阿片類藥品

1．定義：指任何天然的或合成的、對機體產生類似嗎啡效應的一類藥品。

2．藥理作用：鎮痛、鎮靜作用；克制呼吸中樞；克制咳嗽中樞；興奮嘔吐中樞；縮瞳作用；克制胃腸蠕動；致欣快作用；戒斷反映

3．戒斷癥狀：客觀體征和主觀癥狀

4．治療：脫毒治療：減輕戒斷癥狀；

替代治療：原則是只減不加，先快后慢，限時減完；美沙酮、2-3周

非替代治療：輔助治療，可樂寧

避免復吸：阿片類阻滯劑—納洛酮、納曲酮社會心理治療（

五）酒精

1．概述：酒精的代謝和藥理作用

2．酒精性精神障礙：

急性酒中毒、復雜性醉酒、病理性醉酒

戒斷反映：單純的戒斷反映、震顫譫妄、癲癇發作

記憶及智力障礙：柯薩可夫綜合征、Wernick腦病、酒精性癡呆

其它：酒精性幻覺癥、妄想癥、人格變化、

酒依賴：是由于飲酒所致的對酒渴求的一種心理狀態。

3．治療戒斷癥狀：安定：初次足量，逐步減量。

對癥解決

拮抗劑戒酒：戒酒硫

支持療法：維生素B、C、營養

支持性心理治療三、重點、難點提示和教學手段（一）重點：1．精神活性物質、依賴、耐受性、戒斷狀態的概念。2．阿片類藥品和酒精戒斷反映的體現和解決。（二）難點：成癮行為發生的機制（即生物、心理、社會因素）。（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識。講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1.何謂精神活性物質？2.精神活性物質成癮的重要臨床體現是什么？3.阿片類物質成癮如何治療？4.酒精所致精神障礙如何解決？如何戒酒？第七章精神分裂癥一、學習目的通過本章的學習，掌握精神分裂癥的概念、臨床體現、分型和診療和治療。熟悉精神分裂癥的鑒別診療、病程和預后。理解精神分裂癥的流行病學特性、病因和發病機制。本章計劃2學時。二、課程內容（一）描述性定義：一種病因未明的精神疾病；含有思維、情感、行為等多方面的障礙；以精神活動和環境不協調為特性；普通意識清晰；智能良好，部分病人可出現認知功效損害。；多起于青壯年，常緩慢起病；病程遷延；有慢性化傾向和衰退的可能；部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態。

（二）流行病學

終身患病率：成年人口為1%左右；

性別：女性多于男性，1.6:1；

年紀：男性15-25歲，女性稍晚；

社會經濟背景：與家庭經濟水平呈負有關；

自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺。

（三）病因及發病機制：遺傳因素、神經病理學及大腦構造的異常、神經生化方面的異常、子宮內感染與產傷、神經發育病因假說、社會心理因素。

（四）臨床體現：感知覺障礙、思維障礙、情感障礙、意志與行為障礙。

（五）臨床分型

1．偏執性(paranoidtype)、緊張型(catatonictype)、青春型(hebephrenictype)、單純型(simpletype)、其它類型（未分化型、衰退型、殘留型、精神分裂癥后抑郁）。

2．精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型：英國學者T.Crow按陽性、陰性癥狀群進行分型。陽性癥狀：精神功效的異常或亢進，如幻覺、妄想、思維形式障礙、行為紊亂等。陰性癥狀：精神功效的減退或缺失，如情感平淡、言語貧乏、意志缺少等。

（六）診療和鑒別診療

1．診療：癥狀原則、嚴重原則、病程原則、排除原則

2．鑒別診療：偏執性精神障礙、心境障礙

（七）病程和預后

1．病程：間歇性病程、進行性病程

2．預后：第一次發作有75%能夠治愈，20%保持終身健康。

影響預后的因素：起病形式、陽性癥狀為主和陰性癥狀為主、家族史陽性和陰性、自知力和社會功效的恢復狀況、生活事件的影響

（八）治療

1．早期干預和急性期的治療

藥品治療：急性期癥狀控制后繼續使用1個月左右

心理治療：提高自知力，增強藥品的依從性，改善家庭組員間的關系

2．維持治療

藥品的維持：癥狀緩和后不少于兩年，如果復發，時間更長或終身服藥。

3．心理社會康復（工作、家庭、社區醫療）三、重點、難點提示和教學手段（一）重點：1．精神分裂癥的概念和臨床特性。2．精神分裂癥的臨床體現、診療和治療。（二）難點：1．精神分裂癥的病因和發病機制。2．精神分裂癥的鑒別診療。（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識。講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1．精神分裂癥有哪些臨床分型，每型的臨床特點是什么？2．在診療精神分裂癥時應與哪些精神障礙相鑒別？3．精神分裂癥有哪些治療手段？其預后真的十分消極嗎？第八章心境障礙一、學習目的通過本章的學習，掌握心境障礙的定義和臨床特性。掌握抑郁和躁狂發作的臨床體現、診療、治療原則以及防止。熟悉心境障礙的病程和預后。熟悉自殺的概念和分類。理解心境障礙的病因、流行病學、自殺的預測和干預。本章計劃2學時。二、課程內容（一）描述性定義：以明顯而持久的情感或心境變化為重要特性；重要體現為情感高漲或低落；伴有對應的認知和行為的改變；可有精神病性癥狀；大多數病人有重復發作的傾向；部分可殘留癥狀或轉為慢性。

（二）病因與發病機制：遺傳因素、神經生化變化、腦影像異常、腦電生理變化、社會心理因素等。

（三）臨床體現

1．躁狂發作：“三高”、“三主征”，情感高漲、思維奔逸、活動增多、其它癥狀。分類：輕性躁狂、復發性躁狂、無精神病性的躁狂癥、有精神病性的躁狂癥。

2．抑郁發作：情感低落、思維緩慢、意志活動減退、軀體癥狀等。

分類：輕性抑郁癥、重復發作性抑郁癥、無精神病性癥狀的抑郁癥、有精神病性癥狀的抑郁癥

3．雙相障礙(biplordisorder)：躁狂和抑郁交替出現，發作間期普通完全緩和

快速循環：過去的1年中最少有4次發作。

4．環性心境障礙（cyclothymia）：程度比較輕，不符合躁狂或抑郁發作的診療原則，和患者的人格特性（環性人格）有親密的關系。

5．惡劣心境障礙(dysthymicdisorder)：“抑郁性神經癥”。

（四）病程及預后

1．躁狂發作：病程平均3個月，緩和率70-80%

2．抑郁發作：病程平均6-8個月

3．雙相障礙：病程6個月

急性發作后大多數能夠緩和

重復多次發作后可能發展為慢性

五、診療和鑒別診療：繼發性心境障礙、精神分裂癥、心因性精神障礙、居喪反映。

（六）治療

1．躁狂發作的治療：藥品治療：心境穩定劑（鋰鹽、抗驚厥藥、非典型抗精神病藥）；電休克治療（ECT）

2．抑郁發作的治療：藥品治療：總有效率60-80%，三環類及四環類抗抑郁藥（丙咪嗪、阿米替林）、MAOI（嗎氯貝胺）、SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭、氟伏沙明）。電休克治療（ECT）

3．雙相：心境穩定劑、抗抑郁藥、ECT

原則上只用心境穩定劑，抑郁發作嚴重時：小劑量抗抑郁藥，避免轉躁。三、重點、難點提示和教學手段（一）重點：1．心境障礙的定義。2．心境障礙的臨床體現。3．心境障礙的診療、鑒別診療和治療。（二）難點：心境障礙的病因和抑郁癥的鑒別診療。（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識。講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1．試述心境障礙的的概念、發病危險因素、臨床類型和各型的重要臨床體現？2．闡明抑郁癥的診療要點及鑒別診療？3．試述心境障礙的治療？第九章神經癥和癔癥

一、學習目的通過本章的學習，掌握神經癥的定義、共同臨床特性。掌握焦慮癥、強迫癥、軀體化障礙和癔癥的臨床體現和治療。掌握癔癥性抽搐和癲癇大發作的鑒別要點。理解神經癥的流行病學和預后。理解癔癥的人格特點。本章計劃2學時。二、課程內容（一）概述

1.發展簡史：18世紀-神經癥術語的提出，19世紀指神經系統的功效性疾病，20世紀前后神經癥診療單元形成，僅指某些非器質性、非精神病性疾病。

2.定義

神經癥：是一組重要體現為焦慮、恐懼、強迫、疑病癥狀及神經衰弱癥狀的精神障礙。

神經癥樣綜合征：見于感染、中毒、內分泌、代謝或腦部器質性疾病等。

3.流行病學：國外5%，我國1.5%(1990)，女性多于男性,年紀段為40-44歲。

4.神經癥的共同特性:起病與社會心理因素有關；病前常有一定的素質和人格基礎；癥狀沒有對應的器質性病變為基礎；社會功效相對完好；普通沒有明顯或持續的精神病性癥狀；普通有自知力完整，有求治規定。

5.常見臨床類型：焦慮癥(anxietyneurosis)、強迫癥(obsessive-compulsivedisorder)、恐懼癥(phobia)、軀體形式障礙(somatoformdisorders)、神經衰弱(neurasthenia)、其它或待分類的神經癥。

6.診療原則

（二）恐懼癥

1.定義：一種過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為重要體現的神經癥。恐懼發作時常伴有焦慮和自主神經癥狀。

2.患病率為0.59‰（1982），發病年紀：25-44歲，女性多于男性。

3.臨床體現

場合恐懼癥：“廣場恐懼癥”，占60%，對特定環境的恐懼，緊張暈倒或失去控制，又無法快速離開，膽怯離家外出，陪伴、回避。

社交恐懼癥：膽怯被人注視

單一恐懼癥：“單純恐懼癥”，對具體物件、動物等的不合理的恐懼

4.診療與鑒別診療：正常人的恐懼、焦慮癥

5.治療

心理治療：系統脫敏療法、暴露沖擊療法禁忌

藥品治療：抗焦慮藥：阿普唑侖，抗抑郁藥，b-腎上腺素能受體阻滯劑：心得安。

（三）焦慮癥

1.定義：一種以焦慮情緒為主的神經癥，以廣泛和持續性焦慮或重復發作的驚恐不安為重要特性，常伴有自主神經紊亂、肌肉緊張與運動性不安。

2.流行病學：患病率為1.48‰（1982），男：女=1：2

3.分類：廣泛性焦慮癥、驚恐障礙。

4.臨床體現

廣泛性焦慮癥：“慢性焦慮癥”，有精神焦慮、軀體焦慮、軀體癥狀和覺醒度增高。

驚恐障礙：“急性焦慮癥”，驚恐發作時伴瀕死感和自主神經功效紊亂癥狀，間歇期內有預期焦慮，同時存在求助和回避行為。

5.診療原則：廣泛性焦慮：最少6個月，驚恐障礙：1個月內最少有3次驚恐發作，或在初次發作后繼發膽怯再發的焦慮持續1個月。

7.治療：心理治療、認知治療、行為治療、藥品治療

（四）強迫癥

1．定義：以強迫癥狀為重要臨床相的一類神經癥，特點是強迫與反強迫并存，感到痛苦。

2．流行病學：患病率：0.3‰（1982），發病年紀：20歲左右，男女患病率相近。

強迫性格特性：墨守成規、優柔寡斷、過分認真、刻求完美、力求精確。

3．臨床體現

強迫觀念：核心癥狀，涉及強迫思想、強迫懷疑、強迫性窮思竭慮、強迫聯想、強迫回想和強迫意向

強迫動作和行為：常為繼發，涉及強迫檢查、強迫詢問、強迫洗滌、強迫性典禮動作。

4．病程和預后：多數病例起病緩慢，病程為進行性（54-61%）、間歇性（24-33%）、完全緩和（11-14%），社會功效損害：中-重度，預后不良因素：起病年紀早、病程長、強迫行為頻繁出現、伴有人格障礙。

5．診療：符合神經癥診療原則，并以強迫癥狀為主，最少有下列一項：強迫觀念、強迫行為、兩者混合。強迫癥狀源于內心，不是被別人或外界影響強加的。強迫癥狀重復出現，病人認為沒故意義，感到痛苦。社會功效受損。最少3個月。

6．治療：心理治療：支持性心理治療、行為治療、精神分析

藥品治療：氯丙咪嗪、SSRIs、苯二氮卓類藥品。

精神外科治療。

（五）軀體化障礙

1．定義:臨床體現為多個、重復出現、經常變化的軀體不適癥狀為主的神經癥。

2．臨床體現：病程最少2年，女性多見，癥狀豐富多樣，如疼痛、胃腸道癥狀、泌尿生殖系統、呼吸、循環系統、假性神經系統癥狀等。

（六）癔癥

1．定義：是由于明顯的心理因素作用于易感個體引發的一組病癥。臨床體現為癔癥性精神障礙和軀體障礙，沒有器質性病變基礎。

2．流行病學：普通人群患病率3.55‰，文化落后地區發病率高，女性多于男性，多在心理因素的促發下急性起病，快速發展，有重復發作的傾向。

3．癔癥性人格：情感豐富，反映強烈易變，常感情用事。嬌氣、任性、自我中心、暗示性強。脾氣急躁、心胸狹窄、經常渴望表彰和同情，經不起批評。愛體現自己、表情夸張、做作、吸引別人的注意。

4．臨床體現

癔癥性精神障礙：又稱“分離性障礙”，涉及意識障礙、情感暴發、癔癥性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性精神病。

癔癥性軀體障礙：又稱“轉換障礙”，涉及運動障礙和感覺障礙，特點是多個檢查不能發現神經系統和內臟器官的損害。

5．診療：有心理社會因素作為誘因，有下述體現之一者：癔癥性遺忘、癔癥性漫游、癔癥性雙重或多重人格、癔癥性精神病、癔癥性運動或感覺障礙癥狀妨礙社會功效，有充足根據排除器質性病變和其它精神病。

6．鑒別診療：癲癇大發作、心因性精神障礙

7．治療：心理治療、暗示治療、催眠療法、認知療法、藥品治療、物理治療等

三、重點、難點提示和教學手段（一）重點：1．神經癥的共同臨床特性。2．焦慮癥、強迫癥、軀體化障礙和癔癥的臨床體現、診療和治療。（二）難點：癔癥性抽搐和癲癇大發作的鑒別要點。（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識。講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1．試述神經癥的共同特性？2．試述神經癥重要亞型的臨床特點？3．癔癥性抽搐和癲癇大發作的鑒別要點有哪些？第十章心理因素有關生理障礙---睡眠障礙一、學習目的通過本章的學習，使學生掌握正常睡眠的兩個時相及其特性、睡眠障礙的常見類型及其特點、睡眠障礙的治療原則。熟悉睡眠障礙的重要癥狀和分類、常見催眠藥及其各自的特點，理解正常睡眠的機制，能夠對不同類型的睡眠障礙做出初步診療和治療。本章計劃1學時。二、課程內容第一節概述（一）睡眠的的概念睡眠是一種規律性的，重復出現的，易逆轉的，相對靜止的，與醒覺狀態相比對外界刺激閾值明顯增高的狀態。（二）睡眠障礙的兩個不同時相及各自的特點1.非快速眼球運動睡眠（NREM）：EEC從低振幅高頻率轉為高振幅低頻率，同時化過程，分4期：第1階段：θ頻率范疇，4-7次/分，低幅，<50uv,節律差。δ波消失，無紡錘波。持續1-7分鐘。對外界刺激有反映，奇異體驗，醒后可回想，喚醒后否認入睡。第2階段：紡錘波，12-12次/分，MAX100uv.對外界刺激無反映，無可回想的精神活動，喚醒后仍否認入睡。第3階段：紡錘波的基礎上出現中檔量的高幅慢波，即δ波，1-4次/分，>700uv。不易喚醒。第4階段：δ波，高幅低頻，150-250uv,1-3次/分，紡錘波消失。無精神活動，睡眠最深，持續時間長。2.快速眼球運動睡眠（REM）：重要為δ涉及低幅快波，眼球快速水平方向運動。全身肌張力減少，肌電圖平坦，伴有植物神經功效的變化，BP升高，P加緊，呼吸快不規則，胃腸運動停止，體溫調節功效喪失，陰莖、陰蒂勃起，豐富的餓夢，喚醒后能精確回想敘述夢的內容。3.NREM睡眠和REM睡眠的周期性交替在整個睡眠過程中，NREM睡眠和REM睡眠交替出現，在正常青年人8小時的睡眠中，開始由潛伏期進入NREM睡眠，快速由第1階段依次進入第4階段，入睡60-90分鐘后內出現1次REM睡眠，通過幾分鐘后，進入下一種NREM睡眠。持續時間逐步延長，整夜工出現4個NREM-REM睡眠周期，每個周期約2小時。NREM睡眠和覺醒狀態可互相交替出現，但REM睡眠和覺醒狀態不能互相交替出現，REM可直接進入覺醒狀態，但覺醒狀態不能直接進入REM睡眠。睡眠質量重要與第4階段睡眠和REM睡眠的比例有關。還受睡眠時間、年紀、睡眠習慣、環境、體質、情緒、生理功效狀態、疾病大等因素的影響。睡眠需要隨年紀而逐步減少。（三）睡眠障礙的機制1.中樞神經系統構造學說：有關中樞神經系統與睡眠的關系研究較多，存在2個系統：增進睡眠系統和增進覺醒系統，這2個系統與腦干網狀上行個活系統有關。腦干網狀構造與廣泛的特異性感覺系統側枝保持聯系，接受廣泛的刺激產生興奮性活動，通過上行投射激活了大腦皮質使大腦保持蘇醒狀態，腦電圖體現為覺醒式的低幅快波。當上行網狀構造興奮性削弱時就回造成睡眠狀態。腦電圖出現睡眠式高幅慢波。中腦網狀構造破壞后，會長眠不醒。腦干的中縫核，延髓的孤束及前腦基底部也與睡眠的發動有關，交叉上核可能與睡眠覺醒在后期的保持有關。有人認為，交叉上核就是生物鐘所在地。2.神經遞質學說：NE、5-HT、Ach、DA的電臺變化與覺醒-睡眠周期性交替的發生有親密關系，但作用機制尚不清晰。3.睡眠誘導物質學說：體內存在內源性的睡眠誘導物質——睡眠誘導因子，可能是一種小分子肽或蛋白質。4.其它學說：條件反射學說、腦貧血學說、內分泌學說等。第二節睡眠障礙（一）睡眠障礙的重要癥狀體現1.失眠2.睡眠過多3.Parasomnia4.睡眠-覺醒周期紊亂5.上述癥狀的混合（二）睡眠障礙的分類CCMD-3分類51非器質性睡眠障礙：指多個心理社會因素引發的非器質性睡眠與覺醒障礙。本節涉及失眠癥、嗜睡癥和某些發作性睡眠異常狀況（如睡行癥、夜驚、夢魘等）。51.1失眠癥［F51.0非器質性失眠癥］51.2嗜睡癥［F51.1非器質性嗜睡癥］51.3睡眠-覺醒節律障礙［F51.2非器質性51.4睡行癥［F51.3］51.5夜驚［F51.4］51.6夢魘［F51.5］51.9其它或待分類非器質性睡眠障礙［F51.8；F51.9］（三）睡眠障礙的治療1.慣用鎮靜催眠藥：鎮靜催眠藥（SedativesandHypnotics）是一類對中樞神經系統（CNS）有廣泛克制作用的藥品，能阻斷腦干網狀構造上行激活系統的傳導功效，使大腦皮質細胞從興奮轉入克制，因而呈現鎮靜與催眠作用。重要有巴比妥類、苯二氮卓類（BZDs）、非苯二氮卓類和其它類。2.鎮靜催眠藥品的使用原則（1）如需避免次日效應，則選擇半衰期短的藥品。（2）間斷用藥。（3）短期使用，或交替用藥，，避免產生耐受性。（4）逐步停藥避免出現失眠反跳或撤藥癥狀，特別是短作用BZDs藥品。（5）不與其它中樞克制劑合并使用。對孕婦、睡眠呼吸暫停不要使用。對老年、肝損害者要減量使用。（6）入睡困難或老年人失眠以短效催眠藥為主，但應注意早醒和日間焦慮。易醒和早醒患者可用中效催眠藥。長效催眠藥可用于有明顯日間焦慮和能夠耐受次日鎮靜的患者，也可用于有早醒的抑郁癥患者。3.多個睡眠障礙的特點及其治療。三、重點、難點提示和教學手段（一）（二）（三）教學手段采用演示法、講授法、比較法、提問法、多媒體輔助教學法等辦法相結合。（一）重點：正常睡眠的兩個時相及其特性、睡眠障礙的常見類型及其特點、睡眠障礙的治療原則為本章重點。（二）難點：正常睡眠的機制、睡眠障礙的常見類型及其特點、不同類型睡眠障礙的治療原則為本章難點。（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識，講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1.睡眠分哪兩個時相，各有哪些特點？2.簡述睡眠的機制。3.簡述睡眠障礙的常見類型及其特點。4.簡述睡眠障礙的重要癥狀和分類。5.簡述睡眠障礙的治療原則。6.簡述慣用催眠藥及其各自的特點。第十一章應激有關障礙一、學習目的通過本章的學習，理解應激有關障礙的因素，掌握應激有關障礙的有關概念、臨床類型及其特點、應激有關障礙的診治原則。本章計劃1學時。二、課程內容第一節概述（一）應激源戀愛婚姻及家庭問題；職業（學業）問題；社會環境因素；個人特殊境遇（二）精神應激的中介機制中樞神經系統神經內分泌神經免疫精神病學與醫學心理學、行為醫學、心身醫學等各學科親密有關。第二節應激有關障礙（一）急性應激障礙又稱為急性應激反映，是指以急劇、嚴重的精神打擊作為直接因素，患者在受刺激后立刻（1小時之內）發病，體現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性克制，甚至木僵。如果應激源被消除，癥狀往往歷時短暫，預后良好，緩和完全。急性應激障礙出現與否以及嚴重程度與個體的心理素質、應對方式、當時軀體健康狀態等親密有關。臨床體現的早期為“茫然”階段，以茫然、注意狹窄、意識清晰度下降、定向困難、不能理睬外界的刺激為特點；隨即癥狀變化多端、形式豐富，涉及對周邊環境的茫然、激越、憤怒、恐懼性焦慮、抑郁、絕望以及自主神經系統亢奮癥狀，如心動過速、震顫、出汗、面色潮紅等。普通持續時間不超出3天。如果癥狀存在時間超出4周，應當考慮診療為“創傷后應激障礙”。以妄想、嚴重情感障礙為主的稱為“急性應激性精神病”。心理治療為主，藥品治療為輔。（二）創傷后應激障礙是由于受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創傷，造成延遲出現和長久持續的精神障礙。這類事件涉及戰爭、嚴重事故、地震、被強暴、受酷刑等等。臨床體現：在重大創傷性事件發生后，患者有多個形式的重復發生的闖進性創傷性體驗重現（病理性重現）。患者經常以非常清晰地、極端痛苦的方式進行著這種“重復體驗”，涉及重復出現以錯覺、幻覺（幻想）構成的創傷性事件的重新體驗（癥狀閃回，flashback）。此時，患者仿佛又完全身臨創傷性事件發生時的情景，重新體現出事件發生時所伴發的多個情感。患者面臨、接觸與創傷性事件有關聯或類似的事件、情景或其它線索時，常出現強烈的心理痛苦和生理反映。治療：心理治療，藥品治療，心理治療合并藥品治療（三）適應障礙指在明顯的生活變化或環境變化時產生的、短期的和輕度的煩惱狀態和情緒失調，常有一定程度的行為變化等。但并不出現精神病性癥狀。典型的生活事件有：居喪、離婚、失業或變換崗位、遷居、轉學、患重病、經濟危機、退休等。發病與生活事件的嚴重程度、個體心理素質、心理應對方式等有關。臨床體現：發病多在應激性生活事件發生后的1～3個月內出現，臨床體現多個多樣，涉及抑郁心境、焦慮或煩惱，感到不能應對現在的生活或無從計劃將來，失眠、應激有關的軀體功效障礙（頭疼、腹部不適、胸悶、心慌），社會功效或工作受到損害。治療：心理治療重要是解決患者的心理應對方式和情緒發泄的途徑問題。重要采用個別指導、家庭治療和社會支持等方式。藥品治療則可根據具體的狀況采用抗焦慮藥品和抗抑郁藥品等。以低劑量、短療程為宜。三、重點、難點提示和教學手段（一）重點：應激有關障礙的有關概念、臨床類型及其特點、應激有關障礙的診治原則。（二）難點：應激反映的中介機制（三）教學手段：多媒體教學，運用圖片和錄像增加學生的感性認識，講授法（結合提問、臨床病例等進行啟發式教學等）。（四）教具：多媒體電腦、多媒體投影儀、投影屏幕、多媒體課件、激光筆等。四、思考與練習1.哪些中介機制參加了應激反映？2.應激有關障礙的概念、臨床類型及其特點、診治原則。第十五章軀體治療一、學習目的通過本章的學習，理解精神藥品的發展歷程，熟悉重要精神藥品的作用機制和ECT的操作過程，掌握精神藥品的分類、抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩定劑、抗焦慮藥的重要適應證、常見不良反映及其解決，掌握ECT的重要適應證和禁忌證。本章計劃2學時。二、課程內容第一節藥品治療概述（一）精神障礙的藥品治療指通過應用精神藥品來變化病態行為、思維或心境的一種治療手段。（二）精神藥品的分類①抗精神病藥品；②抗抑郁藥品；③心境穩定劑或抗躁狂藥品；④抗焦慮藥品。其它：精神振奮藥和腦代謝藥。第二節抗精神病藥（一）分類第一代抗精神病藥品：神經阻滯劑、傳統抗精神病藥、典型抗精神病藥，或稱多巴胺受體阻滯劑。重要阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產生錐體外系副反映和催乳素水平升高。氯丙嗪、氟哌啶醇等。第二代抗精神病藥品：非傳統抗精神病藥、非典型抗精神病藥、新型抗精神病藥品等。在治療劑量時，較少或不產生錐體外系癥狀和催乳素水平升高。分為四類：①5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑；②多受體作用藥；③選擇性D2/D3受體拮抗劑；④D2、5-HT1A受體部分激動劑和5-HT2A受體拮抗劑。（二）抗精神病藥受體阻斷特點①多巴胺受體阻斷作用；②5-羥色胺受體阻斷作用；③腎上腺素能受體阻斷作用；④膽堿能受體阻斷作用：重要是阻斷M1受體；⑤組胺受體阻斷作用。（三）臨床應用1.抗精神病藥的治療作用：①抗精神病作用，即抗幻覺、妄想作用(治療陽性癥狀)和激活作用(治療陰性癥狀)；②非特異性鎮靜作用；③防止疾病復發作用。2.適應證與禁忌證：適應證：治療精神分裂癥、防止精神分裂癥的復發、控制躁狂發作、治療其它含有精神病性癥狀的非器質性或器質性精神障礙。禁忌證：嚴重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病以及有嚴重的全身感染時禁用，甲狀腺功效減退和腎上腺皮質功效減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥品過敏史也禁用。白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應慎用。3.不良反映（1）錐體外系反映涉及4種體現：①急性肌張力障礙；②靜坐不能；③類帕金森癥；④遲發性運動障礙。（2）其它神經系統不良反映：①惡性綜合征：意識波動、肌肉強直、高熱和自主神經功效不穩定；②癲癎發作。（3）自主神經的副作用：口干、視力含糊、排尿困難和便秘等；腎上腺素能阻滯作用體現為：體位性低血壓、反射性心動過速以及射精的延遲或克制，解決予以去甲腎上腺素、阿拉明等升壓，禁用腎上腺素。（4）代謝內分泌的副作用：催乳素分泌增加多見，雌激素和睪酮水平的變化，婦女中常見泌乳、閉經和性快感受損。男性性欲喪失、勃起困難和射精克制。造成血糖升高和尿糖陽性。（5）精神方面的副作用：過分鎮靜，頭暈和遲鈍，焦慮、激越。（6）其它副作用：谷丙轉氨酶升高，膽汁阻塞性黃疸，粒細胞缺、乏藥疹、發熱，關節炎和淋巴結病、心電圖的QT間期延長等。（7）過量中毒：肌張力障礙、抽搐和癲癎發作。腦電圖顯示慢波，嚴重低血壓以及心律失常、低體溫。4慣用藥品：①氯丙嗪，強鎮靜作用，抗幻覺、妄想作用；②奮乃靜，自主神經副作用較少，合用于老年或伴有臟器(如心、肝、腎、肺)等軀體疾病患者；③氟哌啶醇，注射劑慣用于解決精神科的急診問題；④五氟利多；舒必利，治療精神分裂癥需要較高劑量。⑤氯氮平，推薦用于治療難治性病例。⑥利培酮，對陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀療效均較好；⑦奧氮平，對精神分裂癥和其它有嚴重陽性癥狀和/或陰性癥狀的精神病的急性期和維持治療都有較好的療效；⑧喹硫平，對情感癥狀也有一定療效。第三節抗抑郁藥品（一）分類①三環類抗抑郁藥：TCAs阻斷了NE能和5-HT能神經末梢對NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質的濃度；②單胺氧化酶克制劑：選擇性克制單胺氧化酶活性；③選擇性5-羥色胺再攝取克制劑：選擇性克制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取；④其它遞質機制的抗抑郁藥。（二）三環類抗抑郁藥適應證和禁忌證：合用于治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙、焦慮癥、驚恐發作和恐懼癥。小劑量米帕明可用于治療小朋友遺尿癥，氯米帕明則慣用于治療強迫癥。嚴重心肝腎疾患、粒細胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠頭3個月禁用。癲癎和老人慎用。藥品的選擇：米帕明鎮靜作用弱，適于遲滯性抑郁以及小朋友遺尿癥。氯米帕明既能改善抑郁也是治療強迫癥的有效藥品。阿米替林鎮靜和抗焦慮作用較強，合用于激越性抑郁。多塞平抗抑郁作用相對較弱，但鎮靜和抗焦慮作用較強，慣用于治療惡劣心境障礙和慢性疼痛。使用方法和劑量從小劑量開始，并根據副作用和臨床療效，用1～2周的時間逐步增加到最大有效劑量。不良反映及其解決抗膽堿能副作用：體現為口干、便秘、視物含糊等。解決：原則上應減少抗抑郁藥品的劑量，必要時加擬膽堿能藥對抗副作用。中樞神經系統副作用：震顫能夠減少劑量或換用抗抑郁藥品或采用受體阻滯劑(如普萘洛爾)治療。癲癎發作、藥源性意識含糊或譫妄、腦電圖異常、睡前幻覺、精神病性癥狀及躁狂。心血管副作用：體位性低血壓、心動過速、P-R間期和QRS時間延長，傳導阻滯、頭暈等，老年人和患有充血性心力衰竭的患者更多見。性方面的副作用：陽痿、射精障礙、男性和女性性愛好和性快感減少。體重增加、外周性浮腫、過敏反映等。過量中毒：臨床體現為昏迷、癲癎發作、心律失常三聯征，還可有高熱、低血壓、腸麻痹、瞳孔擴大、呼吸克制、心跳驟停。解決：試用毒扁豆堿緩和抗膽堿能作用，，及時洗胃、輸液，主動解決心律不齊、控制癲癎發作。三環類藥品的抗膽堿能作用使胃內容物排空延遲，應采用洗胃方法。（三）單胺氧化酶克制劑作為二線藥品重要用于三環類或其它藥品治療無效的抑郁癥對伴睡眠過多、食欲和體重增加的非典型抑郁或輕性抑郁或焦慮抑郁混合狀態效果較好。（四）選擇性5-羥色胺再攝取克制劑氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普蘭。這類藥品選擇性克制突觸前膜對5-HT的回收，對NE影響很小，幾乎不影響DA的回收。其中的帕羅西汀、氟伏沙明有輕度的抗膽堿能作用。（五）其它遞質機制的新型抗抑郁藥品曲唑酮和奈法唑酮：既阻滯5-HT受體又選擇性地克制5-HT再攝取；米安色林和米氮平：重要是拮抗突觸前2腎上腺素受體，以增加去甲腎上腺素能的傳遞；文拉法辛：低劑量僅有5-HT再攝取阻滯，中至高劑量有5-HT和NE再攝取阻滯，非常高的劑量有DA以及5-HT和NE再攝取阻滯。起效較快。中至高劑量用于嚴重抑郁和難治性抑郁的患者；安非他酮：現有DA再攝取克制作用，又含有激動DA的特性，長久大劑量服用可使腎上腺素受體下調。合用于遲滯性抑郁、睡眠過多、用于認知緩慢或假性癡呆及對5-HT能藥品無效或不能耐受者，還可用于注意缺點障礙、戒煙、興奮劑的戒斷和渴求。第四節心境穩定劑（一）概念心境穩定劑(情緒穩定劑)，又稱抗躁狂藥品(antimanicdrugs)，是治療躁狂以及防止雙向情感障礙的躁狂或抑郁發作，且不會誘發躁狂或抑郁發作的一類藥品。重要涉及鋰鹽(碳酸鋰)和某些抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鹽等。（二）鋰鹽1.作用機制：尚未闡明，重要集中在電解質、中樞神經遞質、環磷酸腺苷幾個方面。鋰鹽能置換細胞內鈉離子，減少細胞的興奮性。與鉀、鈣和鎂離子互相作用，變化其細胞內外分布，取代這些離子的某些生理功效。鋰鹽能克制腦內去甲腎上腺素、多巴胺和乙酰膽堿的合成和釋放，并增加突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝入。鋰鹽還能增進5-羥色胺的合成和釋放。鋰鹽能克制腺苷酸環化酶，使第二信使環磷酸腺苷(cAMP)生成減少，減少靶細胞生理效應。2.適應證和禁忌證：適應證：躁狂癥，分裂情感性精神病，伴有情緒障礙和興奮躁動的精神分裂癥，對躁狂癥和雙相情感障礙的躁狂或抑郁發作尚有防止作用。禁忌證：急慢性腎炎、腎功效不全、嚴重心血管疾病、重癥肌無力、妊娠頭3月以及缺鈉或低鹽飲食患者禁用。帕金森病、癲癎、糖尿病、甲狀腺功效低下、神經性皮炎、老年性白內障患者慎用。3.不良反映：早期：無力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口干等。后期：持續多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、甲狀腺功效減退、手指細震顫、心電圖變化。粗大震顫提示血藥濃度已靠近中毒水平。中毒先兆：體現為嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動、呆滯、困倦、眩暈、構音不清和意識障礙等。