小兒腹瀉【診療原則】1．根據大便性狀和次數判斷。根據家長和看護者對患兒大便性狀變化(呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便)和大便次數比平時增多的主訴作出腹瀉病診療。2．根據病程分類。急性腹瀉病：病程≤2周；遷延性腹瀉病：病程為2周～2個月；慢性腹瀉病：病程>2個月。3．對腹瀉病患兒進展有無脫水和電解質紊亂的評定。〔1〕脫水程度的分度與評定：脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水喪失體液占體重5%占體重5%～10%占體重10%以上精神狀態稍差萎靡或不安極度萎靡，重癥病容皮膚彈性尚可差消失〔捏起皮膚回復≥2秒〕唇舌粘膜稍枯燥枯燥枯燥前囟眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷尿量稍少明顯減少極少甚至無尿四肢暖稍涼厥冷脈搏正常快快而弱血壓正常正常或下降減少、休克〔2〕盡量對中、重度脫水患兒行血電解質檢查和血氣分析。4.根據患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發病季節、發病年紀及流行狀況初步預計病因。急性水樣便腹瀉患者(約占70%)多為病毒或產腸毒素性細菌感染，黏液膿性、膿血便患者(約占30%)多為侵襲性細菌感染。有條件盡量進展大便細菌培養以及病毒、寄生蟲檢測。5.對慢性腹瀉病還須評定消化吸取功效、營養狀況、生長發育等。【入院指征】腹瀉病患兒如出現下列狀況之一者需住院治療：1.腹瀉病并頻繁嘔吐；2.腹瀉病并中度以上脫水，并且不能口服補液或口服補液失敗者；3.腹瀉病并病毒性心肌炎；4.腹瀉病并中度或重度蛋白質-熱能營養不良。【入ICU指征】1.重度脫水；2.嚴重的酸堿失衡及電解質紊亂；3.并發腸套疊、腸梗阻、腸穿孔；4.并發中毒性心肌炎；5.并發嚴重的肝功效損害；6.出現抽搐、昏迷等中毒性腦病的病癥。【住院檢查】1.常規實驗室檢查〔1〕血常規：細菌感染性腹瀉時白細胞總數和中性粒細胞比例升高〔2〕大便常規：侵襲性感染時，糞便常規檢查可見紅、白細胞，細菌性痢疾時還可見吞噬細胞。真菌感染性腸炎，糞便中科找到菌絲。阿米巴痢疾，糞便可檢查出阿米巴滋養體。〔3〕尿常規嘔吐明顯者尿中可檢出酮體2.特殊實驗室檢查〔1〕血電解質檢查和血氣分析可反映出與否存在酸堿失衡及電解質紊亂。〔2〕肝、腎功效及心肌酶病毒性腸炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。〔3〕必要時測糞便復原物和pH值。〔4〕病原學檢測：①糞便涂片觀察與否有真菌孢子和菌絲、寄生蟲卵，暗視野觀察霍亂弧菌，革蘭氏染色觀察細菌的性質，糞便細菌培養及細菌藥敏和血清型鑒定；②糞便病毒檢測可用電鏡觀察病毒顆粒，糞便病毒抗原檢測、病毒核酸檢測和病毒別離。3.腹部B超和X線檢查急性腹瀉病必要時行腹部B超，觀察腸系膜淋巴結、闌尾和腸管狀況，鑒別與否有腸系膜淋巴結、闌尾炎和腸套疊等，行腹部X線檢查觀察腸管的形態、腸壁狀況及腹腔狀況，診療與否有腸梗阻、腸穿孔等。4.必要時行胃腸鏡檢查。【治療】治療原那么是防止和糾正脫水，飲食調節，對癥治療和合理用藥。1.防止和糾正脫水〔1〕防止脫水：從患兒腹瀉的一開場，就給口服足夠的液體以防止脫水。建議在每次稀便后予以補充一定量的液體〔<6月，50mL；6～2歲，100mL；2～10歲150mL；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少〕直到腹瀉停止。〔2〕輕～中度脫水：口服補液及時糾正脫水，應用ORS，用量(mL)=體重(kg)×(50～75)，4h內服完，親密觀察患兒病情,并輔導母親給患兒服用ORS液，下列狀況提示口服補液可能失敗：①持續、頻繁、大量腹瀉〔>10～20mL/kg·h〕；②ORS液服用量缺少；③頻繁、嚴重嘔吐。如果4h患者仍有脫水體現，要調節補液方案。〔3〕重度脫水：①靜脈輸液液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，首先以2：1等X液20mL/kg，于30～60分鐘內靜脈推注或快速滴注以快速增加血容量，并進展評定，如循環未改善那么可再次擴容。在擴容后根據脫水性質(等滲性脫水選用2:3:1液，低滲性脫水選用4:3:2液)按80mL/kg繼續靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5h,較大小朋友2.5h；在補液過程中，每1～2h評定一次患者脫水狀況，如無改善，那么加緊補液速度；嬰兒在6h后或較大小朋友在3h后重新評定脫水狀況，選項擇合適補液的方案繼續治療；一旦患者能夠口服，普通嬰兒在靜脈補液后3～4h后，小朋友在1～2h后，即予以ORS。〔4〕鼻飼管補液：重度脫水時如無靜脈輸液條件,立刻轉運到其它醫療機構靜脈補液，轉運途中能夠用鼻飼點滴辦法進展補液。液體采用ORS液，以每小時20mL/kg的速度補充，如病人重復嘔吐或腹脹,應放慢鼻飼點滴速度，總量不超出120mL/kg。每1～2h評定一次患者脫水狀況。〔5〕糾正代謝性酸中毒：普通主XpH＜7.3時可用堿性液。假設血氣分析成果，可用剩余堿〔BE〕值按公式計算：5%碳酸氫鈉毫升數=[–測定BE〔mmol/l〕]×體重〔kg〕×0.5，普通可初次補給1/2計算量，親密觀察病情，復查血氣分析，隨時調節劑量。2.飲食調節〔1〕繼續母乳喂養年紀在6個月下列的非母奶喂養兒繼續喂配方乳，年紀在6個月以上的患兒繼續食用已經習慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚末、肉末。激勵患者進食，如進食量少，可增加喂養餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發性雙糖酶〔重要是乳糖酶〕缺少，對疑似病例可臨時予以改為低〔去〕乳糖配方奶，時間1～2周，腹瀉好轉后轉為原有喂養方式。〔2〕糖源性腹瀉以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低)乳糖配方。〔3〕過敏性腹瀉以牛奶過敏較常見，避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養法，不限制已經耐受的食物。嬰兒普通能耐受深度水解配方，如仍不耐受，可采用氨基酸為根底的配方。〔4〕要素飲食合用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸取不良綜合癥者。3.對癥治療〔1〕腸粘膜保護劑如蒙脫石散〔2〕補充微量元素與維生素補鋅治療，急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，不不大于6個月的患兒，每天補充含元素鋅20mg，不大于于6個月的患兒，每天補充含元素鋅10mg，共10～14天。〔3〕微生態療法予以益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等4.營養治療：用于合并營養不良患兒，首選腸內營養，如不能滿足患兒需求，那么可加用腸外營養。5.細菌感染性腹瀉：根據細菌檢查和藥敏成果選用敏感的抗生素；沒有藥敏成果的根據病情經歷用藥。【出院指征】1.精神、食欲好轉，無發熱，嘔吐停止；2.大便性狀好轉，次數靠近正常；3.脫水、電解質紊亂糾正；4.合并中度或重度營養不良者，患兒進食量能滿足其生長發育所需。【出院帶藥】1.仍有腹瀉者：防止脫水，予以ORS。2.飲食調節，過敏性腹瀉，避免過敏原，牛奶過敏者，繼續喂養深度水解配方奶或者氨基酸配方；慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸取不良綜合癥者行要素飲食。3.對癥治療藥品如腸粘膜保護劑、葡萄糖酸鋅、維生素A及益生菌。4.感染性腹瀉，完畢抗生素療程者原那么上不得處方抗生素。符合出院指征而抗菌療程未足者出院帶藥：改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏實驗證明敏感的口服抗生素制劑，以完畢療程的劑量為限。5.普通帶藥3～7天，伴有慢性病者〔如炎癥性腸病、本身免疫性腸病等〕可帶藥2周。糖尿病【診療原則】采用WHO〔1999〕糖尿病專家委員會提出的診療原則：有糖尿病典型病癥如多飲、多尿、體重下降等，加隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.lmmol/L(200mg/dL)，或空腹血糖≥7.0mmol/L(140mg/dL)，或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.lmmol/L，診療成立。假設無典型糖尿病病癥，重復以上任何一項指標仍達標者，糖尿病診療也可成立。【入院指征】糖尿病患者滿足下列原則之一，建議住院治療。1.初次發現以上糖代謝異常，病因和分型不明確者。2.小朋友和年輕〔年紀不大于25歲〕患者。3.新診療患者：門診空腹血糖＞12mmol/L，或餐后血糖＞16mmol/L，或糖化血糖蛋白不不大于8%。4.妊娠和哺乳期血糖異常者。5.治療過程血糖波動較大，重復出現隨機血糖＞13.9mmol/L或者＜3.9mmol/L。6.持續性頑固性高血糖：門診治療患者隨機血糖＞13.9mmol/L或者糖化血紅蛋白＞11%。7.重復發生血糖低于3.9mmol/L或發生過一次以上嚴重低血糖者。8.合并糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕、高血糖高滲入壓綜合征〔HHS〕、乳酸性酸中毒等急性并發癥。9.糖尿病伴發肺炎、敗血癥等急性感染。10.合并糖尿病嚴重慢性并發癥：如糖尿病足、3期以上糖尿病腎病、增殖性視網膜病變、嚴重周邊神經和周邊血管病變等。11.合并心腦血管疾病等。12.糖尿病慢性并發癥造成嚴重靶器官損害需要緊急救治者：急性心腦血管疾病；糖尿病腎病造成的尿毒癥；糖尿病視網膜病變造成的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變造成的間歇性跛行和缺血性病癥；糖尿病足需要截肢或造成敗血癥等13.出現嚴重降糖藥品副作用難以解決者。【住院檢查】1入院后常規檢查、檢查工程：〔1〕血常規、尿常規、大便常規、血沉；〔2〕全天多次毛細血管血糖監測〔三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時午夜12時及凌晨3時等〕〔3〕動態血糖監測〔嚴重高血糖或重復低血糖和/或血糖波動較大者〕；〔4〕糖化血紅蛋白〔HbA1c〕、果糖胺；〔5〕快速床邊檢測工程：指尖血糖或血酮、糖化血紅蛋白檢測；〔6〕常規生化指標：肝腎功效、血脂、尿酸、電解質等；〔7〕原則饅頭餐實驗和胰島素或C肽釋放實驗；〔8〕ICA、IAA、GAD、IA-2等糖尿病有關的本身抗體測定；〔9〕胸片、心電圖、腹部B超或彩超。2糖尿病急性并發癥有關檢查：〔1〕糖尿病酮癥酸中毒：血β-羥丁酸、陰離子間隙、血氣分析、血漿滲入壓、尿酮體、尿滲入壓等。〔2〕糖尿病高滲性昏迷：血β-羥丁酸、陰離子間隙、血氣分析、血漿滲入壓、尿酮體、尿滲入壓等。〔3〕糖尿病乳酸性酸中毒：血乳酸、血氣分析等。3糖尿病慢性并發癥有關檢查：〔1〕糖尿病腎病：尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量等。〔2〕糖尿病視網膜病變：眼底鏡檢查、彩色眼底攝影、眼底熒光造影、激光掃描檢眼鏡、彩色多普勒超聲檢查、視網膜震蕩電位〔OPs〕、多焦視網膜電圖〔MERG〕等。〔3〕糖尿病神經病變：尼龍絲檢查法、神經肌電圖檢查、誘發電位檢查、神經定量感覺檢查、心臟副交感神經功效實驗、胃腸自主神經功效檢查、膀胱功效檢查等。〔4〕糖尿病周邊血管病變：血管超聲、放射性核素檢查〔SPECT〕、經皮氧分壓、多普勒踝動脈壓測定和踝肱指數、四肢彩色多普勒、頸動脈彩超、數字減影血管造影〔DSA〕等。〔5〕糖尿病足：皮膚溫度覺檢查、壓力檢查、周邊血管檢查、經皮氧分壓檢查、X線檢查、核素掃描、微循環檢測、多功效血管病變診療儀檢查等。〔6〕糖尿病心臟病變：超聲心動圖、24h動態心電圖、心電圖活動平板實驗等。4根據患者病情需要可增加下列檢查工程：腫瘤指標、感染性疾病有關指標、心梗指標、心衰指標、凝血指標、甲狀腺功效、皮質醇等檢查，24h動態血壓、心肌核素、冠脈CTA或冠狀動脈造影、下肢動脈造影、CT、MRI、SPECT、腎動脈造影、腎小球濾過率等檢查。【治療】1教育、飲食、運動重視住院患者的糖尿病知識教育，指導病人掌握飲食、運動、自我血糖監測、用藥以及識別和及時解決低血糖等糖尿病管理辦法。2口服藥品治療〔1〕雙胍類：慣用雙胍類藥品品種及劑量見表1。適應癥：2型糖尿病患者的一線用藥和聯合用藥中的根底用藥。與磺脲類和格列奈類等胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶克制劑、二肽基肽酶-IV克制劑等口服抗糖尿病藥品及胰島素合用可增強降糖效果；1型糖尿病不穩定型〔脆型〕患者加用雙胍類有助于血糖控制；青少年2型糖尿病，特別是肥胖和超重者可選用。禁忌癥：未使用胰島素的1型糖尿病；發生酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發癥時；嚴重腎功效不全〔血肌酐＞133umol/L或腎小球濾過率＜60ml/min〕，肝功效不全、嚴重貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒；感染、手術應激等狀況；嚴重高血壓、明顯視網膜病，進食過少的患者；妊娠、哺乳期婦女；近期有上消化道出血者；血管造影劑使用當天；血液系統疾病；線粒體基因突變性糖尿病等。表1慣用雙胍類藥品品種及劑量化學名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕二甲雙胍250，500，850500～二甲雙胍緩釋片500500～〔2〕促胰島素分泌劑①磺脲類〔簡稱SUs〕：慣用磺脲類藥品品種及劑量見表2。適應癥：合用于2型糖尿病用飲食和運動治療血糖控制不抱負者。可聯合雙胍類、二肽基肽酶-IV克制劑、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶克制劑或胰島素等以提高療效，但不適宜與格列奈類聯用。禁忌癥：1型糖尿病；2型糖尿病患者β細胞功效已嚴重衰竭；2型糖尿病合并急性嚴重代謝紊亂〔如嚴重感染、急性心梗、嚴重創傷及手術期間〕；妊娠、哺乳期婦女；已有嚴重的心、肝、腎、眼部并發癥或合并癥者；格列美脲等可用于小朋友2型糖尿病患者，但磺脲類在小朋友使用需謹慎，注意避免低血糖。表2慣用磺脲類藥品品種及劑量化學名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕格列本脲2.52.5～15.0格列吡嗪52.5～30.0格列吡嗪控釋片55.0～20.0格列齊特8080～320格列齊特緩釋片3030～120格列喹酮3030～180格列美脲1,21.0～8.0消渴丸〔含格列本脲〕0.25mg格列本脲/粒5-30粒〔含1.25-7.5mg格列本脲〕②格列奈類：慣用格列奈類藥品品種及劑量見表3。適應癥：合用于2型糖尿病餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的患者，可單獨或與其它降糖藥〔磺脲類除外〕聯合應用。禁忌癥：1型糖尿病；嚴重肝腎功效不全；合并妊娠或哺乳；有急性并發癥和合并癥〔如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術等〕。表3慣用格列奈類藥品品種及劑量化學名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕瑞格列奈0.5,1,21～16那格列奈120120～360米格列奈鈣片1030～60〔3〕噻唑烷二酮類〔TZDs〕：2010年9月23日歐盟醫藥管理局公布公示，建議暫停羅格列酮及其復合制劑的市場銷售；同日，美國FDA公布聲明，對羅格列酮的合用人群作了進一步的限制，即該藥僅被允許用于那些其它降糖藥品不能控制血糖的2型糖尿病患者。慣用噻唑烷二酮類藥品品種及劑量見表4。適應癥：可單獨或與其它降糖藥品聯合治療，特別是肥胖、胰島素抵抗明顯者。禁忌癥：1型糖尿病；心力衰竭〔紐約心臟學會〔NYHA〕心功效分級Ⅱ級以上〕；活動性肝病或轉氨酶升高超出正常上限2.5倍；嚴重骨質疏松或有骨折病史者；糖尿病急性并發癥及合并癥〔如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術等〕；對這類藥品過敏者；妊娠、哺乳的婦女以及18歲下列患者。表4慣用噻唑烷二酮類藥品品種及劑量化學名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕羅格列酮44～8二甲雙胍/羅格列酮500/2吡格列酮1515～45〔4〕α-葡萄糖苷酶克制劑〔AGI〕：慣用α-葡萄糖苷酶克制劑品種及劑量見表5。適應癥：合用于以碳水化合物為重要食物成分和餐后血糖升高的患者。禁忌癥：1型糖尿病；重型2型糖尿病；慢性腹瀉、慢性胰腺炎、肝硬化、消化性潰瘍、嚴重胃腸功效紊亂者；妊娠、哺乳的婦女和小朋友患者；糖尿病急性并發癥及合并癥〔如糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染以及手術等〕；嚴重腎功效不全〔腎小球濾過率＜25mL/min〕。表5慣用α-葡萄糖苷酶克制劑品種及劑量化學名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕阿卡波糖50100-300伏格列波糖0.20.2-0.9米格列醇50100-300〔5〕二肽基肽酶-IV克制劑〔DPP-IV克制劑〕：適應癥：2型糖尿病患者，可單獨或與其它降糖藥品聯合治療。禁忌癥：1型糖尿病患者或者糖尿病酮癥酸中毒者；對本品中任何成分過敏者；中重度腎功效不全者。表6慣用二肽基肽酶-IV克制劑品種及劑量化學名每片劑量〔mg〕劑量X圍〔mg/d〕西格列汀100100沙格列汀55維格列汀501003胰島素〔1〕適應癥：1型糖尿病；2型糖尿病β細胞功效明顯減退者；某些特殊類型糖尿病；糖尿病急性并發癥；中檔以上手術、創傷或感染等應激狀態。〔2〕劑量：起始劑量按每公斤體重0.2U，后來根據血糖控制狀況逐步調節。〔3〕使用方法：普通于餐前5-30min皮下注射。①根底胰島素可每日劑量一次注射；②病情較重或胰島素用量不不大于30U/d者，應每日早晚各1次或每餐前各1次；B細胞功效嚴重衰竭或需要強化胰島素治療患者每日3～4次或使用胰島素泵，也可考慮每日三次注射預混胰島素類似物。〔4〕制劑品種：根據來源和化學構造的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點的差別，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規〔短效〕胰島素、中效胰島素、長效胰島素〔涉及長效胰島素類似物〕和預混胰島素〔涉及預混胰島素類似物〕。〔5〕最常見和嚴重的副作用為低血糖，治療時務必進展血糖監測。局部患者可出現體重增加。4GLP-1受體沖動劑〔1〕適應癥：成人2型糖尿病患者；單用二甲雙胍血糖仍不達標的患者，可單獨使用或與二甲雙胍、磺脲類藥品聯合應用。該類藥品可與根底胰島素合用，對超重或肥胖患者可能有減重作用。〔2〕禁忌癥：對本藥成分過敏者，禁用于有胰腺炎、甲狀腺髓樣癌病史及合并糖尿病胃輕癱、妊娠患者。〔3〕慣用藥品品種及劑量：①艾塞那肽注射液〔百泌達〕起始劑量為5μg，每日兩次皮下注射。治療1個月后，可根據臨床反響將劑量增加至10μg。②利拉魯肽注射液〔諾和力〕起始劑量為每天一次0.6mg皮下注射。。最少1周后，劑量應增加至1.2mg。預計某些患者在將劑量從1.2mg增加至1.8mg時能夠獲益，根據臨床狀況，為了進一步改善降糖效果，在最少一周后可將劑量增加至1.8mg。推薦每日劑量不超出1.8mg。5并發癥及合并癥治療〔1〕糖尿病酮癥酸中毒：詳見住院病種1072〔2〕糖尿病高滲性昏迷：主動補液、小劑量胰島素、補鉀及糾正電解質紊亂、對癥支持等治療。〔3〕糖尿病乳酸性酸中毒：去除誘因、糾正酸中毒、補液、使用胰島素控制血糖、監測血乳酸、對癥支持治療、必要時透析治療。〔4〕糖尿病腎病：①飲食治療：對于腎功效正常的糖尿病腎病患者，予優質蛋白按每公斤體重0.8g/d，腎功效不全非透析期攝入0.6g/kg/d，透析后按透析規定增加蛋白量，必要時補充α-酮酸制劑或必需氨基酸；②控制血糖：應優先考慮從腎排泄減少的降糖藥品如非磺脲類促分泌劑或格列喹酮，嚴重腎功效不全者應采用胰島素治療，宜考慮短效胰島素，以減少低血糖癥的發生。③降壓治療：首選血管緊X素轉換酶克制劑〔ACEI〕或血管緊X素II受體阻滯劑〔ARB〕類藥品，為減少尿微量白蛋白及達到腎保護作用，建議加倍劑量，可與鈣通道阻滯劑、利尿劑、α受體阻滯劑等合用，全部不不大于18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應控制在130/80mmHg以內；④調脂治療：局部他汀類如辛伐他汀等須減少劑量；⑤其它治療如使用前列地爾及抗血小板藥品。〔5〕糖尿病視網膜病變：①嚴格控制血糖；②選用ACEI或ARB類藥品調節眼底血流動力學環境；③改善視網膜微循環：選用2,5-二羥基苯磺酸鈣、前列腺素E等；有眼底出血時應禁用擴血管或抗血小板藥品；④改善血流粘度：阿司匹林等；⑤局部激光電凝治療。〔6〕糖尿病神經病變：詳見住院病種1070。〔7〕糖尿病下肢血管病變：①控制血糖、血脂和血壓、應用阿司匹林治療等。②使用血管擴X劑，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。③血管成型術和外科手術：經皮球囊血管成型術、血管內支架植入術、血管旁路手術、交感神經切除術等。〔8〕糖尿病足：①使用胰島素控制血糖并控制血脂和血壓②改善循環功效：前列腺素E、山莨菪堿制劑等；③改善神經功效：B族維生素、甲鈷胺、硫辛酸、神經生長因子等；④主動聯合使用細菌敏感性抗生素；⑤高壓氧治療；⑥局部換藥，使用無菌的保護性輔料、水凝膠、血小板混懸液的上清液、生物工程皮膚產品、血小板衍生生長因子或其它生長因子、銀離子輔料或其它抗感染輔料等；⑦手術治療等。〔9〕高血壓：普通糖尿病患者血壓應控制在130/80mmHg下列；要避免出現低血壓或血壓急速下降。血管緊X素轉換酶克制劑〔ACEI〕或血管緊X素II受體阻滯劑〔ARB〕為首選藥品，根據病情需要還可選擇鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥品。〔10〕血脂異常：每年應最少檢查一次血脂〔涉及LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C〕。用調脂藥品治療者，根據評定療效的需要可增加檢測次數。單純三酰甘油〔TG〕增高或HDL-C低者首選貝特類；TG及LDL-C均增高者應用他汀類治療，使目的達TG＜1.7mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L〔未合并冠心病〕或<2.07mmol/L〔合并冠心病〕，HDL-C>1.0mmol/L〔男〕或>1.3mmol/L〔女〕。無法達到降脂目的或對傳統降脂藥無法耐受時，應考慮其它種類的調脂藥品〔如膽固醇吸取克制劑、緩釋型煙酸、濃縮的ω-3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等〕。〔11〕抗血小板治療：可用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑，以減少心腦血管事件的發生率。6手術治療適應癥：〔1〕BMI≥35Kg/m2的2型糖尿病亞裔患者；〔2〕BMI為30～35Kg/m2的2型糖尿病的亞裔患者，生活方式和藥品治療難以控制血糖或合并癥，特別含有心血管風險因素者；〔3〕BMI為28～29.9Kg/m2的2型糖尿病的亞裔患者，合并中心性肥胖〔女性腰圍＞85cm，男性＞90cm〕，且最少額外的符合兩項代謝綜合征原則：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓；BMI為28～29.9Kg/m2伴有嚴重疊并癥，年紀≥15歲、骨骼發育成熟、按Tanner發育分級處在4或5級的青少年，在患者知情同意狀況下。禁忌癥：1型糖尿病；2型糖尿病β細胞功效明顯衰竭者；其它特殊類型的糖尿病；妊娠糖尿病；BMI＜28Kg/m2且藥品治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者；濫用藥品、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病的患者；對代謝手術的風險、益處、預期后果缺少理解能力的患者；有外科手術禁忌證者。慣用術式：腹腔鏡下可調節胃束帶術〔LAGB〕、胃旁路術〔RYGB〕。【出院原則】1.達標經治療后病癥消失或局部緩和，血糖血壓等有關指標達到良好控制；2.穩定病癥改善，血糖血壓等有關指標得到一定控制，但尚未達標；3.達到上述治愈或好轉原則可擇期安排出院。【出院帶藥】根據個體不同，視病情需要，帶不超出2周的藥量。對外地或特殊患者最多不得超出1個月藥量。糖尿病酮癥酸中毒【診療原則】1.達到糖尿病診療原則或既往已經確診2型糖尿病。2.含有糖尿病酮癥酸中毒特點：〔1〕煩渴、多飲、多尿、體重下降等病癥加重，可伴有明顯的納差、腹痛，伴酮癥酸中毒對應病癥：心率增快、呼吸深大，呼氣爛蘋果味等。〔2〕脫水、血容量缺少，皮膚、粘膜枯燥或眼眶下陷等體征。〔3〕血清HCO3-<18mmol/L和/或動脈血pH<7.33.血糖>13.9mmol/L，血酮≥3mmol/L和/或尿酮體陽性【入院指征】一經診療糖尿病酮癥酸中毒，即須住院治療，普通應送入內分泌專科進展急救。【入住ICU原則】經治療病情無好轉，老年，出現休克、嚴重心腦腎等并發癥或多器官衰竭。【住院檢查】1.應快速進展的檢查工程：血常規、尿常規+尿酮體、急診血生化及肝腎功效、血氣分析；假設含有對應檢測條件，建議檢測血酮〔β-羥丁酸，β-OHB〕和血乳酸，用便攜式血酮儀行床邊血酮體的監測；監測血糖：毛細血管血糖或靜脈血糖;監測頻率：前4-6小時的每小時查血糖和血酮，每2-4小時檢測電解質、TCO2、BUN和Cr水平直至病情穩定；統計24小時液體攝入及輸出量；血液動力學平穩患者治療中不需要重復檢查動脈血氣分析，而靜脈血pH值僅比動脈pH低0.02-0.03個單位，可用靜脈血pH評定治療效果，同時也可避免重復動脈穿刺帶來的痛苦及潛在的并發癥。2.病情穩定后應考慮進展下列檢查：血脂、糖化血紅蛋白、甲狀腺功效、大便常規；胸片、心電圖、腹部彩超；胰島β細胞本身抗體〔ICA、GAD〕(條件含有時)，胰島B細胞功效的檢查(病情允許時)；根據病情并發癥有關檢查：尿白蛋白排泄率或尿蛋白/尿肌酐比值、24h尿蛋白定量、眼底檢查〔直接眼底鏡和/或眼底攝影和/或熒光造影〕、神經傳導速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超、足部經皮氧分壓測定等。3.根據患者病情可選的檢查工程：(1〕糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白〔果糖胺〕，胰島β細胞本身抗體〔IAA、IA-2等〕，行動態血糖監測〔血糖未達標和/或血糖波動較大者〕(2〕伴發病有關檢查【治療】靜脈補液：根據患者體重和失水程度預計已失水量，開場時輸液速度較快，在1～2小時內輸入0.9％氯化鈉1000～ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的液體，方便盡快補充血容量，改善周邊循環和腎功效。如治療前已有低血壓或休克，經快速輸注晶體溶液后不能有效升高血壓，可輸入膠體溶液并采用其它抗休克方法。后來根據血壓、心率、每小時尿量、末梢循環狀況及有無發熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾病患者必要時監測中心靜脈壓，普通每4～6小時輸液1000ml。24小時輸液量應涉及已失水量和局部繼續失水量，普通為4000～6000ml，嚴重失水者可達6000～8000ml。開場治療時不能予以葡萄糖液，當血糖下降至13.9mmol/L〔250mg/d1〕時改用5％葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖參加1U短效胰島素。胰島素治療方案選擇及劑量調節：使用靜脈持續小劑量輸注胰島素療法：選擇短效人胰島素，配制胰島素生理鹽水溶液，以0.1u/kg/h速度靜脈滴注。調節劑量以使血糖以每小時3.9-6.1mmol/L速度下降；假設在補足液體量的狀況下2小時后血糖下降不抱負或反而升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應加倍。當血糖降至13.9mmol/L時開場輸入5％葡萄糖溶液，并按比例參加胰島素，此時仍需每4～6小時復查血糖，調節輸液中胰島素的比例。病情穩定后過渡到胰島素常規皮下注射。酮癥糾正后予胰島素治療：視患者狀況選用胰島素泵或餐時加根底胰島素方案；糾正電解質及酸堿平衡失調血pH<6.9，HCO3－<5mmol/L時，可合適補堿；應采用等滲碳酸氫鈉〔1.25％～1.4％或50mmol/L〕溶液，即將5％碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4％等滲溶液，普通僅給1～2次。補堿不適宜過多、過快。治療前血鉀＜5.2mmol/L，尿量>40ml/h，立刻開場補鉀，頭2～4小時通過靜脈輸液每小時補鉀約13～20mmol/L〔相稱于氯化鉀1.0～1.5g〕；血鉀正常、尿量＜30ml/h，暫緩補鉀，待尿量增加后再開場補鉀；血鉀高于正常，暫緩補鉀。頭24小時內可補氯化鉀達6～8g或以上，局部稀釋后靜脈輸入、局部口服。治療過程中定時監測血鉀和尿量，調節補鉀量和速度。病情恢復后仍應繼續口服鉀鹽數一周。對癥支持治療，需要時予抗感染治療.口服降糖藥：糖尿病酮癥酸中毒糾正后，假設病情允許可考慮使用口服降糖藥品如二甲雙胍、葡萄糖苷酶克制劑、磺脲類、GLP-1類似物/受體沖動劑、DPP4克制劑等。【出院指征】1.酸中毒糾正，酮體消失，血容量恢復，治療方案擬定，血糖控制達標或血糖趨于穩定。2.患者得到根本技能培訓并學會自我血糖監測、低血糖防治等。3.完畢有關并發癥的檢查。4.沒有其它需要住院解決的并發癥和/或合并癥。【出院帶藥】患者應繼續使用降糖藥品，堅持監測血糖；出院帶藥普通2~4周，病情穩定者可帶藥4周。心源性休克【診療原則】1．有急性或慢性心臟病史。2．有低血壓或組織器官灌注缺少的體現。3．有心功效不全的臨床體現。4．血流動力學監測提示心臟指數減少、左室舒X末壓升高等對應的血流動力學異常。【入院指征】1.原發病進一步加重，出現可疑休克或休克早期體現。2.休克診療成立，立刻入院進入ICU治療。【入住ICU原則】心源性休克診療明確，入院后立刻收入ICU。【住院檢查】1.生命體征監測：體溫、呼吸、循環、神志監測2.血常規、尿常規、大便常規;常規肝腎功效、生化檢查3.動脈血氣分析、降鈣素原、血乳酸，必要時做微循環灌注狀況檢查4.肌鈣蛋白、心肌酶、BNP等心肌標志物檢查5.心電圖、X線片、超聲心電圖檢查6.中心靜脈壓、SWAN-GANZ、PiCCO、Vegileo等血流動力學監測7.彌漫性血管內凝血的有關檢查腦電檢查及其它監測【治療】1．緊急解決〔1〕臥床休息，急性心肌梗死所致者需有效鎮痛鎮靜。〔2〕建立有效的靜脈通道，必要時行深靜脈插管。〔3〕吸氧，必要時機械通氣2．容量管理根據心功效狀態和血流動力學監測資料，進展容量管理。3．血管活性藥品的應用根據血流動力學特點選用去甲腎上腺素、多巴胺等多種兒茶酚胺類血管活性藥。〔1〕肺充血而心輸出量正常，肺毛細血管嵌頓壓＞2.4kPa〔18mmHg〕，而心臟指數＞2.2L/min·m2時，宜選用靜脈擴X劑，并可合適利尿。〔2〕心輸出量低且周邊灌注缺少，但無肺充血，即心臟指數＜2.2L/(min·m2)，肺毛細血管嵌頓壓＜2.4kPa〔18mmHg〕而肢端濕冷時，宜選用動脈擴X劑。〔3〕心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數＜2.2L/(min·m2)，肺毛細血管嵌頓壓＜2.4kPa〔18mmHg〕而肢端濕冷時，宜選用動靜脈擴X劑。4．正性肌力藥品的應用〔1〕洋地黃制劑：普通在急性心肌梗死的頭24h，特別是6h內應盡量避免使用洋地黃制劑，在經上述解決休克無改善時可酌情使用XX蘭。〔2〕擬交感胺類藥品：對心輸出量低，肺毛細血管嵌頓壓不高，體循環阻力正常或低下，合并低血壓時選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺毛細血管嵌頓壓高，體循環血管阻力和動脈壓在正常X圍者，宜選用多巴酚丁胺。〔3〕雙異吡啶類藥品：慣用米力農。〔4〕鈣增敏劑：合用于傳統強心治療療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。5．其它治療〔1〕糾正酸中毒：慣用5%碳酸氫鈉，根據血氣分析成果計算補堿量。〔2〕激素應用：早期〔休克4～6h內〕可盡早使用糖皮質激素，病情改善后快速停藥。〔3〕機械性輔助循環：經上述解決后休克難以糾正者，可考慮主動脈內氣囊反搏〔IABP〕、體外反搏、左室輔助泵等機械性輔助循環。〔4〕原發疾病治療：如急性心肌梗死病人應盡早進展再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應在IABP支持下進展急診冠狀動脈成形術；急性心包填塞者應立刻心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應盡早進展外科修補等。〔5〕酌情使用心肌保護藥。6．防治并發癥【出院指征】1、休克糾正2、原發病緩和【出院帶藥】根據原發病治療需要帶藥。感染性休克【診療原則】1.全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕，如出現兩種或兩種以上的下列體現，能夠認為有這種反響的存在：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸頻率>20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白細胞﹥1/mm3,<4000/mm3,或幼稚型細胞2.膿毒癥〔Sepsis〕系由致病微生物所引發的SIRS。3.嚴重膿毒癥〔Severesepsis〕是指膿毒癥伴有器官功效不全、組織灌注不良或低血壓。4.感染性休克或膿毒性休克〔Septicshock〕能夠被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。診療原則：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原根底值下降的幅度超出40mmHg，最少一小時，或血壓依賴輸液或藥品維持；④有組織灌注不良的體現，如少尿〔<30ml/h〕超出一小時，或有急性神志障礙。【入院指征】滿足下列原則之一，建議住院治療：1.引發Sepsis的疾病本身需要入院治療的；2.患者年紀偏大/或小朋友，或合并有其它根底疾病，或身體普通狀況差，或對感染抵抗力差，預計病情短期內難以完全控制甚至會繼續進展的；3.患者Sepsis體現較為嚴重，靠近或達到嚴重膿毒癥診療原則的。【入住ICU原則】膿毒癥患者根據專科狀況可酌情收入ICU。原那么上嚴重膿毒癥及感染性休克患者均應收入ICU。有下列狀況之一者更應主動收入ICU親密監護及解決。1.重度膿毒癥或膿毒性休克需使用主動液體復蘇和/或血管加壓藥者；2.急性肺損傷〔ALI〕有可能需要機械通氣者；3.急性腎損傷〔AKI〕有可能需要血液凈化治療者；4.患者出現意識障礙/定向障礙、凝血功效變化、肝、消化道等多器官/系統功效障礙的；5.患者存在威脅生命的原發病或并發癥。【住院檢查】根據不同疾病、并發癥狀況、病情嚴重程度需要可進展下列檢查、檢查。1.影像學檢查：明確診療以及并發癥存在、明確感染部位〔CT和/或CTA、MR和/或MRA、超聲檢查、介入檢查與治療等〕。2.病原學檢測：①病原體培養和體液涂片革蘭染色〔抗生素治療前后〕；②各類體液的檢查和培養；③侵襲性診療技術：涉及支氣管鏡及多種類型的穿刺置管技術獲取標本；④非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度測定。3.為了擬定感染部位、感染種類、感染程度所做的檢查工程，涉及(不限于)：〔1〕血、尿、大便常規及鏡檢計數；〔2〕血液學：紅細胞沉降率〔ESR〕、C-反響蛋白〔CRP〕及降鈣素原〔PCT〕、骨髓檢查等。〔3〕血清學：抗原抗體檢測涉及IgM、IgG、ASO及肥達實驗等。〔4〕分子診療學的PCR；免疫學的補體實驗；內毒素LPS；反映真菌感染的G實驗和GM實驗等。4.為了對臟器功效、狀態進展評定所做的檢查工程，涉及(不限于)：〔1〕血氣分析、氧代謝及組織狀態監測與評定；〔2〕心、肺、肝、腎、消化道、神經系統、凝血和血小板功效等重要臟器/系統功效監測、檢查、評定；③電解質及內環境狀態、營養狀態監測、檢查、評定等。【監測與治療】1.監測〔1〕血流動力學監測心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環阻力〔SVR〕；肺動脈壓〔PAP〕、肺動脈嵌壓〔PAWP〕和肺循環阻力(PVR)等；〔2〕氧動力學與代謝監測參數：氧輸送〔DO2〕、氧消耗(VO2)等；血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度〔SvO2〕或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監測、經皮氧/二氧化碳分壓監測。〔3〕新的無創或微創血流動力學監測辦法，其中以食道超聲技術、ICG、NICO、PiCCO及LiDCO等技術最具代表性。〔4〕局部組織灌注的監測，如：胃X力計測定、舌下二氧化碳圖法測定、以及近來出現的床邊直視下監測微循環狀態的技術——正交極化光譜成像〔orthogonalpolarizationspectral，OPS)等。2.治療〔1〕早期主動液體復蘇和接下來血容量的維持和調節。一旦臨床診療嚴重感染或感染性休克，應盡快主動液體復蘇，涉及天然/人工膠體或晶體液。接下來根據血流動力學監測狀況進展血容量的維持和調節。〔2〕病因治療。應對全部膿毒癥患者進展評定，擬定與否有可控制的感染源存在。控制手段涉及引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創、摘除可引發感染的醫療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制。在確認膿毒性休克、或嚴重膿毒癥尚未出現膿毒性休克時，盡早靜脈使用抗生素治療。抗生素要覆蓋可能的病原微生物，主動留取標本進展病原學檢查，一旦確認病原學，根據成果降階梯調節抗生素使用方案。〔3〕應用血管活性藥品、正性肌力藥品穩定血流動力學及氧代謝指標。慣用的藥品涉及去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺等。〔4〕器官功效的監測與支持。如①如應用機械通氣進展呼吸功效支持②持續血液凈化治療;③防止應激性潰瘍;④防止深靜脈血栓形成；⑤對有關的肝、血液系統、神經系統、內環境等進展監測、支持與保護。如主動脈球囊反搏〔IABP〕、體外膜肺氧和〔ECMO〕、腦電監測等。〔5〕血糖控制。對重癥膿毒癥合并高血糖患者，應將血糖控制在一合理水平。〔6〕血液制品的應用。病人出現貧血或凝血功效障礙時，按照有關原那么進展補充和調節。〔7〕鎮靜、鎮痛和肌松劑的應用，根據患者需要，予以鎮靜鎮痛甚至肌松劑治療，并且親密監測鎮靜鎮痛深度。〔8〕根據病人狀況，有時也可應用糖皮質激素、活化蛋白C。但業界對應用指證、應用時機尚存在爭議。〔9〕營養支持和免疫調理。根據患者狀況，選擇適宜的腸內/外營養支持和免疫調理方案，患者存在應用白蛋白指證的，也可予以合適補充。【轉出ICU指征】1.引發重度膿毒癥或膿毒性休克的原發病根本解決，嚴重感染根本得到控制。2.由重度膿毒癥或膿毒性休克的引發的并發癥根本解決。3.生命體征根本穩定，無需特殊監護。4.患者各臟器系統的功效根本恢復，不再需要強力的器官功效支持，如：循環根本穩定，不再需要主動液體復蘇和血管活性藥品；不再需要機械通氣；不再需要血液凈化治療等。5.患者生命的潛在危險根本解除。6.沒有但愿恢復安康并提高生活質量者，經本人/委托人/法定監護人簽字同意；7.不樂意繼續承受重癥監護治療者，經本人/委托人/法定監護人簽字同意。【出院指征】1.引發Sepsis的原發病根本解決或控制,嚴重感染得到控制；2.由Sepsis引發的并發癥得到解決或控制；3.生命體征穩定，無需特殊治療者；【出院帶藥】1.根據原發病、并發癥酌情帶藥；2.完畢抗生素療程者原那么上不得處方抗生素；3.符合出院指征而抗菌療程未足者出院帶藥：改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏實驗證明敏感的口服抗生素制劑，以完畢療程的劑量為限；4.普通帶藥3～7天，伴有慢性病者〔如COPD等〕可帶藥2周。多器官功效障礙綜合征〔MODS〕【診療原則】1.存在MODS的根底病因〔感染因素或非感染因素〕：如嚴重創傷、燒傷、大手術、休克等。2.符合SIRS診療原則。含有下列4項中的2項或2項以上者：〔1〕體溫>38℃或<36℃；〔2〕心率>90次/分；〔3〕呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；〔4〕白細胞計數>12′109/L,或<4.03.同時或序貫出現2個或2個以上重要器官或系統的功效衰竭。器官衰竭可采用Marshall評分等原則，評分不不大于或等于3分作為該器官系統衰竭原則〔表2〕。Marshall評分未涉及的其它重要器官或系統可采用國際、國內公認的評分或診療原則。表2Marshall的評分原則器官系統0分1分2分3分4分呼吸〔PaO2/FiO2〕>300226～300151～22576～150≤75腎〔血清肌酐，μmol／L〕≤100101～200201～350351～500>500肝〔血清膽紅素，μmol／L〕≤2021～6061～120121～240>240心血管〔PAR〕*≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30.0血液〔血小板，×109／L〕>12081～12051～8021～50≤20中樞神經〔Glasgow評分〕1513～1410～127～9≤6*PAR指壓力調節后心率：心率×右心房〔或中心靜脈壓〕／平均血壓符合以上三項并除外多種慢性疾病終末期的器官功效衰竭可建立臨床診療。【入院指征】全部符合診療原則患者均入院治療。【入住ICU原則】全部符合診療原則患者原那么上均入住ICU治療。【住院檢查】1.血常規、血氣分析、常規生化檢查2.影像學檢查：根據原發病及受累器官進展對應部位檢查如胸片和頭顱、腹腔及胸腔CT等明確診療以及有無并發癥存在。3.全方面評定出現功效障礙的器官狀況。〔1〕感染與免疫功效評定原學檢查：由于感染病因造成的MODS,應立刻留取原發病變部位及受累器官部位的病原學標本如腹水、胸水、腦脊液及下呼吸道分泌物等，同時留取血培養標本。如非感染因素引發的MODS應用在考慮存在感染高危因素時或在應用敏感抗菌藥品前留取對應部位病原學標本。②炎癥指標檢測:CRP，降鈣素原〔PCT〕。如疑心真菌感染時檢測G實驗，GM實驗。如疑心病毒感染時可檢測PP65、免疫球蛋白等工程。③免疫功效檢測：病情嚴重者予以T細胞亞群或CD14+等免疫功效檢查。〔2〕呼吸功效評定:①觀察呼吸的頻率、節律和幅度；②呼吸機械力學監測，涉及潮氣量(VA)、每分鐘通氣量(VE)、肺泡通氣量、氣道壓力、肺順應性、呼吸功、肺泡通氣血流之比〔VA/Q〕等。③常規動態動脈血氣分析，涉及動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PCO2)、HCO3-、PH值、BE等。④必要時留置SWAN-GANZ導管：混合靜脈血氧飽和度〔SVO2〕、氧耗量(VO2)、氧輸送量(DO2)、肺毛細血管嵌壓〔PCWP〕。⑤PICCO導管監測肺水及肺血管通透性。〔3〕循環功效評定①心肌供血：心電監護、監測血氧飽和度〔SaO2〕、定時行12導聯心電圖檢查，必要時進展24h動態心電圖〔Holter〕并動態檢測腦鈉肽BNP、肌紅蛋白及肌鈣蛋白以理解冠脈供血和心肌功效。②必要時SWAN-GANZ導管、PICCO監測以及心臟彩超等評定前負荷、后負荷、心肌收縮力和液體反響性。如前負荷：中心靜脈壓〔CVP〕、肺毛細血管嵌壓〔PCWP〕；后負荷：肺循環的總阻力指數(PVRI)、體循環的總阻力指數(TPRI)；心肌收縮力：心排血指數〔CI〕、左心室每搏功效指數〔LVSWI〕等。〔4〕腎功效評定①尿液監測：涉及尿量、尿比重、尿鈉、尿滲入壓、尿蛋白等。②生化檢查：動態觀察尿素氮、肌酐、胱抑素、滲入去除量、自由水去除率等。〔5〕肝功效評定：血生化檢測：血清膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、門冬酸氨基轉移酶、總膽汁酸、血氨、膽堿酯酶等。〔6〕消化功效評定：大便常規、大便菌群分析、胃鏡、腸鏡等。〔7〕神經系統評定：頭顱CT、MRI，腰椎穿刺、腦脊液檢查、腦電圖、腦彩超、腦干誘發電位等。〔8〕凝血功效評定：血常規及凝血四項檢測〔血小板計數、凝血時間、纖維蛋白原、凝血因子VII、凝血因子V、凝血酶原、D-二聚體等〕，必要時監測血栓彈力圖、ACT。〔9〕內環境評定：酸堿度〔涉及PH值、血乳酸、HCO3-、BE等〕、電解質(涉及鉀、鈉、鈣、鎂、磷等)、血漿晶體滲入壓、血漿膠體滲入壓、血糖、血紅蛋白、血細胞比容等。必要時測胃黏膜PH〔PHi〕值。【住院治療】SIRS、Sepsis和MODS的防治原那么是祛除病因，控制感染，消除觸發因子，有效地抗休克，改善微循環，重視營養支持，維持機體內環境平衡，增強免疫力，避免并發癥，嚴密監測各器官功效。1.監護將MODS患者收入重癥監護病房〔ICU〕，方便全方面、系統地進展監護。涉及普通生命體征監護、心電監護、呼吸功效監測、多種血流動力學監測、組織灌注監測、氧代謝監測、腦功效監測等。注意原發性損傷〔疾病〕變化，同時應重視在病程早期發生在遠隔部位的繼發性器官功效變化。2.治療〔1〕病因治療針對多種感染或非感染造成的MODS應重視病因的祛除。感染患者應盡快進展感染源控制如壞死組織去除術或多種微創引流術〔纖支鏡下吸痰、經皮腹腔、胸腔豬尾巴管置管引流〕等；休克患者盡快穩定全身血流動力學狀況；臟器損傷患者應進展損傷控制性手術；心肺復蘇、中毒患者盡快恢復氧供、提高氧攝取。〔2〕抗感染治療①抗生素應用時機：嚴重感染等因素快速造成MODS的患者入院后1到6小時內應初次經歷性使用抗菌藥品治療。由膿毒癥、單一臟器功效障礙造成的MODS患者應參考臨床治療效果及時調節、加強抗生素治療。②抗生素的選擇：根據痰、血或分泌物的培養成果選擇敏感抗生素。嚴重感染可根據藥敏成果選擇廣譜抗生素。非嚴重感染可根據藥敏成果選擇窄譜抗生素〔可聯合用藥〕。患者病情危重時可使用抗生素“重錘猛擊〞方略，病情穩定后可采用“降階梯〞治療。如伴有其它微生物或寄生蟲感染的，可聯合應用對應治療藥品。③抗菌藥品療程：大多數患者需要7～10天，如合并免疫功效低下、多重耐藥菌感染、復雜感染等狀況需要兩周或更長療程；如體溫正常48～72小時，無感染臨床征象及器官功效根本恢復可停用抗菌藥品。〔3〕各器官支持治療①循環支持：1〕維持有效血容量常規監測CVP、MAP、尿量、尿比重等指標，并結合快速補液實驗直腿抬高實驗等指導液體復蘇，對于重癥患者進展PICCO、Swan-Ganz導管及床邊心臟超聲等動態指標監測，擬定輸液量、輸液速度和輸液類型，合理使用血管活性藥，避免肺水腫出現。嚴重感染造成的休克需盡早實施早期目的化治療〔EGDT〕。2〕支持有效心臟功效MODS病人易發生急性左心功效不全，嚴重時體現為急生肺水腫，右心衰往往繼發于左心衰，原發急性右心衰多系肺栓塞所致。急性左心衰的治療方法涉及：糾正缺氧，消除肺水腫，減少心臟前、后負荷，增強心肌收縮力，利尿。有條件時，心源性休克可考慮主動脈球囊反搏〔IABP〕以及機械循環輔助〔miniECMO〕支持循環。②呼吸功效支持：1〕保持氣道暢通。保持氣道暢通是治療急性呼吸衰竭的根底方法，常采用的辦法有：翻身拍背，用祛痰劑稀釋痰液和解除支氣管痙攣，當上述方法無效時，那么需建立人工氣道。臨床慣用的人工氣道有：氣管插管；氣管切開術。2〕氧療。氧療的目的在于提高血氧分壓、血氧飽和度和血氧含量。氧氣治療可分高流量和低流量兩種形式:a.高流量系統供氧：患者只呼吸來自呼吸器內的氣體，這個系統能穩定地提供從低濃度到高濃度的任意濃度的氧；為使患者吸氧濃度不不大于60%，需采用人工氣道和氧混合器。b.低流量系統供氧：指患者不完全依賴呼吸器內的供氧系統，其中局部潮氣量要由室內空氣提供，這種辦法供氧也可使吸氧濃度在21%～80%的較大X圍內調節。在吸氧治療中必須注意避免氧中毒，吸氧固然能夠改善低氧血癥，但較長久間吸純氧可引發氧的毒副作用，重要體現為吸取性肺不X，其機制為肺泡內氮氣被氧氣所取代，氧又很容易被血液吸取，致使肺泡萎陷。3〕機械通氣。早期應用鼻導管或面罩供氧，療效不佳時應立刻使用無創(蘇醒配合并有氣道自潔能力患者可嘗試)或有創機械通氣，采用保護性通氣方略，對于難治性ARDS可使用肺復X、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣〔HFOV〕以及體外膜氧合〔ECMO〕。4〕其它。a.糾正酸堿失衡.呼吸性酸中毒代償期的治療應以增加通氣量為主，b.在失代償期那么考慮應用堿性藥品。c.補足血容量，輸入新鮮血液以加強血液攜氧能力。d.加強營養支持。避免呼吸肌萎縮，增加呼吸泵功效，有助于脫機。③腎功效支持。避免或減少用血管收縮藥及造影所用比照劑，必要時進展持續腎替代治療治療。1〕少尿期：1〕嚴格限制水分攝入2〕避免高鉀血癥3〕控制高氮質血癥和酸中毒4〕必要時進展血液凈化腎替代治療。2〕多尿期由于此期水和電解質大量喪失，體內出現負氮平衡以及低血鉀，機體抵抗力極度下降，故治療重點應為加強支持治療。3〕恢復期以加強營養為主，也有局部患者由于腎臟不可逆性損傷而轉為慢性腎功效不全。④胃腸道保護1〕早期留置鼻胃管實施腸內營養，對于誤吸風險性高或對經胃喂養不耐受，那么應當留置鼻腸營養管進展喂養。長久患者可考慮胃鏡輔助下胃、腸造口喂養。2〕對于應激性潰瘍應及早應用質子泵克制劑等抑酸藥及胃粘膜保護劑。3〕對于非機械腸梗阻如胰腺炎等因素造成腹腔的壓力增高予以胃腸減壓外、并使用生長抑素減少消化液分泌，同時可采用中藥大黃等服用或大黃、芒硝灌腸以及吳茱萸、麝香等外用等增進胃腸蠕動、減輕腹腔壓力。⑤肝功效支持1〕補充足夠的熱量及能量合劑，維持正常血容量，糾正低蛋白血癥。2〕控制全身性感染，及時發現和去除感染灶，在抗生素的選擇上應避免選擇對肝臟毒性大的抗生素。3〕肝臟支持療法有條件的醫院可開展人工肝透析，肝臟移植等技術。⑥DIC防治在血小板進展性下降，有出血傾向時應注意及時診療和治療DIC。出現凝血功效障礙那么替代治療涉及補充血小板、血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、VII因子等凝血因子；高凝期應用肝素或低分子肝素抗凝；大出血時可考慮使用注射用重組人凝血因子VII。〔4〕營養支持①急性應激期：建議有條件可應用代謝車動態監測患者能量需求狀況。如無代謝車，可考慮應用允許性低熱量原那么：非蛋白熱量為20～25kcal/〔kg·d〕，熱氮比100：1，蛋白質1.2～1.5g/kg，脂肪提供總能量的40～50%，以中長鏈脂肪酸替代長鏈脂肪酸，選擇支鏈氨基酸含量高的氨基酸，并靜脈或胃腸道途徑補充谷氨酰胺等，重癥感染患者可應用魚油脂肪乳。同時盡早進展腸內營養，經腸內補充益生菌等。②穩定時：能量供應量需要合適的增加至30～35kcal/〔kg?〔5〕糾正內環境水紊亂糾正電解質,酸堿平衡紊亂,在脫水、營養治療的過程中避免出現高糖、高滲性脫水.監控血糖：8～10mmol/L，必要時持續靜脈胰島素使用，注意防X低血糖。〔6〕鎮靜鎮痛治療對于多種圍手術期患者、有創機械通氣患者及焦慮恐懼心理患者應予以咪達唑侖、丙泊酚、右美托嘧啶、布托啡諾、芬太尼貼等合適鎮痛及鎮靜治療。〔7〕血液凈化系統治療對于急性因素引發的膿毒癥、重癥急性胰腺炎、液體過負荷、擠壓綜合征和橫紋肌溶解、藥品過量和中毒以及肝功效不全都能夠考慮使用血液凈化行免疫調理、人工肝、高分子截留、解毒等治療。〔8〕免疫治療對于免疫功效低下患者使用大劑量丙種球蛋白沖擊〔IVIG〕、高效價IgM或者胸腺肽α1、烏司他丁、血必凈等藥品。〔9〕避免深靜脈血栓〔DVT〕形成對于存在高危因素患者予以彈力襪、壓力抗栓泵和〔或〕使用低分子肝素進展防止DVT。【轉出ICU指征】同時含有下列條件者：1.原發病或誘因已控制或祛除；2.含有正常的氣道保護和咳嗽能力，呼吸功效穩定，無需呼吸機支持治療；3.血流動力學功效穩定，無需血管活性藥品維持。4.全身重要臟器功效根本穩定，或局部轉為慢性衰竭，由專科進展長久替代治療。【出院指征】原那么上患者應由ICU轉回普通病房過渡觀察治療，待病情完全穩定后再予以出院。病毒性心肌炎【診療原則】1.近期〔3周內〕上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染病史，出現胸痛、胸悶、心悸、頭暈甚至心衰或心源性休克、暈厥、阿-斯綜合征等病癥，心尖第一心音削弱、舒X期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大等體征。2.心電圖變化：1〕竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、束支傳導阻滯，2〕多源、成對室早、房性或交界性心動過速、陣發性或非陣發性心動過速、心房或心室撲動或顫動，3〕2個以上導聯ST段呈水平型或下斜型下移不不大于0.01mV或ST段抬高或出現異常Q波3．心肌損害指標，如1〕cTnI或CK-MB等呈陽性，2〕UCG提示心腔擴大，3〕UCG提示室壁運動異常4.病原學指標1〕心內膜、心肌、心包積液中檢測出病毒等，2〕血清病毒抗體陽性，3〕病毒特異性IgM陽性對以上1、2中任何一項，3中任何2項，在排除其它因素心肌疾病后，臨床上可診療急性病毒性心肌炎。猶如時含有4中1項者，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎，如僅含有4中第2、3項者，在病原學上擬診為急性病毒性心肌炎。【入院指征】出現下列任何一項者建議入院治療胸痛、胸悶等病癥明顯暈厥、阿-斯綜合征等病癥心衰或心源性休克心衰心電圖提示房室傳導阻滯、陣發性或非陣發性心動過速等惡性心律失常，ST段變化等cTnI或CK-MB等呈陽性，UCG提示心腔擴大或室壁運動異常〔有條件時檢測〕【住院檢查】血尿便常規，血氣常規生化檢查，炎癥指標等X光胸片心電圖超聲心電圖NT-proBNP及肌鈣蛋白或CK-MB〔有條件時檢測〕必要時行血流動力學監測及冠狀動脈造影有關病毒學檢查〔有條件時檢測〕【治療】絕對臥床休息心電血液氧飽和度監測出現心衰者予吸氧、利尿、擴血管、強心等抗心衰治療出現心源性休克者予多巴胺、去甲腎上腺素等以穩定血流動力學出現高度房室傳導阻滯者考慮用激素治療，必要時行臨時起搏器快速心律失常者予抗心律失常藥品治療營養心肌治療：輔酶Q10、極化液、磷酸肌醇、維生素C、曲美他嗪等輔助治療如黃芪、板藍根和抗病毒藥品等【出院指征】應含有下列條件者血流動力學穩定心功效改善血肌鈣蛋白轉為陰性或CK-MB轉為正常〔有條件時檢測〕【出院帶藥】避免激烈運動和勞累，注意休息心肌營養藥必要時心力衰竭治療藥品必要時抗心律失常藥品免疫性血小板減少癥【診療原則】1.皮膚出血點、瘀斑和〔或〕黏膜出血，輕癥者可無出血體現，重癥者內臟和〔或〕顱內出血。2.發病前可有〔或無〕急性病毒感染或免疫接種史。3.脾臟不增大或僅輕度增大。3.多次檢查外周血血小板計數〔PLT〕＜100×109/L。4.骨髓檢查巨核細胞數增多或正常，伴有成熟障礙。5.下列五點中應含有任何一點：〔1〕腎上腺皮質激素治療有效；〔2〕切脾治療有效；〔3〕血小板有關抗體PAIgG增多；〔4〕血小板有關抗體PAC3增多；〔5〕血小板壽命縮短。符合以上1～4項加第5項中任何1項，并排除其它可引發血小板減少的疾病，如Wiskott-Aldrich綜合征、再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、免疫性疾病〔如SLE、Evans綜合征〕以及藥品因素等，可建立臨床診療。【入院指征】滿足下列原則之一，特別是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療：1.年紀≤1歲。2.病程>3個月。3.存在下列臨床體現之一：〔1〕發熱，體溫≥38℃；〔2〕頭痛、眩暈、嘔吐、視物含糊；〔3〕意識障礙；〔4〕皮膚黏膜出血點、瘀斑、血腫；〔5〕消化道、泌尿道、呼吸道等內臟出血；〔6〕外傷處出血不止，經普通治療無效。4.存在下列實驗室異常之一：〔1〕PLT<30×109／L；〔2〕血紅蛋白〔Hb〕<90g/L〔3〕白細胞計數〔WBC〕>20×109/L或<4×109/L。【住院檢查】1.血象〔涉及網織紅細胞計數〕；2.尿常規；3.大便常規；4.常規血生化檢查；5.激素治療前行BCG-PPD皮試、胸片檢查；6.凝血功效：涉及出血時間〔BT〕、凝血時間〔CT〕、凝血酶原時間〔PT〕和局部凝血活酶時間〔APTT〕等；7.骨髓象：重要用于理解骨髓造血及巨核細胞發育狀況，以排除白血病、再生障礙性貧血等繼發性血小板減少癥；8.血小板有關抗體測定：PAIgG、PAIgM、PAIgA；9.體液與細胞免疫功效檢查：免疫球蛋白水平測定、淋巴細胞亞群等；10.根據狀況可行CMV、EB病毒、微小病毒B19、幽門螺桿菌〔HP〕病原菌及本身抗體等檢測，以排除造成血小板減少的繼發因素。【治療】1.普通治療：〔1〕合適限制活動，重者臥床休息，避免外傷；〔2〕避免使用損害血小板功效藥品：如阿司匹林、抗組胺藥等；〔3〕局部出血者壓迫止血；〔4〕防治感染。2.一線治療：開場于診療第1天。〔1〕糖皮質激素：潑尼松1.5～2mg/〔kg·d〕，分3次口服，連用2周，出血病癥改善后漸減量至3～4周，潑尼松治療4周，仍無反響者，闡明潑尼松無效，應快速減量至停用。急性ITP療程普通不超出4周，慢性ITP待血小板上升穩定后逐步減量，每1～2周減1/4量，隔日晨一次口服，以最小劑量維持，總療程6～36個月。出血嚴重者可用沖擊療法：地塞米松0.5～2mg/〔kg·d〕，或甲基潑尼松20～30mg/〔kg·d〕，靜脈滴注，連用3天，病癥緩和后改服潑尼松。鑒于糖皮質激素的不良反響，應盡量避免長久使用。〔2〕大劑量靜脈丙種球蛋白〔HDIVIG〕：用于①激素無效者；②危重型者。劑量及療程：0.4g/〔kg·d〕，連用5天，或1g/〔kg·d〕，用1～2天。有效者第2天血小板上升，4～11天達頂峰。視病情需要2～4周內可再給藥一次，IgA缺少癥禁用。重型者必要時可聯合使用皮質激素與HDIVIG，以更快升高血小板水平。3.二線治療：對激素依賴、無效的難治性患者需要改用二線藥品或與激素聯用。〔1〕免疫克制劑：可選擇①XX新堿〔VCR〕：每次1.5～2mg/m2〔＜2mg/次〕，參加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注，每七天一次，連用4～6周；②硫唑嘌呤：2～3mg/〔kg·d〕，分2～3次口服，根據白細胞計數調節劑量。重要不良反響為骨髓克制及肝腎損傷。③環胞素A〔cyclosporinA〕：5～8mg/〔kg·d〕，分2次口服，總療程3～6月。重要的不良反響有高血壓、毛發增多、肝腎損傷、齒齦增生等。④利妥昔單抗〔Rituximab〕：375mg/m2或100mg/m2，靜脈滴注，每七天1次，共4次。⑤抗D免疫球蛋白：每天25～50μg/kg，靜脈注射，連用5天為一療程。〔2〕脾切除；脾切除術：適應證：①危及生命的嚴重出血或外科急需大手術；②長久或持續處在重度出血、藥品治療無效或需長久大劑量激素維持，病程1年以上，年紀≥5歲，骨髓中巨核細胞增多；③中度出血，病程3年以上，年紀＞10歲，應用保守治療無效者。脾切除前需對患兒骨髓進展重新評定，且術中檢查與否存在副脾。〔3〕其它：①達那唑〔Danazol〕：15～20mg/〔kg·d〕，分2～4次口服，2～3個月為一療程；②重組干擾素α-2b：3～6萬U/kg.次，每天1次至隔天1次，持續4周；再每七天2次，持續8周。4.急救解決：發生危及生命的出血〔如顱內出血、消化道大出血等〕的危重患兒需綜合治療。〔1〕輸注血小板，假設貧血明顯可輸紅細胞。〔2〕HDIVIG、甲潑尼龍或地塞米松沖擊療法。〔3〕XX新堿小劑量長時間給藥。〔4〕經上述治療無效者行脾切除術。5.血小板輸注：僅在發生顱內出血、急性內臟大出血危及生命、脾切除手術前才輸注血小板，并需同時予以較大劑量的糖皮質激素，以減少輸入血小板的破壞。6.安康教育：ITP治療的重要目的是提供平安的血小板計數以防止大出血，而不是將血小板提高至正常水平。消除家長的恐慌心理。【出院指征】同時含有下列條件者：1.生命體征穩定；2.皮膚、粘膜的出血體現減輕或消失；3.無內臟、顱內活動性出血；4.不輸血小板狀況下，血小板>30×109/L，持續3天以上；5.能夠承受口服藥品治療。【出院帶藥】.1.符合出院指征而糖皮質激素或其它二線用藥療程未足者，可出院帶藥以完畢療程的劑量為限。2.脾切除者，出院予阿司匹林或雙嘧達莫治療以防血栓形成，長效青霉素防止感染等。3.普通帶藥3～7天，慢性ITP者可帶藥2周。小朋友原發性腎病綜合征【診療原則】1.大量蛋白尿：1周內3次尿蛋白定性+++～++++、24小時尿蛋白定量≥50mg/kg、或晨尿/隨機尿尿蛋白/肌酐〔mg/mg〕≥2.0。2.低蛋白血癥：血漿白蛋白＜25g/L。3.高脂血癥：血漿膽固醇＞5.7mmol/L。4.不同程度的水腫。以上第1、2兩項為診療腎病綜合征〔NS〕的必要條件，在排除先天性NS、繼發性NS后可診療為原發性腎病綜合征〔PNS〕。【入院指征】滿足下列之一，特別是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療：1．初發PNS，水腫明顯伴尿量減少者。2．伴并發癥者，如嚴重高凝狀態〔膽固醇＞15mmol/L、纖維蛋白原Fib＞6g/L或凝血酶原AT-Ⅲ＜70%〕、低血容量、電解質紊亂、腎功效減退或有急性腎損傷體現者[48h內Scr上升≥26.5μmo1/L或原Scr值增加≥50％和〔或〕尿量<0.5ml/〔kg?h〕達6h]、嚴重感染等。3.腎炎型NS、頻復發、激素依賴和激素耐藥型NS。【入ICU指征】1.多種因素所致急性腎損傷或其它嚴重狀況如急性肺水腫等，需腎替代治療者。2.嚴重并發癥如持續或重復抽搐、休克、昏迷者、或重要臟器如腦、肺、腎等血栓形成，需介入治療者。3.嚴重肺部感染或其它狀況，需機械通氣者。【住院檢查】1.血液有關檢查：〔1〕血常規+血型；〔2〕血生化+血脂；〔3〕出凝血常規+D二聚體；〔4〕體液免疫及補體有關檢查〔IgA、IgM、IgG、IgE及補體C3、C4〕；〔5〕細胞免疫有關檢查〔CD3+、CD4+、CD8+、CD19+等〕；〔6〕HIV+梅毒、乙肝兩對半+肝炎系列抗體。2.尿液有關檢查：〔1〕尿常規：每七天2次；〔2〕24小時尿蛋白定量：每七天1次；不大于3歲者測晨尿蛋白/肌酐比；〔3〕尿微量蛋白〔尿ALB、β2M、轉鐵蛋白TF、IgG、α1M、α2M等〕；〔4〕24小時尿生化：計算肌酐去除率Ccr，有異常應復查。3.大便常規。4.雙腎輸尿管膀胱+肝膽胰脾+左腎靜脈B超。5.胸片正側位。6.PPD皮試。7.眼科檢查：測眼壓及檢查晶體、眼底狀況。8.有下列狀況者，加做有關檢查：〔1〕合并感染者：視狀況加做CRP、PCT、G實驗、Gm實驗、呼吸道病原抗體、痰培養、血培養等；〔2〕激素耐藥者視狀況查父母親尿常規；〔3〕不不大于6歲或補體下降者做系統性紅斑狼瘡、血管炎等的有關檢查；〔4〕有血尿者查尿紅細胞形態、選擇性查ASO、抗DNase-B和尿鈣等。9.腎活檢病理檢查，指證以下：〔1〕頻復發、激素依賴、激素耐藥NS者；〔2〕腎炎型腎綜者；〔3〕不明因素腎功效減退者。【治療】〔一〕初發NS的治療1.糖皮質激素治療：分誘導緩和階段和穩固維持階段。2.輔助及對癥治療：補充維生素D，合適補鈣、護胃、抗血小板聚集，視病情予利尿、降壓等治療。3.抗凝治療〔1〕指征：血漿白蛋白＜15g/L、膽固醇＞15mmol/L、纖維蛋白原Fib＞6g/L或凝血酶原AT-Ⅲ＜70%。病理體現為膜性腎病或膜增生性腎小球腎炎者常規抗凝。有血液濃縮等高危因素者，可合適放寬抗凝指征。〔2〕用藥：可選用肝素鈉、低分子肝素鈣、華法令等藥。〔二〕非頻復發NS的治療1.主動尋找復發誘因，有感染者主動控制感染。2.激素治療〔1〕重新誘導緩和；〔2〕患兒在穩固維持階段患上呼吸道感染時可改隔日口服激素治療為同劑量每天口服，療程1周。〔三〕頻復發NS〔FRNS〕/激素依賴性NS〔SDNS〕的治療1.激素的應用：可采用拖尾療法、改善腎上腺皮質功效、更換激素種類等辦法。2.免疫克制劑治療：可選用環磷酰胺〔CTX〕、環孢素A〔CsA〕、他克莫司〔FK506〕、嗎替麥考酚酯〔MMF〕、咪唑立賓等藥，療程1～2年。注意血藥濃度的檢測及肝腎功效的檢查。3.免疫調節劑：合用于常伴感染的FRNS和SDNS，可選用左旋咪唑，療程1～2年。〔四〕激素耐藥型NS〔SRNS〕的治療建議進展腎活檢明確病理類型。1.在缺少腎臟病理檢查的狀況下，推薦采用激素序貫療法與CTX沖擊治療〔即激素口服-沖擊-CTX沖擊〕。2.根據不同病理類型選擇不同的治療方案，可選用環磷酰胺〔CTX〕、環孢素A〔CsA〕、他克莫司〔FK506〕、嗎替麥考酚酯〔MMF〕、咪唑立賓〔MZR〕，XX新堿〔VCR〕等藥，注意血藥濃度的檢測及肝腎功效的檢查。【出院指征】1．尿蛋白轉陰或有明顯轉陰趨勢。2．同時含有下列條件者也可出院：水腫明顯消退，無需靜脈使用利尿劑、血漿白蛋白、血液高凝狀態和高脂血癥改善、血壓控制正常、感染控制。【出院帶藥】1.按患兒的治療方案帶藥出院，普通帶藥14～28天。2.每月腎病專科門診復診，直至完全停藥。3.定時復查尿常規、檢測血藥濃度、肝腎功效、血脂和腎小管功效等。急性支氣管炎【診療原則】1.病癥與體征〔1〕發病可急可慢，多先有上呼吸道感染病癥，逐步出現明顯的咳嗽。輕者無明顯病容，重者可有發熱、頭痛、乏力、納差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道病癥。咳嗽普通持續7～10天。如不及時治療感染，可向下蔓延造成肺炎。〔2〕胸部聽診有或多或少不固定的干性啰音及大、中濕啰音，咳嗽或體位變化后可減少或消失。2.輔助檢查：血象白細胞數正常或偏低，繼發細菌感染者可升高。胸部X線檢查多陰性或僅見雙肺紋理增粗、紊亂。【入院原則】有下列體現之一者：1.氣促或伴發紺；2.持續高熱3～5天不退；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.伴先天性心臟病、先天性支氣管肺發育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養不良等根底疾病者。【入ICU指征】1.吸氧下持續紫紺、血氧飽和度<90%，低氧血癥需FIO2>50%以維持PO2>60mmHg或P/F<300；2.急性呼吸衰竭伴PCO2>50mmHg及pH<7.30；3.呼吸不規那么、呼吸驟停、窒息；4.伴休克、嗜睡、驚厥、昏迷；5.需呼吸機支持。【住院檢查】1.血常規、CRP、PCT、大小便常規、胸部影像學檢查、心肺肝腎等功效和病原學檢查;2.必要時行免疫功效、微量元素、支氣管鏡等檢查。【治療】1.普通治療〔1〕護理：①保持良好的家庭環境衛生，室內空氣流通新鮮，控制和消除多種有害氣體和煙塵，家庭組員戒除吸煙習慣。②合理衣著，避免受涼；加強室內空氣流通。③加強體育鍛煉，增強體質，提高耐寒能力和機體抵抗力。〔2〕營養管理：由護士對患者的營養狀況進展初始評定，統計在?住院患者評定統計?中。總分≥3，有營養不良的風險，需在24h內告知營養科會診，根據會診意見采用的營養風險防治方法；總分＜3，每七天重新評定其營養狀況，病情加重應及時重新評定。根據需要予以營養豐富的飲食，重癥患兒進食困難者，可予以鼻飼或腸道外營養；注意合適補充白開水。2.對癥治療〔1〕止咳化痰：普通不用鎮咳藥品，以免克制中樞神經加重呼吸道炎癥，造成病情惡化，但咳嗽重、妨礙休息者可予適量鎮靜藥品。痰多者可口服止咳化痰劑，也可予以霧化吸入治療。協助患兒定時變換體位，空心拳拍背，能夠促使痰液排出。〔2〕如果合并發熱、嘔吐、腹瀉等予以對應對癥解決，注意補充水、電解質，保持內環境穩定。3.對因治療根據病原學成果選用適宜的抗病毒治療，并發細菌感染者，可選用合適抗生素。【出院原則】1.咳嗽明顯減輕；2.持續3天腋溫<37.5℃；3.