消化道出血護理查房主講人：主要內容1病例介紹3消化道出血相關知識2護理原則一病例簡介基本情況：姓名：張淑媛科別：內分泌科床號：603-5床住院號：00124750性別：女年齡：76歲入院時間：2015年09月02日發病節氣：處暑入院方式：平車推入

病情敘述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主管醫生：譚芳主訴：間斷黑便20余天，伴嗜睡半天。入院診斷：中醫診斷：便血氣虛血瘀證西醫診斷：消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結腸癌術后肝轉移癌切除術后泌尿系感染？肺部感染？一病例簡介一病例簡介：病人健康狀況及問題現病史：患者1月前無明顯誘因間斷出現黑便，為不成形黑稀便，每日約4-6次，每日量約300-500ml不等，無鮮血便及粘液膿血便，無惡心、嘔吐咖啡樣物，無嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無胸痛、反酸、燒心，無發熱、皮疹，無皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂就診于協和醫院，給以洛賽克靜點抑酸、卡絡磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營養支持、速尿利尿，并予利復星抗炎、輸血后癥狀稍好轉，但仍排黑便。于我院消化科對癥治療后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明顯，止痛藥肌注后出現神志嗜睡，遂就診本院門診，以“消化道出血”收入院。既往史：結腸癌伴肝轉移6年，行結腸癌根治術及肝右葉切除術。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張套扎術。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余：目前可見保留導尿管。否認否認高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預防接種史不詳。否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷史，否認藥物過敏史，有輸血史。一病例簡介：病人健康狀況及問題個人史：生于原籍，久居本地，無長期疫區、疫水接觸史，無冶游史。否認煙酒嗜好。婚育史：適齡生育，家庭關系和睦。月經生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認家族有其他遺傳病病史。中醫四診：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平車推入病房，氣息均勻，舌質紅，苔少，脈細數。一病例簡介：病人健康狀況及問題入院評估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，可見腹壁靜脈曲張，觸軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點無壓痛，Murphy征陰性，腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫及靜脈曲張。一病例簡介：病人健康狀況及問題輔助檢查：心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導聯QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。一病例簡介：病人健康狀況及問題紅細胞：1.88x1012/L血紅蛋白：59g/L紅細胞壓積：16.9%嗜中性粒細胞比率：79.94%

二氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul實驗室檢查：9月2日紅細胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例簡介：病人健康狀況及問題實驗室檢查：紅細胞：1.37x1012/L血紅蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒細胞：1.35x109/L9月7日紅細胞：3.36x1012/L血紅蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日紅細胞：2.42x1012/L血紅蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒細胞比率：81.71%9月11日凝血酶原時間（INR）：64凝血酶原時間(活動度)：64%紅細胞：1.69x1012/L血紅蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例簡介：病人健康狀況及問題氧氣吸入（導管）q1h心電監護q1d導尿qd葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液15ml/qd氯化鈉注射液60ml+生長抑素3mg/bid5ml/h維生素K1注射液10mgbid輸液入壺氯化鈉注射液250ml+注射用卡絡磺鈉80mg/qd目前治療：氯化鈉注射液100ml+用奧美拉唑鈉40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd靜脈注射氯化鈉注射液100ml+注射用血凝酶1單位/bid輸液入壺一病例簡介：病人健康狀況及問題二護理原則1護理評估2一般護理3特殊護理4病情觀察6健康教育5護理問題詢問患者有無引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環衰竭。了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。1護理評估出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食。經常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。2一般護理便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。對食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護理（1）治療后觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫師。（2）遵醫囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。4.發熱的護理：治療后可有發熱，遵醫囑給予輸液及抗炎藥物，定時觀察體溫變化情況。3特殊護理5．導尿管的護理（1）妥善固定，定時觀察，保持引流通暢，勿使導管堵塞，防止逆行感染。（2）訓練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規1次。（3）在離床活動時，固定導尿管遠端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導致感染。6．腹腔引流管的護理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強護理觀察，定時更換引流袋。（３）拔管后護理：拔管24h內應指導患者健側臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發現異常及時報告醫生進行處置。3特殊護理血壓、脈搏、血氧飽和度。24小時出人量，如出現尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。4病情觀察5.估計出血量：（1）胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。（2）出現黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。4病情觀察時間：9月6日11：00護理問題-排便異常與消化道出血、進食減少相關。依據：患者近２天排便異常，排黑便。護理目標：在醫師指導下緩解患者排便異常癥狀。措施：1：觀察患者出血量。

2：觀察糞便的量、性狀、排便次數。

3：保持肛周皮膚衛生。效果評價：9月8日患者表示排便異常癥狀好轉，目標基本實現。5護理問題時間：9月7日21：00護理問題-疼痛與本身疾病有關。依據：患者表示周身疼痛。護理目標：3天內消除或緩解疼痛。措施：1：評估患者疼痛，根據患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動患者時要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時要注意療效和不良反應。

4：必要時予患者自控鎮痛。

5：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。效果評價：9月10日起患者表示疼痛明顯緩解。目標完全實現。5護理問題時間：9月8日20：00護理問題-體液不足與體液丟失過多及攝入減少有關。依據：患者訴口渴。護理目標：使患者3天內體液恢復正常。措施：1：保證液體入量，制訂補液計劃，維持水電解質平衡。

2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理。

4：準確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。效果評價：9月11日患者訴口渴明顯緩解，神清，目標基本實現。5護理問題時間：9月10日16：00護理問題-活動無耐力與失血性周圍循環衰竭有關。依據：患者精神差、不愿動。護理目標：使患者3天內上述癥狀好轉。措施：1：嚴密監測患者生命體征。

2：絕對臥床休息。

3：協助患者日常生活。效果評價：9月13日患者精神恢復，目標完全實現。5護理問題時間：9月11日11：00護理問題-有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。依據：患者表示身體多處皮膚受損。護理目標：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評價：9月14日患者表示皮膚破損處明顯好轉，目標基本實現。6護理問題時間：9月12日23：00護理問題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關。依據：患者近3天難以入眠。護理目標：3天內使患者能恢復正常睡眠。措施：1：積極配合醫師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2：指導病人促進睡眠。

3：創造有利于睡眠和休息的環境。

4：盡量滿足病人的入睡習慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規律的活動和作息時間。

6：有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。效果評價：9月15日晚，患者睡眠情況基本恢復，目標完全實現。5護理問題時間：9月13日10：00護理問題-恐懼與焦慮與擔心疾病的預后有關。依據：患者表情嚴肅，關于病情與治療再三詢問。護理目標：3天內消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。

3：護理人員要經常去關心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復信心。

4：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評價：9月16日起患者情緒穩定，目標完全實現。5護理問題時間：9月13日20：00護理問題-知識缺乏患者缺乏該疾病的相關知識。依據：患者對目前所患疾病不了解。護理目標：使患者2天內對本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時間過長，讓患者及家屬產生不良情緒，導致治療的中斷或失敗。效果評價：9月15日患者對本病基本了解，目標完全實現。5護理問題1.向患者和家屬介紹出血的病因和誘因以及預防、治療和護理知識。2.要教會患者和家屬識別消化道出血的早期征象以及應急措施，有利于急早得到救治。3.指導患者避免進粗糙、刺激性食物或過冷過熱、易產氣的食物。4.保持良好心態，保證身心愉快。6健康教育三消化道出血相關知識1解剖生理2臨床表現3治療原則1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血。消化系統1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血。上消化道下消化道根據出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現各異。2臨床表現1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減，最初的機體代償功能是心率加快，如果不能及時止血或補充血容量，出現休克狀態則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進入失血性休克狀態。3其他伴隨癥狀及體征根據原發疾病的不同，可以伴有其他相應的臨床表現，如腹痛、發熱、腸梗阻、嘔血、便血、黑便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。1、對癥治療慢性、小量出血主要是針對原發疾病（病因）治療。

2、補充血容量急性大量出血時，應迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降。3、內鏡治療結腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對彌漫性腸道病變作用不大。4、微創介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經導管進行止血治療。5、手術治療有下列情況時可考慮剖腹探查術：①活動性大出血，不允許做動脈造影或其他檢查；②上述檢查未發現出血部位，但出血仍在持續；③反復類似的嚴重出血。3治療原則感謝聆聽

贈送以下課件平原日出這些圖片記錄了人們在高山、平原……看到的日出美景，但只是一剎那的景象。那么每天太陽是怎么升起來的，升起時的景色是怎樣變化的，我們就不能看到了。巴金先生乘船去巴黎，在海上航行的那些日子里，常常早起觀看日出，并把看到的景象寫下來寄給了他的哥哥們，讓他們一起領略這壯觀的景象。今天，我們也一起來領略這海上日出的偉大奇觀吧！第一課時第二課時16海上日出第一課時

巴金，原名李芾甘。中國作家、翻譯家、社會活動家。1923年巴金離家赴上海、南京等地求學，從此開始了他長達半個世紀的文學創作生涯。代表作品：《家》《寒夜》《隨想錄》等。

巴金1927年到法國留學，1928年底回國。1927年1月，巴金從上海乘船趕巴黎留學，他把旅程見聞整理成《海行雜記》39篇，《海上日出》就是其中一篇。kuòhèchàxiāng擴大重荷剎那鑲嵌朗讀課文掃清障礙我會認荷多音字太陽好像負著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非常可愛。hè綠葉叢中，一枝枝荷花亭亭玉立，像嬌羞的少女，微微含笑。hékuòfànnǔchàlànzǐjǐntìxiāng我會寫紫爛僅鑲替范努剎擴左右結構上下結構擴鑲替爛范努剎紫僅加一加：奴+力＝努換一換：攔-扌+火=爛嘆-口+亻=僅識字方法看圖識字：紫紫色：中國傳統里紫色是

尊貴的顏色，如：北京故

宮又叫“紫禁城”。字理識字：

擴

會意字，表示放大，長大。組詞：擴大、擴展范重難點字書寫指導fàn“氵”在“艸”的下面。字義：范本指一種草（見《說文》），現多用作姓氏。本指出行前祭路神的儀節，古代文獻中多用來表示模子、法則。鑲此處是三橫。組詞：鑲嵌鑲邊鑲牙xiāng識字游戲重荷擴大乘船看日出剎那鑲邊代替燦爛重荷：過重的負荷。本課指太陽升起時非常費力。詞語解釋承受壓力的重荷，噴水池才噴射出銀花朵朵。一剎那：十分短促的時間內。本課指初升的太陽一下子發出亮光。海鷗從云端俯沖下來，在接近水面的一剎那，突然像羽毛一樣輕盈地飄落。奇觀：奇特而又少見的事物或難得看到的壯麗景象。本文指海上日出非常壯觀。我在泰山頂上看到的日出真是偉大的奇觀。整體感知下面表格里的空白處你會填嗎？默讀課文，填一填吧！時間地點人物事件早晨海上巴金看日出自由讀課文，圈畫出表現太陽變化的詞語，說說作者是按什么順序寫海上日出的景象的。第3自然段：小半邊臉努力上升沖破了云霞跳出了海面奪目的亮光第4自然段：直射到水面上燦爛的亮光第5自然段：沖出重圍作者是按照早晨太陽變化的順序來寫的

巴金爺爺在海上看日出有什么感受呢？你能從文中找出一句話來概括嗎？這不是很偉大的奇觀嗎？巴金爺爺為什么有這樣的感受呢？日出時的景象是怎樣的呢？下節課我們一起來學習！一、給加點字選擇正確的讀音，打“√”。重荷（hè

hé）剎那（shà

chà）紫色（cǐ

zǐ）鑲嵌（xiāng

rǎng）√√.課堂演練...√√二、將下列搭配恰當的詞語用線連起來。擴大加強沖出重圍范圍亮光三、你來結合課文內容擴充一下課題吧！海上日出誰？什么時間？看怎樣的日出？巴金早上看壯觀的海上日出

上節課，我們知道了作者在海上看日出，并發出了“很偉大的奇觀”的感慨。這節課讓我們再次走進課文，一起去感受海上日出這一偉大奇觀。第二課時

朗讀課文第1、2自然段，說說日出前的景象是怎樣的？互動課堂為了看日出，我常常早起。那時天還沒有大亮，周圍非常清靜，船上只有機器的響聲。

天空還是一片淺藍，顏色很淺。轉眼間天邊出現了一道紅霞，慢慢地在擴大它的范圍，加強它的亮光。我知道太陽要從東邊升起來了，便不轉眼地望著那里。日出前轉眼間一剎那一瞬間剎那間一眨眼眨眼間詞語積累（表示時間短的詞語）

默讀課文。說說海上日出的景象。（課后第1題）果然，過了一會兒，在那個地方出現了太陽的小半邊臉，紅是真紅，卻沒有亮光。太陽好像負著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非常可愛。一剎那間，這個深紅的圓東西，忽然發出了奪目的亮光，射得人眼睛發痛，它旁邊的云片也突然有了光彩。

：顏色：光亮：動態

日出時的景象真是太美了，讓我們一起結合圖片來欣賞欣賞吧！小半邊臉沒有亮光努力上升沖破云霞跳出了海面發出奪目的亮光云片也突然有了光彩光彩光芒亮光（）奪目

（）萬丈透出（）光彩光芒亮光詞語辨析

讀句子，注意加點的部分，想想這樣寫有什么好處。（課后第2題）

太陽好像負著重荷似的一步一步,慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非常可愛。

..............這幾個詞語把太陽擬人化，具體描述太陽如何上升，生動逼真，努力體現出來太陽的上升的緩慢，沖破強調出太陽上升時的艱辛。跳出了給人一種欣喜之感。讓人讀起來有一種壯觀、真切的感覺,也體會到太陽頑強的生命力和勢不可擋的威力。努力上升沖破了云霞跳出了海面

剛開始時，天空是（）。轉眼間，出現了（）。過了一會兒，太陽只露出了（）臉，呈現出（）色，卻沒有（）。然后太陽一步步，慢慢地（）。最后，太陽終于（），完全（），顏色由（）變成了光芒萬丈，四周的云片也被照得燦爛。你來用下面的句式說說日出時的景象吧！一片淺藍一道紅霞小半邊亮光紅努力上升沖破云霞跳出了海面深紅

有云時的海上日出又是怎樣的景象？有時太陽走進了云堆里，它的光線卻從云里射下來，直射到水面上。這時候要分辨出哪里是水，哪里是天，倒也不容易，因為我就只看見一片燦爛的亮光。陽光由上而下地“直射”到水面，水面就把光線由下而上地反射上天，這樣天光，水光融為一體，水天一色，所以“很難分辨出哪里是水，哪里是天”。有云時的海上日出

天邊有黑云時的海上日出又是怎樣的景象？有時天邊有黑云，而且云片很厚，太陽出來，人眼還看不見。然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云鑲了一道發光的金邊。后來太陽才慢慢地沖出重圍。出現在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。這時候發亮的不僅是太陽、云和海水，連我自己也成了光亮的了。在黑云后面-給黑云鑲邊-沖出重圍-給黑云染色對比讀一讀，哪個句子更好？

1.然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云鑲了一道發光的金邊。1句好，更能體現黑云背后的太陽要沖破黑云的勢力，其威力勢不可擋。

2.然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云描了一道發光的金邊。把物體嵌入另一物體內或圍在另一物體的邊緣太陽光給黑云勾畫了一道邊這句話可以把“染成”改為“涂成”嗎？為什么？后來太陽才慢慢地沖出重圍，出現在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。不可以，“染成”是用染料著色，寫出了天空的云彩在太陽光的映照下慢慢變化的過程，而“涂成”速度之快讓人感覺不到云彩是慢慢變化的。有黑云時的海上日出晴天時的海上日出，走進云堆中的海上日出，有黑云時的海上日出……這景象真是讓人陶醉，難怪作者發出這樣的感嘆：這不是很偉大的奇觀嗎？反問句反問句式，語氣強烈，更能表達作者贊美大自然、熱愛大