頭痛的診斷思路銅陵市人民醫院神經內科潘華概述：頭痛是臨床工作中最常見的癥狀之一，諸多人都親身體驗過。頭痛的病因復雜，分類繁多，按國際頭痛學會的分類法，頭痛分為13類，共120余種［1］，盡管臨床所見頭痛絕大部分為功效性或精神性因素所引發，如偏頭痛，緊張性頭痛等，但腦出血、蛛網膜下腔出血、腦炎、腦瘤等引發的頭痛卻是絲毫不容無視的。頭痛的病因診療常出現困難，盡管現在CT、MRI、EEG等手段已能夠解決諸多問題，但稍有考慮不周，仍容易誤診誤治。下列我們嘗試對頭痛的診療思路作一討論。一、頭痛的解剖基礎及發病機理頭痛系頭部的痛敏構造受到某種物理的、化學的涉及某種生物性的刺激，產生了異常的神經沖動，經感覺神經通過對應的神經通路傳達成大腦而被感知。1、顱內、外痛敏組織及神經傳導（1）顱內部分：①部分硬腦膜：小腦幕上，前顱凹及中顱凹處硬腦膜的痛覺由Ⅴ傳導，可引發同側眼眶及前額部痛；小腦幕下和后顱凹的硬膜重要由c1-3神經傳導，引發枕部及后頸部痛；ⅨⅩ也傳導部分后顱凹硬膜的痛覺，可引發耳及喉部痛。②顱內血管：頸內動脈的顱內段．Willis環．大腦的前、中、后動脈，硬腦膜動脈、椎動脈及基底動脈主干、上矢狀竇、直竇、乙狀竇等均屬痛敏組織。其中幕上動脈由Ⅴ傳導，這些部位的痛感向眼眶、前額和顳部放射，椎動脈和基底動脈主干的痛覺則由c2～3傳導，痛感反映在枕下部。③ⅤⅦⅨⅩ的神經根及顱內的分支受刺激：其中Ⅴ的痛感反映在前頭部、面部；Ⅶ反映在耳部；ⅨⅩ反映在枕區。而顱骨、腦實質（除中腦導水管周邊的灰質）、軟腦膜、蛛網膜（除腦底大血管周邊的蛛網膜）、室管膜、脈絡膜叢對疼痛均不敏感。（2）顱外部分：①顱外動脈：眶上動脈、額動脈、顳淺動脈、枕及耳后動脈的動脈壁均含有豐富的痛覺末梢神經。當這些動脈擴張、牽拉、扭轉、炎癥時，均可引發局部疼痛，并可擴散及反射到更大范疇。前頭部動脈痛感由Ⅴ傳導，后頭部動脈所致痛覺由c2～3傳導。②顱外肌肉：頭頸部的肌肉持續收縮和血流受阻，引發多個代謝產物的堆積（如乳酸），產生疼痛。顳部肌肉由Ⅴ傳導，頸后肌肉由c2～3傳導。③顱外末梢神經：常見的有眶上神經（Ⅴ1）、耳顳神經（Ⅴ3）、枕大神經、枕小神經、耳大神經等（c2～3分支）。④其它組織：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、骨膜、關節面、耳、鼻、口腔、牙等。面部、眼、鼻腔、副鼻竇、口腔等部位的痛覺，分別由Ⅴ1～3傳導；軟顎、扁桃體、咽、舌、耳咽等部位的痛感由Ⅸ傳導；外耳道、部分耳廓由Ⅶ的中間神經和Ⅹ傳導，并可擴散到前頭部及后枕區。（3）頭面部疼痛的神經傳導：由上述可知，頭面部及顱內外組織的痛覺重要是由三叉神經傳導的，其它尚有面神經、舌咽神經、迷走神經以及c1～3傳導。但全部痛覺的傳入纖維，不管其源自上述哪一條神經，均終于三叉神經脊束核（又稱為尾核）。痛覺的二級神經元位于三叉神經脊束核。2、多個頭痛的發病機理：（1）顱內、外動脈的擴張。如偏頭痛、發熱、血壓升高、酒精中毒、代謝性疾病、血管擴張、藥品作用等。（2）顱內、外痛敏構造受壓、牽拉、移位、炎癥、血液刺激等。（3）頭頸部肌肉持久性收縮。如緊張性頭痛、外傷或勞損引發的肌肉痙攣等。（4）顱內壓升高或減少。副鼻竇、眼眶、牙髓腔內的壓力增高或減少等。（5）精神因素。二、頭痛的常見病因及癥狀特點。1、顱內病變：體現為深脹痛、炸裂樣痛。常伴有嘔吐、抽搐、意識變化、精神異常、中樞神經系統定位體征出現，生命體征變化等。（1）腦血管病：各類出血性腦血管病、腦動、靜脈炎、腦動脈瘤、動靜脈畸形等均可有頭痛。特別應注意的是蛛網膜下腔出血，由于大部分患者無偏癱及意識障礙，極易誤診且往往預后不良。其特點是起病忽然，炸裂樣頭痛，伴嘔吐及腦膜刺激征。CT應作為首選檢查。若起病超出12小時或出血量很小，CT檢查可能陰性，則必須腰穿腦脊液檢查，發現均勻血性或黃變腦脊液，提示近期有出血。（2）中樞神經系統感染：多個病原體引發的腦膜炎、腦炎均可引發頭痛。常有發熱、嘔吐、腦膜刺激征陽性，嚴重者出現腦神經麻痹、癲癎發作、意識障礙等。腦脊液檢查有助診療。另外，血常規檢查、血沉、胸片等檢查也是診療的根據。（3）顱內壓增高：常見于腦部腫瘤、腦膿腫，腦寄生蟲等。首先占位性病變本身壓迫及推移顱內的痛敏構造，引發局部頭痛；另首先，由于顱內壓的增高，引發頭部深脹痛、炸裂樣痛。常伴有嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥狀及神經系統定位體征。對于緩慢發生者，往往晨起后頭痛明顯（因平臥時間長、腦部靜脈及腦脊液回流不暢、顱內壓更高）。隨著病情的發展而癥狀進行性加重，呈持續性頭痛。在用力、咳嗽、排便及體位變化時可使頭痛程度加重。（4）顱內壓減少：體現為坐起后頭痛，伴惡心、嘔吐。平臥后癥狀消失、偶有徐脈及血壓的增高。頭痛系顱內痛敏構造失去了腦脊液的依靠而移位、牽拉所致，往往腰穿后發生率較高。（5）癲癎性頭痛：少見。頭痛多位于前額部，呈短暫、刻板發作。可伴有面色蒼白、出汗等自主神經功效紊亂癥狀，發作間期完全正常。EEG可見特性性癎樣放電波。抗癲癎藥品治療有效。2、顱外病變：（1）偏頭痛：最多見。呈發作性、搏動樣或脹痛。常有某些特異性癥狀，在低頭、受熱、咳嗽時可使頭痛加重。查體可見顳動脈隆起，壓迫后頭痛可減輕。（2）非偏頭痛型血管性頭痛：無明顯的發作性及特異性伴發癥狀。多為感染、發熱、中毒及缺氧等全身性疾患使顱內外血管擴張所致。如全身感染、飲酒、應用擴血管藥、心、肺功效不全、中暑等。（3）頭、面、頸部神經痛：常見的有三叉神經痛、枕神經痛等。體現為位于各神經分布范疇內或沿某神經走行方向痛。前者為發作性，短暫而激烈，其性質如刀割狀、電擊樣等，存在無痛間歇期，常伴有板機點，神經系統檢查無定位體征；后者常在持續疼痛的基礎上有陣發性加重，不存在板機點和無痛間歇期，常有客觀體征。CT、MR有助于診療。（4）緊張性頭痛：也稱肌收縮性頭痛。但凡能引發頭、頸肌肉持續性痙攣收縮的因素均可引發本病。如情緒緊張、焦慮、長久低頭工作、顱腔鄰近組織器官病變等。此頭痛為一種非搏動性的重壓感或緊箍樣鈍痛、刺痛、牽扯樣痛，多見于帎、顳、額部有時可擴散到頸肩部。（5）五官科疾病所致頭痛：①眼部疾病：有諸多眼疾可引發頭痛。如遠視、散光等屈光不正、青光眼、虹膜睫狀體炎、角膜炎等。頭痛的特點及程度與用眼有關。頭痛普通位于眼眶、額部、顳部，有時也可放射到枕部及全頭部。尤應注意青光眼，由于眼壓增高，常頭痛激烈，伴畏光、瞳孔散大、固定，對光反射消失，結膜充血、角膜渾濁、嘔吐等。②副鼻竇炎：頭痛特點多為深在性鈍痛，部位依受累對應的鼻竇而異、無搏動感。上午重、下午輕。對應副鼻竇區有扣壓痛、伴鼻塞、流膿涕、嗅覺減退。③耳部疾患：急慢性中耳炎、乳突炎均可產生頭痛。多為顳、頂、帎區持續性、搏動樣痛。部分人伴全身感染中毒癥狀。④牙齒及牙周疾病：牙痛可反射到同側頭部。性質多為搏動樣、鈍、刺痛。少數患者頭痛的體現類偏頭痛，如炎癥涉及到Ⅴ2Ⅴ3、可體現為發作性激烈頭面部痛。3、心因性頭痛：現在較為常見。可能與對疼痛的耐受閾下降有關。也有些患者因精神緊張，抑郁造成自主神經功效失調，引發顱內外血管舒縮功效障礙。因而含有血管性頭痛及緊張性頭痛的雙重特點。三、注意頭痛的問診技巧。在頭痛的診療中，問診的技巧尤為重要。有些頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等，依靠病史基本能夠作出判斷。1、理解頭痛本身的特點：如頭痛的起因、病程、發生時間、部位、性質、程度以及加重和減輕的因素，以尋找診療線索。（1）發作性、一側的搏動樣頭痛往往提示偏頭痛。（2）表淺的、針刺樣、電擊樣銳痛、可能為神經痛。（3）額部、頸枕部的緊縮痛、午后加重則常提示為緊張性頭痛。2、頭痛為發作性還是持續性？一旦明確為發作性，如果再理解發作的誘因，則能夠大大縮小診療的范疇。（1）與飲食、勞累、情緒波動等因素有關或誘因不明的發作性頭痛，往往提示為偏頭痛、叢集性頭痛等。（2）對受寒、體位不當、受傷后發生的短暫性、發作性的銳痛，多為神經痛。（3）由體位變化而誘發的頭痛，往往為低顱壓、后顱凹病變，腦室系統的占位性病變等。（4）上午或夜間的頭痛加重，經常為高血壓、顱內占位、心功效不全、額竇炎等。3、理解頭痛的隨著癥狀：如果頭痛伴嘔吐，應提高警惕，應注意排除顱內占位，中樞神經系統感染，顱內出血，青光眼等。高血壓頭痛、偏頭痛亦可有嘔吐，前者持續、后者短暫；頭痛伴眩暈：往往多見于后顱凹病變；頭痛伴視覺障礙：顱內壓升高往往呈視物含糊，偏頭痛有視覺先兆，體現為閃光、暗點等；頭痛伴癎樣發作：見于腦內占位性病變，腦部寄生蟲、腦血管畸形等；頭痛伴精神癥狀：緊張性及功效性頭痛常伴失眠、焦慮，而額葉腫瘤可伴有記憶、定向、計算、判斷力減退及情感淡漠等。4、非初次發病者：應詢問既往的診療、檢查成果、治療及療效，以供參考。5、注意病史的可靠性：部分患者因頭痛癥狀嚴重，或因顱內病變，可能存在輕微的意識變化，對醫生的提問厭煩回答而隨聲附和以及存在理解與記憶障礙，可能造成病史失真。因此問診時要注意避免過多或過于具體，更不要有暗示性的提問。四、有目的、有重點的檢查。根據病史和初步檢查考慮最大可能性的一種或幾個疾病后，進行重點檢查。例如頭痛并伴嘔吐者，一旦病史不符合偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、青光眼、心因性頭痛等，就應考慮顱內病變可能，盡快進行神經系統檢查，注意有無意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征、眼底水腫或出血等。再根據需要進行必要的輔助檢查，如CT、MRI、ECG、腦脊液性狀、壓力及化驗檢查，以求盡快必定或否認診療。五、偏頭痛的診療、發病機理及防治進展。偏頭痛(migraineheadache)是一種常見病。醫學文獻記載已有余年。是以重復發作性頭痛為特性，常伴有惡心、嘔吐，發作前可能有視覺癥狀，頭痛可自動緩和或為藥品緩和。常有家族史，發作間隙期一切正常。根據國內外的流行病學調查報告，偏頭痛的患病率十分懸殊。歐美達8%～28%，亞洲與非洲1%～8%，我國抽樣調查共3837597人，為0.985%。［2］究其因素，可能與診療原則不統一有關。現將常見的二大類國際診療原則介紹以下：（一）診療原則 1、無先兆型偏頭痛（以往稱普通偏頭痛）①最少發作5次；②頭痛持續時間4小時至72小時（不治療或治療不滿意）；③頭痛特點最少要符合下列4條中的2條，a、偏側，b、搏動性、c、中重度影響日常工作，d、走樓梯或類似活動可加重頭痛；④最少要有下列隨著癥狀之一，a、惡心或嘔吐，b、畏光，畏聲。2、有先兆型偏頭痛（以往稱典型偏頭痛）除需符合無先兆型偏頭痛中的第2條至4條外，還必須：①最少發作2次；②最少有一種先兆，逐步發展呈現的時間最短4分鐘，最長不能超出60分鐘，若有2個以上的先兆，其呈現時間可按比例增加；③先兆消失后至頭痛出現的間隔時間不能超出60分鐘。影像學檢查必須正常。3、對“特殊類型偏頭痛”的診療質疑特殊類型偏頭痛普通是指：眼肌麻痹型偏頭痛、偏癱型偏頭痛、基底動脈型偏頭痛、晚發型偏頭痛、偏頭痛等位發作等。這在全國高等醫學院校教材及其它專著、文獻中都有明確記載。但晚近國內有學者通過對這類病人的追蹤分析后認為：頭痛是臨床上的常見癥狀，經常是其它疾病的一種隨著癥狀。作為描述性診療的“特殊類型偏頭痛”，隨著當代檢查手段的不停進步，更多被擬定為其它疾病。因而對“特殊類型偏頭痛”這一診療存在的合理性提出了質疑。筆者贊成此觀點。很有可能此后將取消這一診療。因此，提示在坐各位在此后的臨床工作中，對這類患者的診療務必謹慎！應進行進一步檢查，以免誤診誤治。（二）發病機制有關偏頭痛的發病機制至今尚未完全明了。血管學說與神經學說之爭已有百余年。1、血管學說：該學說認為偏頭痛是原發性血管疾病，頭痛前期系顱內血管的收縮（造成短暫腦缺血，如出現視覺癥狀）。頭痛發作期系顱外血管的擴張（牽引了血管壁上的神經纖維末梢的痛覺感受器）。但自1980年以來，諸多新技術及儀器的問世，動搖了該學說的基礎。例如在有先兆型偏頭痛：當先兆期出現神經系統癥狀時，即使腦血流量減少，出現低灌注區，但在先兆癥狀消失后，在頭痛期，低灌注狀態仍持續擴展5～6小時，最長可達24小時，然后出現過分灌注。功效核磁共振（fMRI）研究發現低灌注區的細胞內無PH值變化。正電子發射斷層掃描（PET）研究發現低灌注區無氧代謝率變化。血管學說還認為偏頭痛的發作與血小板釋放出5－羥色胺（5－HT）有關，是由于發現偏頭痛患者在頭痛發作期血漿中5－HT減少，并維持整個發作期。發作后尿中5－HT代謝產物5－羥吲哚乙酸（5－HTAA）含量增加。但又有證據表明血小板釋出的5－HT局限性以引發尿中5－HIAA增多，尿中的5－HIAA含量的增高重要源于胃腸道，是由于胃腸道在偏頭痛發作時活動增加。以上證據均不支持血管學說。2、神經學說：該學說認為偏頭痛是由原發性神經系統功效紊亂引發。與腦的局部代謝、生化變化，引發腦皮層擴散抵制（CSD）有關，血管性變化是繼發的。頭痛期的畏光、畏聲、對震動和氣味敏感、注意力下降、體溫不穩等癥狀都不能用顱外血管的擴張來解釋，是神經源性的。偏頭痛的發作期EEG異常可達20%～55%，視覺誘發電位P2延長，也支持神經源學說。但確實有30%以上的偏頭痛患者顳動脈搏動增加，無論血管擴張是原發還是繼發，血管收縮藥品如麥角胺可緩和頭痛就不能完全用神經學說來解釋。3、三叉神經血管學說：該學說認為偏頭痛是由于三叉神經血管系統和中樞神經系統內源性鎮痛系統功效缺點及過多的內外刺激所引發。（1）顱內痛敏構造上的三叉神經纖維末梢受到刺激時，這些血管活性肽類物質能夠釋放出來，這些物質含有強烈的擴張血管及致痛作用。（2）腦干中縫核的觸發。腦干中縫核（以5－HT為神經介質）在接受了過多的內、外刺激時，能夠被觸發。這些刺激可來自大腦皮層（如情緒波動、過分緊張等）、丘腦（如過多的傳入沖動、噪音、強光等）或下丘腦（如內環境變化、生物鐘變化等）。中縫核被觸發后可引發腦內、外血管的擴張，刺激血管壁上的三叉神經纖維末梢引發頭痛。支持該學說的研究認為：①電刺激三叉神經節，出現頻率依賴性腦血流量增加，而5－HT受體激動藥可減少腦血流量；②電刺激三叉神經節可引發血漿蛋白外滲（PPE），而PPE可被麥角堿類、吲哚美辛、水楊酸及5－HT受體激動藥阻斷；③偏頭痛發作時，頸外靜脈血中鈣基因有關肽（CGRP）、P物質及神經肽水平增高，5－HT受體激動藥可使之減少；④第二代5－HT受體激動藥，可直接克制三叉神經二級神經元的興奮性；⑤國內晚近有研究表明，用同位素示蹤法發現刺激三叉神經節可增加被刺激側的腦膜的通透性，超微構造研究發現有肥大細胞脫顆粒，天容穴治療能夠逆轉這些變化。現在處在主導地位的學說是三叉神經血管學說。（三）治療1、頭痛發作期治療（1）鎮痛藥與止吐藥合用，必要時加用鎮靜藥。迄今為止，最一致的臨床證據支持非甾體類抗炎藥為一線用藥。⑵如無禁忌證可選用阿斯匹林、復方阿斯匹林、對乙酰氨基酚（Paracetamol，撲熱息痛）、酚咖片（每片含對乙酰氨基酚500mg，咖啡因65mg）、索米痛（去痛片）、散利痛等。由于對乙酰氨基酚對肝、腎損害的血藥濃度為120μg/ml，是有效血藥濃度（10-12μg/ml）的6-12倍，而阿斯匹林有效血藥濃度在（150-300μg/ml）內，當血藥濃度＞200μg/ml時，就可出現不良反映。因此應先考慮對乙酰氨基酚。咖啡因無鎮痛效果，但與鎮痛藥合用，其含量達60mg時，能提高鎮痛效應。如果與對乙酰氨基酚合用，能誘導提高對乙酰氨基酚的生物運用度及吸取常數，含有保肝作用。偏頭痛急性發作時胃腸的蠕動減少，出現頻繁惡心、嘔吐。故宜同時加用止吐藥。如甲氧氯普胺（胃復安），胃復安有抗多巴胺受體作用，可克制延髓嘔吐化學感覺區，還可增強M受體對乙酰膽堿的敏感性，興奮上消化道的平滑肌，胃及食道的蠕動增強，增進胃排空，提高食物及藥品的通過率、調節胃功效。胃復安起效快，肌注10mg～20mg后，15分鐘起效。若癥狀不重能夠口服，5～10mgTid，餐前服。應注意的是胃復安為D2受體的拮抗劑，其不良反映中常見錐體外系癥狀。故也慣用多潘立酮（嗎丁啉），10～20mgTid，肌注每次10mg，總量每天﹤60mg。嗎丁啉屬外周多巴胺受體拮抗劑，胃動力作用較強而有止吐作用，由于其不易透過正常的血腦屏障，因此不易阻斷腦內黑質紋狀體多巴胺受體，從而較少產生急性錐體外系癥狀。對頭痛癥狀嚴重者，可同時加用鎮靜劑，在光線較暗的房間內休息，普通睡醒后頭痛就能緩和或減輕。2、麥角堿類藥品常以麥角胺咖啡因片（含酒石酚麥角胺1mg，咖啡因100mg）為代表。麥角胺雖為傳統治療偏頭痛急性發作的藥品，但由于其作用復雜，不僅作用于5－HTIB/ID受體，還作用于5－HT受體的其它亞型，甚至還作用于腎上腺素及多巴胺受體。由于其與受體的結合缺少選擇性，因此能夠產生許多不良反映。如作用于腦干多巴胺D2受體可造成患者嘔吐及腹瀉；作用于腎上腺素及5－HT受體，可造成強烈、持續的全身動脈及冠狀動脈收縮。其藥代動力學研究資料局限性，也缺少雙盲、對照、安慰劑臨床研究資料（methew，1997）。因此近年來已逐步被療效較好、不良反映小的曲普坦類（triptans）藥品所取代。3、曲普坦類藥品現在市場供應的多個曲普坦類抗偏頭痛藥，重要是針對無先兆型及有先兆型偏頭痛，對其它各類偏頭痛尚缺少隨機、雙盲、對照研究。①第一代為舒馬曲普坦（Sumatriptan，Imigran英明格）。該藥于1991年研制成功，是治療偏頭痛的重大突破。它為選擇性很強的5－HTIB/ID受體激動劑。其作用機制為：a、強烈收縮已擴張的腦血管及腦膜動脈，而對管徑正常的腦動脈收縮作用很輕微，因此能夠減輕疼痛；b、克制硬腦膜的神經源性炎癥，通過克制有致痛物及擴張血管的神經介質的釋放，阻斷硬腦膜血管擴張及血漿外滲；c、克制疼痛刺激的傳入。舒馬曲普坦能夠快速控制頭痛、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等諸癥狀。口服100mg或皮下注射6mg，頭痛于1～2小時內緩和。每日最大劑量﹤300mg（口服）。②第二代為佐米曲普坦（zolmitriptan，zomig佐米格）。1997年投放市場。其優點為：a、吸取率較高；b、生物運用度高；c、能透過血腦屏障。因此該品種除了含有與第一代相似的作用外，還能夠進入血腦屏障，直接克制三叉神經脊束核的神經元的興奮性。頭痛緩和率高，毒副作用小。（二）頭痛的藥品防止。目的是防止頭痛的發作或減少頭痛發作的頻率和強度。1、采用防止性用藥的原則：①偏頭痛發作每月≥3次；②每次發作﹥48小時；③先兆期過長；④以往的發作伴發腦梗死者；⑤急性發作期抗偏頭痛藥品無效或藥品產生嚴重不良反映者。2、防止性藥品應用時的注意事項：①偏頭痛診療必須明確；②從小劑量開始；③最少連用3個月；④防止性藥品有效者，在服用9～12個月后可暫停用觀察；⑤防止性用藥，并不能根治，僅能減少發作次數及疼痛程度；⑥不選擇已有證據表明無防止效應的藥品。3、防止藥品（1）普萘洛爾（Propranolol，心得安）：為腎上腺素β受體阻斷劑。為一線防止藥品。開始劑量為20～40mg/天。常見不良反映為困倦、胃腸道不適。哮喘及充血性心力衰竭為絕對禁忌證。（2）丙戊酸：一線防止藥。丙戊酸含有增進氨酪酸（GABA）的合成及阻斷GABA降解的作用。GABA是周邊及中樞神經系統的克制性神經介質。丙戊酸通過GABA的α受體起作用。用以防止偏頭痛發作的劑量比用以抗癲癇發作的劑量小。普通劑量為400～600mg/天。不良反映有嗜睡、胃腸道不適、抑郁、體重增加、脫發。禁忌證：肝功效障礙、妊娠、血小板減少。（3）氟桂利嗪（Flunarizine，西比靈Sibelium）：二線防止藥。鈣離子拮抗劑，含有保護腦缺血作用，故用作偏頭痛的防止。開始劑量為5mg/天，男性可增至10mg/天。常見不良反映有抑郁、體重增加及錐體外系癥狀。若應用2個月無防止效果，則應停藥。即使有效，用藥六個月后也應停藥。注意：其它鈣拮抗劑，如異搏定及尼莫地平無防止效果。（4）苯噻啶（Pizotifen）：以往為慣用的偏頭痛防止藥，但現在僅用于防止叢集性頭痛的發作。（5）臨床研究已證明無防止偏頭痛作用的藥品有：巴比妥類藥品、卡馬西平、苯妥英鈉、西米替丁、硝苯地平、利尿劑、消炎痛、利血平、抗精神病藥品。小結①偏頭痛的診療原則必須統一；②偏頭痛屬原發性神經血管性頭痛，其發病重要為三叉神經血管機制；③偏頭痛發作時，鎮痛藥與止吐藥、鎮靜藥同時使用；④曲普坦類藥品的發明是一種突破；⑤防止性藥品的使用要嚴格掌握適應證，心得安、丙戊酸、西比靈為防止藥，不選擇已經證明無防止作用的藥品，不采用治療急性發作的藥品為防止藥。六、叢集性頭痛的發病機理、診療及防治進展。叢集性頭痛（clusterheadach，CH）是最嚴重的疼痛性疾病之一，臨床少見。其頭痛特點是重復的一連串密集地發作，激烈銳痛、爆炸樣，位于一側眼眶、球后、額顳部，伴同側眼球結膜充血、流淚、鼻塞及Horner征。頭痛可持續數周至數月，故名“叢集性”。發作后隨之有數月、甚至數年的緩和期。CH曾有不同的命名：蝶腭神經痛、睫狀神經痛、偏頭痛樣神經痛、巖神經痛、組織胺頭痛、紅色偏頭痛、Horton頭痛等。1952年由Kunkle定名為CH，1962年CH這一命名確立，漸被采納。（一）發病機理認識CH已有250年，但迄今為止其發病機理仍不清晰。Ekbom於1970年首先發現在CH患者頭痛發作時，腦血管造影發現海綿竇部位的頸內動脈擴張。MRA也發現相似現象（may等，1999）。Kudrow（1976）發現：CH發作時有睪丸酮水平變化，提示下丘腦有病變。松果體產生黑色素，有很強的晝夜規律，其分泌黑色素的高峰在晚上，在CH患者，這種分泌高峰削弱。松果體的分泌活動受視交叉上核的調控，因此這也提示下丘腦病變。即使MRA研究發現，不管是CH患者或辣椒素（capsaicin）注射誘發的Ⅴ1支疼痛，均可見海綿竇區的頸內動脈擴張及血流變化。但是PET研究（may，1998）僅發現CH患者發作時下丘腦有變化，而辣椒素誘發的Ⅴ1支疼痛無下丘腦變化。這個成果提示了CH的血管變化是繼發于神經系統變化，而非原發性。因此CH應屬原發性神經血管性頭痛。其發病機制與偏頭痛相似，也是三叉神經血管系統反射及其調控系統的缺點。與偏頭痛的發病機理不同之處在于，CH的病變位于下丘腦灰質，調控生物鐘的神經元功效紊亂。因此若能研制出一種能針對這一缺點的藥品，將可能對CH的防治有益。（二）臨床體現發病年紀20～50歲，好發于男性。頭痛忽然發作，無先兆；頭痛發作常出現于凌晨或午睡時，可使病人忽然驚醒；頭痛位于一側眶周、球后，可向額、顳區及下頜放射；頭痛為鋒利、爆炸樣劇痛，患者常以手擊頭部，甚至以頭撞墻，在室內外奔跑，十分煩燥、痛苦；頭痛持續15分鐘至1.5小時；發作頻度不一，可隔日一次或一日多次；頭痛發作時常伴同側眼結膜充血、流淚、流涕、鼻塞及Horner征，無惡心、嘔吐；頭痛發作可持續幾周至幾月；在叢集期，頭痛發作十分規律。每次發作的部位、時間以及發作持續時間幾乎固定不變。叢集發作后，可有數月甚至數年的間歇期；出現叢集發作期的時間也十分規律，如每年的春季或秋季；在叢集期，飲酒或應用血管擴張藥品如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑，可激發頭痛發作。但在間歇期，兩者均不會誘發CH發作。（三）診療CH的診療重要根據臨床體現。現在尚無一種設備及實驗室檢查可作為CH的診療根據。1、診療原則：①最少發作過五次；②重度、單側眼眶、眶上或顳部疼痛，持續15～180分鐘（若不治療）。③頭痛最少隨著下列癥狀之一：眼結膜充血、流淚、鼻塞、流涕、前額及面部出汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、眼瞼水腫；④發作頻度：每隔日一次至每月8次。2、分類：按國際頭痛學會的頭痛分類法，CH可分為五類：①發作性CH；②慢性CH；③發作性轉為慢性CH（以往稱繼發性慢性CH）；④發病起始就是慢性CH（以往稱為原發性慢性CH）；⑤CH樣發作。（四）藥品防止：在叢集期，頭痛發作時可予以吸氧、高壓氧或4%利多卡因滴鼻。但由于頭痛發作持續時間十分短暫，普通不到半小時，普通藥品難以奏效。雖有報道皮下注射曲普坦類藥品如舒馬曲普坦或口服佐米曲普坦能夠控制，但也并非十分抱負，且價格昂貴，因此必須采用藥品防止。1、藥品防止原則：（1）頭痛發作程度重，每月發作一次以上；（2）頭痛持續時間﹥15分鐘；（3）頭痛發作難以用藥品控制；2、藥品防止的注意事項：（1）發作性、慢性CH均要采用防止方法；（2）藥品防止在叢集出現之初就進行，如等到出現典型叢集性發作再給藥防止，則效果很差。間歇期不應予以藥品治療；（3）藥品防止個體化；（4）注意藥品依賴或成癮，劑量不適宜過大，時間不適宜過長；（5）叢集期終止后，防止藥品還應繼續予以一周。3、防止CH的藥品：A、防止發作性CH的藥品：一線防止藥：（1）維拉帕米（verapamil，Isoptin異搏定），劑量達120mgTid時有效率達85%。并非全部鈣離子拮抗劑都有效，硝苯地平或尼莫地平的療效不如異搏定。異搏定的副作用有鈉潴留和便秘等。（2）碳酸鋰。有報道可減少發作頻度。但該藥品副作用多，特別老年人的發生率高。有胃及心血管疾病患者不適宜應用。（3）糖皮質激素。見效快且效果好。注意早期應用，小劑量、短療程、個體化。可選用強的松、地塞米松、甲基強的松龍等。二線防止用藥：丙戊酸鈉：曾有人報道，當丙戊酸鈉劑量達成每日600～mg時，成功地防止了CH，且有的患者在每天250～500mg時就有效。但仍需前瞻性、雙盲、對照實驗加以證明。三線防止藥：10%可卡因溶液滴鼻：這也是最后方法。這種藥昂貴，難獲得，有成癮危險。其它藥品如消炎藥、塞庚啶、心得安等都有過報道，但缺少雙盲、對照研究。B、防止慢性CH的藥品：慢性CH的藥品防治，其采用的藥品，劑量與辦法大致與發作性CH一致。能夠合并二種甚至三種。糖皮質激素僅用于叢集期的“高峰”時期，也猶如發作性CH，小量、短程。七、緊張性頭痛的發病機制、診療要點及治療。緊張性頭痛（tensionheadache，TH）又稱肌收縮性頭痛，是慢性頭痛中最常見的一種，約占頭痛患者的40%。由于TH直接影響患者的工作和學習，從而給患者及其家庭帶來了心理負擔和經濟損失。（一）發病機制：TH的病理生理基礎是頭頸部肌肉持久的收縮。對引發肌肉持久收縮的因素，近年的研究重要集中在下列幾方面：1、精神因素。TH已成為當代人的“時髦病”。隨著社會生活節奏的加緊，人們的緊張程度越來越高，人際關系也越來越復雜。激烈的競爭、工作的風險及壓力、職稱晉升、多個考核考試、上下級關系的協調、人情往來的煩惱等等。使人們產生焦慮、抑郁、疲勞等，可使頭、頸、肩部的肌肉痙攣和血管收縮。這一點已被多數學者所承認。2、血管因素：TH與偏頭痛的關系十分親密，兩者多個臨床體現都有一定的重疊性。有些患者早期臨床癥狀可體現為偏頭痛，長久發作后含有TH的臨床特點。3、致痛物質因素：因頭頸部肌肉的持續收縮，造成肌肉血液循環障礙，細胞內、外鉀離子轉運障礙，乳酸、5－HT、緩激肽等致痛物質的局部堆集而產生頭痛。（二）臨床體現與診療要點。1、臨床體現：TH多見于青年女性，頭痛多位于兩側顳部、后枕部或全頭部。體現為鈍、脹痛、頭部壓迫感或緊箍感，以持續性頭痛為主。亦可見發作性加劇，有時出現頭發的牽拉痛，頭、頸、肩背肌肉有僵硬感。大部分患者伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。TH普通不伴有嘔吐，極少數患者可伴有頭暈、惡心、對強光敏感，以至難以和偏頭痛鑒別，有的患者可兼有偏頭痛和TH。2、診療要點：現在尚無任何一種儀器或檢測辦法可用于確診TH，其診療的重要根據是臨床體現。頭頸緊張實驗可供參考：患者平臥，檢查者托起患者頭部，使其前屈，然后將手輕輕拿開，患者頭位仍在原處，此即所謂“空心枕頭征”。按國際頭痛學會所制訂的診療原則，TH可分為發作性及慢性兩