系統評價和Meta-分析1WecanseefurtherthanourforbearersbecausewestandontheshouldersofGiants.

2問題針對一個問題，有多項研究報道研究方法相同或不同結果一致或不一致如何對這一問題的研究現狀全面了解、客觀分析，指導于臨床實踐？文獻綜述：帶有很大程度的主觀因素文獻質量控制不嚴格收集的文獻不全面不能進行定量的統計分析有沒有更科學的方法？

3系統評價(systematicreview，SR)

Meta-分析(meta-analysis)

4系統評價Overview,systematicoverview,poolingproject.系統評價是一種臨床研究方法，是全面收集相關的所有臨床研究，并逐個進行嚴格評價和分析，必要時進行定量合成的統計學處理，得出綜合結論的過程。“系統”和“評價”是Systematicreview的重要特點，與一般的綜述有本質不同(在權衡研究的取舍時往往帶有選擇性和主觀性)。

5系統評價全面收集全世界所有有關的研究對所有研究逐個進行嚴格評價聯合所有研究結果進行綜合分析和評價必要時進行meta-分析（一種定量合成的統計方法）得出綜合結論（如有效、無效、應進一步研究）提供盡可能減少偏倚的科學證據6概述60年代開始，在醫學文獻中，陸續出現了對多個獨立研究的統計量進行合并的報道。1976年G.V.Glass首先將合并統計量將文獻進行分析的方法稱為“Meta-analysis”。80年代末傳入我國，中文譯名有薈萃分析、二次分析、匯總分析、集成分析等。7Meta-分析Meta-分析是依靠收集已經或未發表的具有某一可比特性的文獻，應用特定的設計和統計學方法進行分析與綜合評價，使有可能對具有不同設計方法及不同病例數的研究結果進行綜合比較。Meta-分析是系統評價的一種，是一種研究過程。狹義：Meta-分析只是一種定量合成的統計處理方法。

8當系統評價用定量合成的方法對資料進行了統計學處理時稱為Meta分析。故Meta分析是系統評價的一種。一個系統評價不一定非要包括Meta分析。如果缺乏相關的或可靠的資料，或研究之間有顯著的異質性時，Meta分析就不可能進行。一個結論合理而真實的系統評價比結論不真實的Meta分析更有價值。系統評價與Meta-分析9系統評價/Meta-分析的作用和意義1.提供科學的證據循證醫學中的證據，按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）：一級：所有隨機對照試驗的系統評價/Meta-分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本RCT和RCT的系統評價結果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據（金標準）。目前發達國家已將SR和RCT作為制定治療指南的主要依據。但在沒有這些金標準的情況下其他非隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據但可靠性降低。

102.增大樣本含量，減少各種偏倚和隨機誤差，提高統計檢驗效能，加強主要結論的說服力，尤其是對樣本量較小的臨床實驗研究。大規模RCT消耗人力,財力和時間多數單位沒有條件作大規模RCT多數單個RCT樣本量小而不能得出準確可靠的結論系統評價/Meta-分析聯合單個RCT，增大了樣本含量高質量的Meta分析與高質量的大樣本多中心臨床實驗一樣被認為質量最高的證據級別。系統評價/Meta-分析的作用和意義112.評價文獻中各研究結果的一致性，試圖解決或調和不同研究間的矛盾結論。3.發現某些單個研究未闡明的問題。系統評價/Meta-分析的作用和意義124.避免重復研究對以往的研究進行系統評價/meta-分析，可以發現某些問題已有結論，不必進行重復研究。例如：20世紀70年代，積累起來的多項臨床試驗資料已經得出溶栓療法對急性心肌梗死有效的結論，由于但是沒有對這些資料進行系統評價或meta-分析，溶栓療法面臨幾乎被淘汰的危險。80年代中期，雖然有人進行了有關的meta-分析，得出溶栓療法對急性心肌梗死有效的結論，但人們對此方法無知和不信任，在實踐種得不到推廣。80年代后期，兩項大規模的臨床試驗（GISSI-1和ISIS-2)得到結果后，醫學界才接受溶栓療法對急性心肌梗死有效且利大于弊的科學結論。系統評價/Meta-分析的作用和意義13系統評價/Meta-分析的作用和意義5.使證據的使用更加方便信息爆炸時代：每年有200多萬篇有關生物醫學的文獻發表在2萬多種雜志上。臨床醫生需要系統評價/meta-分析有效地整合已有的信息，從而為合理的決策提供依據。特別是當眾多試驗結果相互矛盾時，系統評價/meta-分析可以提供一個可靠的綜合的答案。14Meta分析的意義1病因研究2干預措施的效果評價3臨床診治的成本效益問題4衛生策略的效果評價15系統評價的步驟以隨機對照試驗的系統評價為例16要求：簡單、扼要、明確一個好的問題應包括四各關鍵因素：何種病人采取何種干預措施采用何種判斷療效的指標研究設計例如：急性缺血性腦卒中用溶栓療法是否能降低病死率和殘廢率？隨機對照試驗的系統評價。1.提出問題，明確研究目的

172.查找收集文獻采用多種檢索工具，盡可能收集所有相關文獻。應事先制定一個收集文獻的策略，例如可從以下幾個方面收集臨床試驗：計算機檢索:TheCochraneLibrary、Medline、Embase及中文醫學文獻數據庫等。人工檢索查閱學術會議論文集由國際、國內的臨床試驗資料庫提供資料由藥廠提供資料從臨床試驗研究者或其他人員獲得信息。注意：除了收集已發表的文獻外，還應當收集未發表的資料以避免“發表偏倚”。183.確定納入和排除標準常用于確定納入標準的因素：研究設計類型：RCT，病例對照，隊列研究，橫斷面資料病人種類干預措施判定療效的指標

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4.資料的提取

確定了納入的研究后，需要對各研究資料進行提取。可設計一個統一的表格用于收集記錄各種信息及數據。包括文獻類型、發表年月、設計方法、樣本大小、干預措施、結果等。在資料提取的過程中應注意兩個問題：1）有時在發表的文章中缺乏所需要的數據，這時需要與原作者聯系獲得；2）為了避免偏倚，確保質量，應由兩人獨立按選擇標準進行資料提取，然后對提取的資料進行比較核對。

205.各研究的質量評估如果將質量不同的試驗結果進行合并分析，可能會得出錯誤的結論。判斷研究“質量”的好壞的依據：該研究的設計和實施中可能防止產生系統誤差(偏倚)的程度。目前尚無統一的標準用于試驗研究的質量評估，以下四個方面的評估是最基本的：選擇偏倚的防止：隨機分配兩組干預措施以外的其他處理措施是否一致在下結論時是否包括了所有進入試驗的病人：退出和失訪測量偏倚的控制：盲法的實施216.統計學處理系統評價與一般文獻綜述相區別的一個重要特點之一是：方法不是簡單地羅列、比較收集到的研究結果，而是在有條件的情況下把收集到的結果以數據的形式進行統計學處理，即進行Meta-分析。22

統計計算步驟：1）異質性檢驗（testsforheterogeneity)：又稱同質性檢驗（testsforhomogeneity)，對多個獨立研究的同質性進行檢驗，以證實合并這些研究的合理性。如不一致應分析原因。2）對多個研究的統計量進行加權合并，將收集到的計量資料檢驗的統計量t值、u值、F值、相關系數r及計數資料的統計指標率、比值比(odds-ratios,OR)、

2值進行綜合加權，計算出合并后的平均統計量，以反映多個獨立研究的綜合效應。3）對綜合估計出的統計量進行統計檢驗和統計判斷。4）圖示單個研究的結果和合并后的結果。6.統計學處理2324不同資料的統計方法：1.分類資料固定效應模型(fixedeffectmodel)：適用于同質性的資料。隨機效應模型(randomeffectmodel)：適用于異質性的資料。2.計量資料的分析合并檢驗(combinedtests)

效應大小的測量——效應指數6.統計學處理25分析軟件：Reviewmanager(Revman4.1):Cochrane協作網的專用軟件，包含Meta分析的各種分析功能。操作簡單，結果直觀。SASforwindows:國際權威統計軟件，可完成各種Meta分析的統計工作。SPSSforwindows:可完成四格表資料的Fleiss法的計算工作。6.統計學處理267.敏感性分析比較兩種不同方法對相同試驗進行的Meta分析是否會得出不同結果的過程，稱為敏感性分析。目的是了解系統評價的結果是否可靠。通過分組（如按研究類型、質量、發表年份等進行分組）進行分析；也可對同一組資料采用不同的統計方法進行分析以觀察結果的變化。

如敏感性分析未從實質上改變結果，說明結果可信，否則下結論時應謹慎。278.結果的綜合、解釋與討論

結論的主要內容包括：說明根據所包括的研究是否能夠作出某一療法是否有效或某種因素是否為危險因素的結論；是否可以在臨床實踐中推廣；如果現有資料尚不足以下結論，那么可看出什么趨勢？提出是否應該進一步研究的建議。

28系統評價/Meta－分析中的偏倚

1.發表偏倚2.文獻收集偏倚3.納入標準偏倚4.篩選者偏倚5.數據摘錄偏倚29系統評價實例Adviceonlow-fatdietsforobesity30Howeffectivearelow-fatdietsinachievingsustainedweightlosswhenusedforthepurposeofweightlossinobeseoroverweightpeople？Toassesstheeffectsofadviceonlow-fatdietsasameansofachievingsustainedweightloss,usingallavailablerandomisedclinicaltrials.1.提出問題，明確研究目的312.查找文獻Searchstrategyforidentificationofstudies

Thefollowingsourceswereincludedintheliteraturesearchprocess:

TheCochraneControlledTrialsRegister(CochraneLibraryIssue2,2001),

MEDLINE,EMBASE,ScienceCitationIndex,bibliographies,andhandsearching.TheoriginalsearchesofMEDLINEandEMBASEwereconductedfromthebeginningofeachdatabaseuntilJanuary2001.ThesearchwasupdatedinFebruary2002.ELECTRONICSEARCHESTheCochraneLibraryincludessearchresultsfromseveralelectronicdatabasesandhandsearchresultsfrommultiplejournals.Itwassearchedusingthefollowingstrategy。

HANDSEARCHING323.確定納入和排除標準Thetitlesandabstractsoftherecordsidentifiedthroughmentionedsearchstrategieswereindependentlyscreenedbytwoinvestigators.Exclusiverules:(a)wasnotareportofarandomizedcontrolledtrial,(b)didnotaddressalowfatdiet,(c)didnothaveafollow-upperiodthatwasatleastsixmonthsinduration,(d)wasinchildrenlessthan18yearsold.33Whenatitle/abstractcouldnotberejectedwithcertainty,thefulltextofthearticlewasobtainedforfurtherevaluation.Thefulltextofallselectedarticleswasexaminedindependentlybytwoinvestigatorstoidentifyallrelevanttrials.Differencesinopinionwereresolvedbyconsensus.3.確定納入和排除標準344.資料的提取(DATAEXTRACTION)

Threereviewersindependentlyextracteddatafromthestudies.Differenceswereresolvedbythefourthreviewer.Thedataextractionformincorporatedthefollowingaspectsofthetrial:1.GeneralInformation-fullcitation,language;2.Trialcharacteristics-studydesign,studysetting,duration,randomisation(andmethod),allocation(andmethod),blinding(patients,peopleadministeringtreatment,outcomeassessors),checkofblinding;