肥厚型心肌病診斷與治療建議概

述肥厚型心肌病（HypertrophicCardiomyopathyHCM）是一種原發于心肌的遺傳性疾病，心室肥厚是診斷依據，需排除高血壓等疾病和運動員心臟肥厚。HCM是一種病因已明，有多種途徑能夠治療和預防的疾病。臨床表現多樣，無癥狀，輕度胸悶、心悸、呼吸困難，惡性室性心律失常，心力衰竭，心房顫動伴栓塞，青少年時期猝死等。病理改變涉及心肌細胞和結締組織兩個方面，心肌結構紊亂、間質纖維化，肥大心肌細胞與無序的核相互卷曲，局限性或彌散性間質纖維化，膠原骨架無序和增厚，心肌內小血管壁增厚等形態異常。概

述M型超聲能夠無創確定室間隔肥厚、主動脈梗阻、二尖瓣前葉收縮期移動。二維超聲技術應用，能更準確辨認多種類型的心肌肥厚、確定靜態時流出道梗阻，磁共振、PET-CT技術能準確顯示心肌代謝及功能狀態。20世紀80年代始，臨床醫師和分子生物學家注意到HCM的家族性，并第一次報道β肌球蛋白重鏈基因突變致HCM。目前，至少已有15個突變基因，超過400個位點突變與HCM的臨床表型相關。概

述HCM診斷依靠二維超聲心動圖資料，HCM的定義不依賴左室流出道是否梗阻或有無臨床癥狀。流出道梗阻是一個不變性的描述，HCM時左室與流出道壓力階差是變異參數，利于評估梗阻存在及梗阻嚴重度，指導診療。大部分HCM患者安靜狀態壓差正常，運動或藥物應激可能出現異常升高，甚至超過30mmHg（1mmHg＝0.133KPa）。對擬診HCM患者超聲檢查時，必須報告左室流出道壓力階差參數。心尖肥厚型心肌病包含在大的HCM范疇之內，本建議不將左室心肌致密化不全列入HCM，臨床診斷統一用名為肥厚型心肌病。少數HCM患者（約5%），最后出現收縮功能下降，室壁變薄，左室腔擴大，類似DCM，稱為終末期疾病。治療與DCM相同，是心臟移植的適應證。流

行

病

學20世紀90年代我國較大樣本的流行病調查報道：南京地區（108萬）HCM年發病率1.5/10萬人群。晚近，我國最大一次以超聲心動圖檢查為基礎的8080例調查表明，中國HCM的患病率為180/10萬人群，至少有100萬HCM患者。如將尚未就診的HCM患者、家族性肥厚型心肌病（FHCM）家族成員無癥狀但心肌肥厚基因突變的患者計算在內，患病率會更高。一

自

然

病

程HCM的自然病程可以很長，呈良性進展，最高年齡超過90歲，75歲以上的達到23%。心臟表型見于從嬰幼兒到成年年齡段，年死亡率成年人占總HCM的2%，死亡高峰年齡在兒童和青少年，達到總數的4-6%.HCM的主要死亡原因是心原性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%。16%猝死者在中等到極量體育活動時發生。HCM死亡危險因素包括診斷時的年齡、癥狀、流出道梗阻、特殊的基因缺失等。HCM患者男、女臨床表型差異顯著，女性發病高于男性、早于男性，多表現流出道梗阻、心力衰竭，心力衰竭伴卒中高于男性患者，猝死終點發生率男女相同。我國尚缺少大樣本HCM病程和預后的前瞻性長期隨訪結果。二

臨

床

表

現呼吸困難：90%以上有癥狀的HCM患者出現勞力性呼吸困難，陣發性呼吸困難、夜間發作性呼吸困難較少見。胸痛：1/3的HCM患者勞力性胸痛，但冠狀動脈造影正常，胸痛可持續較長時間或間發，或進食過程引起。HCM患者胸痛與以下因素相關：心肌細胞肥大、排列紊亂、結締組織增加，供血、供氧不足，舒張儲備受限，心肌內血管肌橋壓迫冠狀動脈，小血管病變。心律失常：HCM患者易發生多種形態室上性心律失常，室性心動過速、心室顫動、心原性猝死，心房顫動、心房撲動等房性心律失常也多見。暈厥：15%-25%的HCM至少發生過一次暈厥。約20%患者主訴黑矇或短瞬間頭暈。左室舒張末容量降低、左心腔小、不可逆性梗阻和肥厚，非持續性室性心動過速等因素與暈厥發生相關。猝死：HCM是青少年和運動員猝死的主要原因，占50%。惡性心律失常、室壁過厚、流出道階差超過50mmHg是猝死的主要危險因素。三

診

斷診斷HCM應包括：臨床診斷，基因表型和基因篩選，猝死高危因素評估等方面。臨床確診HCM標準：符合以下任何一項者：1項主要標準+排除標準；1項主要標準+次要標準3即陽性基因突變；1項主要標準+排除標準2；次要標準2和3；次要標準1和3。（一）臨床診斷HCM的主要標準：（1）超聲心動圖左心室壁或（和）室間隔厚度超過15mm。（2）組織多普勒、磁共振發現心尖、近心尖室間隔部位肥厚，心肌致密或間質排列紊亂。

次要標準：（1）35歲以內患者，12導聯心電圖I、AVL,V4-6導聯ST下移，深對稱性倒置T波。（2）二維超聲室間隔和左室壁厚11-14mm。（3）基因篩查發現已知基因突變，或新的突變位點，與HCM連鎖。排除標準：（1）系統疾病，高血壓病，風濕性心臟病二尖瓣病，先天性心臟病（房間隔、室間隔缺損）及代謝性疾病伴發心肌肥厚。（2）運動員心臟肥厚。

診

斷

F

H

C

M除發病就診的先證者以外，三代直系親屬中有兩個或以上成員診斷HCM或存在相同DNA位點變異。FHCM診斷后對其遺傳背景篩查和確定，隨訪無臨床表現的基因突變攜帶者，及時確定臨床表型十分重要，建議參照下圖所示程序進行基因診斷和評估。F

H

C

M

基

因

診

斷

和

評

估

程

序

示

意

圖

HCM和FHCM家庭成員收集臨床與遺傳信息，篩查基因突變，進行基因型與臨床評估（心內科醫生和分子生物學家）采集血標本分離白細胞并儲存分子生物學檢測（首先集中在最常見的心肌蛋白基因突變MYH7,MHYBPC3,TNNT2，然后其他）診斷診斷后基因評估和對話，通知結果（由心內科醫師和分子生物學家參加）

H

C

M

猝

死

高

危

因

素

評

估

1.超聲心動圖檢查HCM患者時，必須測定左室流出道與主動脈壓力階差，判斷HCM是否伴梗阻。安靜時壓力階差超過30mmHg為梗阻性HCM。隱匿型梗阻負荷運動壓差超過30mmHg，無梗阻性安靜或負荷時壓力階差低于30mmHg。識

別

和

評

估

高

危

H

C

M

患

者2.判斷高危患者的主要依據是：（1）主要危險因素：心臟驟停（心室顫動）存活者；自發性持續性室性心動過速；未成年猝死的家族史；暈厥史；運動后血壓反應異常，收縮壓不升高或反而降低，運動前至最大運動量負荷點血壓峰值差小于20mmHg；左室壁或室間隔厚度超過或等于30mm；流出道壓力階差超過50mmHg。（2）次要危險因素：非持續性室性心動過速，心房顫動；FHCM惡性基因型，如a-MHC,cTNT和cTNI的某些突變位點。

心

尖

H

C

M

的

診

斷肥厚病變集中在室間隔和左室近心尖部，心電圖I、AVL,V4-6導聯（深度、對稱、倒置T波）提供重要診斷依據，確定診斷依靠二維超聲心動圖、多普勒、磁共振等影像檢查。

梗

阻

性

H

C

M（五）梗阻性HCM應該包括在HCM大類中，其特點為左室與主動脈流出道壓差超過30mmHg，文獻及教科書仍獨立稱之為梗阻性肥厚型心肌病。該類患者呼吸困難、胸痛明顯，是發生暈厥和猝死的HCM高危人群。

F

H

C

M

的

診

斷

FHCM占HCM病例65%以上，有報道認為達到85%。診斷FHCM依據如下：（1）依據臨床表現、超聲診斷的HCM患者，除本人（先證者）以外，三代直系親屬中有兩個或以上被確定為HCM或HCM致猝死患者。（2）HCM患者家族中，兩個或以上的成員發現同一基因，同一位點突變，室間隔或左室壁超過13mm，青少年成員11-14mm。（3）HCM患者及三代親屬中有與先證者相同基因突變位點，伴或不伴心電圖、超聲心動圖異常者。符合三條中任何一條均診斷為FHCM，該家族為FHCM家系。F

H

C

M

的

隨

訪對FHCM家系中12歲以下兒童，詳細詢問、記錄其親屬中未成年HCM猝死和其他惡性并發癥，12導聯心電圖和超聲心動圖檢查，每1年或1年半評估1次。有未成年死亡、嚴重并發癥等惡性家族史的親屬，職業和競賽型體育運動員，HCM心臟癥狀出現以及懷疑左室肥厚者，應隨時診治。18-21歲之間，1.0-1.5年檢查登記和評估1次。25歲以上，無特殊發現，可每隔5年檢查1次。如果12歲之前發現攜帶與家系中相同基因突變，隨訪至成年，近年報道有個別基因位點變異,50歲以后發病。FHCM的家庭成員和親屬有基因突變者不影響婚姻和生育，HCM婦女，除有惡性型表現外，妊娠和分娩不受HCM影響和限制。四

治

療診斷HCM后，按危險因素治療分為三類：室間隔或左室肥厚不伴明顯自覺癥狀，運動負荷不受限制的患者的治療；胸悶、心悸、運動受限、壓力階差30mmHg以內，無暈厥、無嚴重室性心律失常患者的治療；流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣反流、惡性心律失常等藥物難治，高危的HCM患者的治療。無

癥

狀

H

C

M

患

者

治

療對無癥狀的HCM患者是否用藥存在分歧，部分學者主張無癥狀不用藥。HCM病程呈現典型的心室重構進程，為了延緩和逆轉重構，建議服用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，小到中等劑量。普萘洛爾、美托洛爾等25-50mg/d。地爾硫卓30-90mg/d，維拉帕米240-480mg/d，緩釋片更好。癥

狀

明

顯

H

C

M

患

者

的

治

療對已出現呼吸困難，運動受限患者，建議用丙吡胺100-150mg，每天4次，治療流出道梗阻效果優于β受體阻滯劑。HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。對有癥狀又有室上性心動過速的HCM患者建議用胺碘酮，通常不與丙吡胺合用。不推薦ACEI，出現明顯心功能不全，心臟擴張的終末階段疾病時可適當應用。不用硝酸甘油、利尿劑等降低前后負荷藥。藥

物

難

治

性

H

C

M

和

H

C

M

特

殊

問

題

的

治

療HCM患者出現嚴重呼吸困難、心絞痛、暈厥前期和暈厥表示存在或出現明顯梗阻，通常由于前負荷下降，β受體阻滯劑，維拉帕米減量或停藥等引起。藥物治療后不能改善，并出現主要危險因素中一條，如心臟驟停、持續性室性心動過速