牙源性腫瘤及相關病變分類的修訂

不同疾病的分類和命名系統往往是人類認知的集中體現。隨著研究的深入和理解，疾病的分類和名稱發生了變化。以頜骨牙源性病變為例,從1971年至今,世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)已就其分類進行了3次編撰和修訂。本文選取幾種常見的牙源性病損,回顧其組織學分類及命名的變遷,以期從另一個角度深化對這些病變的認識。1病理組織學檢測對成釉細胞瘤的報道可以追溯至180多年前。早期曾稱之為釉質瘤(adamantinoma)或釉質上皮瘤(epitheliomaadamantin),但是這些名稱并不確切,因為腫瘤細胞雖然可具有成釉細胞樣的形態,卻并不能真正產生釉質或釉質基質。從20世紀30年代開始使用成釉細胞瘤這一名稱并沿用至今。成釉細胞瘤可表現出多樣的組織學形態,被分別命名為濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、基底細胞型、顆粒細胞型、角化型等。然而,經過大量的研究,目前多數學者認為,成釉細胞瘤的組織學亞型與其臨床行為之間無明確關系。另一方面,人們逐漸認識到成釉細胞瘤確實存在一些獨特的臨床病理亞型,具有各自不同的臨床表現、影像學表現、組織學特點、生物學行為及預后等,應采用不同的處治方法。因此,對病理醫生和外科醫生來說,單純成釉細胞瘤的診斷是不夠的,必須明確其臨床病理亞型。2005年,WHO對牙源性腫瘤的新分類中將成釉細胞瘤的4種亞型分別作為單一腫瘤進行了闡述,包括實性或多囊型(solidormulticysticameloblastoma)、外周或骨外型(peripheralorextraosseousameloblastoma)、促結締組織增生型(desmoplasticameloblastoma)和單囊型(unicysticameloblastoma)。1.2牙源性腫瘤的組織學特性首個完整的病例由Stanley等于1955年報道。早期的名稱包括軟組織成釉細胞瘤(softtissueameloblastoma)、黏膜源性成釉細胞瘤(ameloblastomaofmucosalorigin)及牙齦成釉細胞瘤(ameloblastomaofthegingiva)等。雖然至1992年已有近50例外周型成釉細胞瘤的報道,但是在WHO關于牙源性腫瘤的第2版分類(1992年)中,并未給出其組織學定義,僅在成釉細胞瘤的其他類型(othervariations)部分內容中簡單提到,有些成釉細胞瘤(外周型成釉細胞瘤)直接由表面上皮或殘留于骨外的牙板發生而來;外周型成釉細胞瘤比其他成釉細胞瘤復發率低。WHO第3版分類(2005年)將外周型成釉細胞瘤作為一種獨立的疾病進行了闡述。其組織學表現與實性型成釉細胞瘤相似,但是發生于承牙區的牙齦或無牙頜的牙槽黏膜,除了腫瘤壓迫造成的牙槽嵴淺表性侵蝕或凹陷(碟形吸收或杯狀吸收)外,不侵犯下方骨組織。患者的發病年齡(平均大于50歲)遠遠高于實性型成釉細胞瘤。腫瘤無侵襲性,治療方法為保守性切除,復發率很低,但是仍然建議進行長期隨訪,因為有惡變為外周型成釉細胞癌的可能性。關于外周型成釉細胞瘤還存在一些爭議,如發生于牙齦的基底細胞癌(basalcellcarcinomaofthegingiva)和所謂的牙源性牙齦上皮錯構瘤(odontogenicgingivalepithelialhamartoma)與外周型成釉細胞瘤是否為同一病變、是否存在發生于承牙區之外(如頰黏膜、口底)的外周型成釉細胞瘤,均有學者持不同觀點。1.3增生成釉細胞瘤由Eversol等于1984年首次報道,WHO第2版牙源性腫瘤分類(1992年)在成釉細胞瘤的其他類型中描述了這一亞型的組織學表現,其顯著特點是由分散的上皮巢和廣泛增生的結締組織構成,因此又被稱為伴顯著間質增生的成釉細胞瘤(ameloblastomawithpronounceddesmoplasia)。與實性型成釉細胞瘤不同的是,此亞型在上、下頜骨發生的比例無差別,頜骨前牙至第一前磨牙區最常受累。其X線表現也不是經典的多房或單房透射影,常表現為斑片狀透射/阻射混雜影,呈毛玻璃狀,邊界不清,類似纖維-骨性病變。因此,促結締組織增生型成釉細胞瘤無論在組織學、影像學和發病部位等方面均表現獨特,不能簡單地將其作為一種組織學亞型。但是,目前仍不能確定其生物學行為,在WHO第2版分類中曾認為其復發率較低,但不少報道提示其復發率高于其他類型的成釉細胞瘤。目前認為應該采用與實性型成釉細胞瘤相同的治療方案。1.4平均發病年齡及手術復發率單囊型成釉細胞瘤由Robinson等于1977年首先報道。由于對其形態特點和發病機制的認識不統一,早期出現過多種不同的命名,如囊內成釉細胞瘤(intracysticameloblastoma)、囊腫源性成釉細胞瘤(cystogenicameloblastoma)、壁性成釉細胞瘤(muralameloblastoma)等,WHO分類中采納了單囊型(unicystic)這一命名。單囊描述的是病變的大體及鏡下表現,主要病變類似于囊腫,界限清楚,有一個較大的囊腔,其上皮襯里局部表現牙源性上皮或成釉細胞瘤樣的特點。單囊型成釉細胞瘤的平均發病年齡(25.3歲)顯著低于實性型成釉細胞瘤,而且更好發于下頜骨(90%以上),尤其是下頜后部。將單囊型成釉細胞瘤作為一種特殊類型進行描述,其主要意義在于該型腫瘤的生長較局限,臨床上可采用較保守的手術方法,如摘除或刮治等,可避免對患者的面型和功能造成較大的破壞,術后復發率較低。WHO關于牙源性腫瘤的第2版分類還描述了單囊型成釉細胞瘤的3種組織學亞型,Ⅰ型為單純囊性型,囊壁的上皮襯里具有柵欄狀排列的柱狀基底細胞和排列松散的基底上層細胞等特征性形態;Ⅱ型的上皮襯里與Ⅰ型相似,但伴有囊腔內瘤結節增殖,其囊壁的內側有一個或多個息肉狀或乳頭狀的外生性包塊,突向囊腔內,有時甚至會充滿整個囊腔,鏡下多表現叢狀型成釉細胞瘤的特點,即所謂單囊叢狀型成釉細胞瘤(plexiformunicysticameloblastoma);Ⅲ型的纖維囊壁內有腫瘤浸潤島,也稱為壁性成釉細胞瘤(muralameloblastoma)。目前,認為Ⅰ型、Ⅱ型中腫瘤上皮均未浸潤至纖維囊壁中,不侵襲骨組織,其生物學行為相似,摘除或刮治術后很少復發。因此,在2005年WHO新分類中將二者合并為囊性型(luminalvariant);而Ⅲ型腫瘤(即壁型)的侵襲性較強,其生物學行為可能與實性型成釉細胞瘤相似,其處治方法也應與后者相同。但是,很多單囊型成釉細胞瘤在術前診斷為頜骨囊腫并進行囊腫摘除術。因此,對所有囊壁組織都應進行仔細的大體檢查,尤其要注意囊壁內外側的增生物和囊壁增厚的區域,取材要廣泛,這樣才能通過病理檢查確定囊性病變是否為單囊型成釉細胞瘤,是否發生了囊壁內的浸潤及浸潤的深度。如果摘除術后病理診斷為囊壁內浸潤型單囊成釉細胞瘤,但多處取材證實浸潤較局限,建議進行密切的隨訪;如果浸潤較深,必須考慮擴大手術和長期隨訪。2牙源區皮質瘤的分類首個病例由Steensland于1905年報道,診斷為釉質上皮瘤,以后很多年都將其作為成釉細胞瘤的一個組織學亞型,稱為腺樣成釉細胞瘤(adenoameloblastoma)。1969年,Philipsen等對76例釉質上皮瘤患者進行了總結,認為這是與成釉細胞瘤明顯不同的獨立病變,并建議使用牙源性腺樣瘤(adenomatoidodontogenictumor)這一名稱。1971年WHO在牙源性腫瘤的分類中采納了此意見。1992年WHO牙源性腫瘤的分類中根據組織成份(牙源性上皮及外胚間葉組織)又將牙源性良性腫瘤細分為三大類,而牙源性腺樣瘤被歸類為同時含有兩種成份的混合性牙源性腫瘤。然而,在2005年WHO新分類中,牙源性腺樣瘤中所存在的發育不良的骨樣牙本質(osteodentin)被認為是化生造成的,因為腫瘤中不存在牙源性外胚間葉組織,不能產生牙源性上皮對外胚間葉的誘導現象,因此,牙源性腺樣瘤目前被歸類為牙源性上皮性腫瘤。3牙源性治療頜骨囊性病變的臨床病理基礎這一常見的牙源性病損有一個更為人們所熟知的、使用多年的名稱,即牙源性角化囊腫(odontogenickeratocyst),由Philipsen于1956年首先在病例報道中使用。有學者曾推測頜骨內的一些囊性病變來自于牙的始基,即成釉器的星網狀層發生變性崩解,未能形成牙礦化組織,而形成病理性的囊腔,因此稱為始基囊腫(primordialcyst)。但是按照這一發病機制,病變必然伴有先天性缺牙,在臨床觀察中沒有一種組織學類型的頜骨囊性病變與之完全吻合,這一名稱被逐漸廢棄。經過大量的臨床病理觀察,發現牙源性角化囊腫這種具有獨特的組織學表現的頜骨囊性病變在很多方面有別于一般的牙源性囊腫,比如其發病年齡小于含牙囊腫和根尖囊腫,特別好發于下頜骨磨牙區及升支區。更重要的是,牙源性角化囊腫較其他牙源性囊腫更具侵襲性,也更易復發,在有些病例中還與痣樣基底細胞癌綜合征(nevoidbasalcellcarcinomasyndrome)相關,因此病理確診非常重要。還需要指出的是,確診的關鍵是特征性的組織學形態(極性排列的柱狀基底細胞、表面皺褶狀的不全角化),過分強調角化這一特點可能會造成誤導,因為很多牙源性囊腫(如含牙囊腫、根尖囊腫等)都可能因化生而發生角化。如果囊壁的大部分區域為非角化上皮,只有局部出現正角化,或者是與不全角化的口腔黏膜類似的襯里上皮,都不是真正的牙源性角化囊腫。由于牙源性角化囊腫在很多臨床行為方面更符合腫瘤的一些特點,不斷有學者提出這是一種囊性的良性腫瘤。在2005年WHO頭頸部腫瘤新分類中,已將其歸屬為良性牙源性腫瘤,并更名為牙源性角化囊性瘤(keratocysticodontogenictumor)。目前,國際上對其病變性質是否為腫瘤以及這次更名是否合理尚存在較大爭議,正反兩方面都有各自的證據和論點,也激起人們更多的研究興趣。4牙源性治療的腫瘤在很多年前就已觀察到有些頜骨囊腫具有正角化的上皮襯里,一般將其作為牙源性角化囊腫的一個亞型,即正角化型(orthokeratinizingkeratocysts)。但是,這類病變缺乏典型牙源性角化囊腫上皮的其它組織學特點,而且從臨床行為上看,其侵襲性較弱,術后復發率較低,更類似于普通的牙源性囊腫。在2005年WHO關于牙源性腫瘤的新分類中已將具有正角化上皮襯里的頜骨囊腫與牙源性角化囊性瘤區分開,明確前者不具有腫瘤性質。由于新分類中不包含牙源性囊腫,目前對這一病變還沒有統一的命名及分類。有學者認為其并非一種獨立的病變,只是指發生了正角化的牙源性囊腫(含牙囊腫、根尖囊腫等),與病變所處的狀態有關。5牙源性腫瘤的類型牙源性鈣化囊性瘤(cysticcalcifyingodontogenictumor)即1992年分類中牙源性鈣化囊腫(calcifyingodnotogeniccyst)的囊性型,其組織學特征為成釉細胞瘤樣的上皮、影細胞及發育不良的牙本質。1962年由Gorlin等首先報道。隨著病例的不斷積累,發現大多數病例以囊性病變為主,但部分病例為實性病變或表現惡性特征。1992年WHO牙源性腫瘤分類中將其分為囊性型(非腫瘤性)、良性腫瘤型及惡性腫瘤型3種亞型。2005年新分類則進一步將3種亞型列為3種獨立的牙源性腫瘤并重新命名為牙源性鈣化囊性瘤、牙本質生成性影細胞瘤(dentinogenicghostcelltumor)和牙源性影細胞癌(ghostcellodotogeniccarcinoma)。其中,牙本質生成性影細胞瘤具有與成釉細胞瘤類似的局部破壞性和侵襲性,容易復發;牙源性影細胞癌的生物學行為則難以預測,有些病例生長相對緩慢,呈局部浸潤性生長,而有些病例生長速度較快,表現出高度侵襲性或遠處轉移的潛能。另外,關于牙源性鈣化囊性瘤作為一種良性腫瘤的性質仍有爭議。Li等根據牙源性鈣化囊性瘤的臨床病理特點和隨訪資料,認為其性質更符合牙源性發育性囊腫。Toida等則根據囊壁襯里上皮是否增生進行進一步的分型,認為非增生型應屬于牙源性囊腫,增生型則在性質上更符合腫瘤。實際上,幾乎每一種牙源性病損均存在這種命名及分類上的